建立临床医生技术等级评价体系的探索

胡鹏飞，尹丽荣，刘莉，徐勇，林汉城，王大平

（1.深圳市公立医院管理中心，广东省深圳市518053；2.深圳市第二人民医院，广东省深圳市518029）

建立临床医生技术等级评价体系的探索

胡鹏飞1，尹丽荣1，刘莉2，徐勇1，林汉城1，王大平1

（1.深圳市公立医院管理中心，广东省深圳市518053；2.深圳市第二人民医院，广东省深圳市518029）

目的 探索建立临床医师技术等级评价新机制。方法 通过分析当前医师职称评聘制度的弊端，借鉴国内外医师评价经验，提出基于RBRVS、DRGs建立临床医师技术等级评价的创新机制。结果 建立了基于RBRVS、DRGs的临床医师技术等级评价指标体系，提出了医生技术等级“四层九级”的分层分级基本原则及划分标准；用新体系的评价结果与现行职称体系进行了比较，340名临床医生等级评定结果与实际职称相符合的有157名，总符合率为46.2%。同时，新体系在评价临床医生技术水平、推动公立医院人事分配制度改革、提升临床医疗人才引进工作质量等诸多方面得到应用，并取得了初步成果。结论 深圳市建立的临床医生技术等级评价体系，探索了一种客观、公正地评价临床医生临床技术水平的新机制。

临床医生；技术等级；评价系统

为改革现有职称评聘体系弊端，建立起科学、客观的临床医生评价机制，深圳市公立医院管理中心（以下简称医管中心）自2013年5月成立起，开始探索建立临床医生技术等级评价体系。笔者将从建立背景、研制过程、基本框架、试评价结果、思考与展望等方面，报告医管中心建立临床医生技术等级评价体系探索中遇到的问题及进展情况。

1 建立背景

1.1 当前的职称评聘体系无法准确反映临床医生技术水平

当前，在临床医生职称评聘过程中，医生完成的科研项目及发表论文的数量、级别已成为最主要的考量因素。而临床服务的数量、质量、患者满意度等因素的重要性越来越小。久而久之，导致临床医生工作的重心逐渐向科研转移，临床技术水平的持续提升受到一定程度的制约。出现职称高但处理临床问题水平低下的“高职低能”现象，以及临床水平高、病人口碑好但职称难以晋升的现象。很多临床医生在谋划自己的职业生涯上，注重做“职称科研”“职称论文”，导致了学术上的不良风气［1］。改革现有职称评聘体系，破除唯职称论，建立科学、客观的临床医生技术水平评价体系，对于调动临床医生持续提高技术水平有着重要意义。

1.2 绩效评价和薪酬分配体系难以体现临床医生实际劳动价值

由于临床工作的质量和水平难以量化测评，导致对于临床医生的绩效测评成为医院管理难点。目前，各级医院基本上都在采用医疗收入减去医疗支出的模式来评定临床医生的绩效，并据此进行薪酬的分配。医生的收入无法反映其技术服务的难度、风险等核心要素，不利于鼓励医生提升技术能力［2-3］。亟需建立一整套科学测量临床医生绩效的评价体系，并以此向业绩优、贡献大、效率高、风险高和临床一线岗位倾斜，充分发挥绩效工资的激励导向作用，调动医务人员积极性。

2 研制过程与基本框架

2.1 确定临床医生技术等级评价体系设计依据

临床医生技术等级评价体系设计之初，医管中心广泛参考了美国医师行政学院 Greeley框架、美国ACGEM框架、英国皇家医生学院联合会良好医生实践能力评价框架、美国JCI医生能力评价框架等国际主流医生能力评价框架和医生工作量核定及风险衡量方法［4-8］。但由于这些评价方法普遍存在评价指标过多，评价周期过密，过于依赖同行评议，评价结果难以完全量化等问题。

经过综合对比，医管中心最终决定采用美国医疗保险基金管理中心（CMS）基于资源的相对价值系数（Resource-based relative value scale，RBRVS）和MS-DRGs相结合，作为建立临床医生技术等级评价体系的基础依据。

2.2 RBRVS和DRGs用于评价临床医生技术水平的适用性

RBRVS是美国哈佛大学研究制定，美国医疗保险基金管理中心用作支付医生薪水的工具，美国国家医保及绝大多数私人医疗保险公司在购买医生服务时都使用这一工具，按服务项目向医生付费。RBRVS赋予医生每一个操作程序，一个由医生工作量（wRVU）、医疗支出（peRVU）和治疗失当支出（mpRVU）三部分组成的相对价值单位（RVU）。其中，医生工作量RVU（wRVU）反映完成医疗服务的时间、临床技术、体力支出、脑力劳动、临床判断以及由于风险和并发症带来的病情压力，与医生所实施的手术、操作的难度直接相关［9］，等于是给医生每一项服务赋予了一个难度系数和临床价值。使用RBRVS的wRVU系数为临床医生实施的手术、操作、病例管理与评估（门诊、会诊、查房等）进行量化评分，并以此评定其临床技术水平等级，具有很高的科学性和很强的可操作性，其优点还包括可溯源性和不同专科的可比性。

DRGs是一种运用统计控制理论的原理将住院病人归类的方法，它根据出院病例的ICD诊断码和操作码，参照出院时主要诊断、手术处置、年龄、性别、合并症或并发症、出院转归和住院时间等病情和诊治内容，采用聚类方法将临床特征、住院天数和医疗资源消耗近似的出院病人归类到同一诊断相关组［10］。对临床医生诊治过的病例采用DRGs分析，产生的总权重数、病例组合指数（CMI）等指标，可以量化评估其所诊疗疾病的种类、严重程度、工作量等信息，从而客观反映出该临床医生的临床技术水平。

其中，对外科系列临床医生主要采用RBRVS的wRVU系数的累积值，作为衡量临床技术水平的主要依据；对内科系列临床医生的非住院病例管理与评估（门诊、会诊）部分，主要采用RBRVS的wRVU系数的累积值衡量；对其住院病例管理与评估部分，主要采用wRVU系数结合DRGs权重数衡量（具体方法学请参见本期的相关论文）。

2.3 RBRVS系数翻译与本土化

医管中心联合深圳市医学会，组织各学科专业力量，历时近一年，翻译了2013版RBRVS的wRVU系数共7 000多个［11］，并进行了本土化。对于RBRVS系数中与国内的手术和操作相同的，根据国内实际情况微调后直接使用。对于国内特有或者与国内操作方式方法差异较大的手术和操作，选取RBRVS系数中难度接近的项目作为参照，综合对比工作时间、临床技术、体力消耗和精神压力四个维度，通过科室内部医生或市医学会专科学会委员集体打分，讨论修订对其难度系数进行赋值，产生新的系数500多个。通过上述方法，最终确定了当前医院正在使用的每一种手术和操作的难度系数。本土化完成后，深圳市医学会各专业委员会对本专业的手术和操作按照难度从低到高划分为1～9级，为后续对医生临床能力的评级奠定基础。

2.4 制定临床医生技术水平评价指导框架

在上述工作的基础上，医管中心制定了临床医生技术水平评价指导框架，明确了临床医生临床技术水平评分计算办法和计分公式。根据与市医学会相关专业委员会的充分沟通，临床医生技术等级评价框架包括临床技术水平、加分项目和扣分项目三大部分。临床技术水平部分，主要考察医生完成手术/操作和管理病例的数量、难度和质量，是技术等级评价的核心部分。加分项目部分，主要考察医生的科研能力、教学能力、学习能力、专业影响力等与整体技术水平密切相关的因素。扣分项目部分，主要考察医生在医患沟通中是否被有效投诉、医疗行为是否有失范之处、是否产生过医疗赔付以及继续教育是否达标等因素。为凸显评价体系以临床能力评估为核心的导向，管理中心规定，加分项目的总得分最高不能超过临床技术水平评分总分的30%。这样，既革除了传统职称评定制度只关注科研论文的弊端，做到了以临床为中心，又充分肯定了科教、继续教育在临床医生成长发展中的重要作用，做到了统筹兼顾。

临床医生技术等级评价框架确定后，各专科结合本专科实际，确定了各自临床医生1～4层分层标准和1～9级分级划分标准，使评价体系具有可操作性。同时，医管中心对各专科的分层标准和分级标准也提出了指导意见，使得不同专科的评价原则相对统一。

目前，医管中心已完成了心内科、神经外科、肾内科、内分泌科、肝胆胰外科、胸外科、骨科、妇产科、口腔科、耳鼻咽喉科、眼科、胃肠外科、泌尿外科、麻醉科、放射科、甲状腺乳腺外科等16个临床学（专）科的手术难度系数确定和临床医生技术等级评价指标体系的制定。

3 结果与分析

在临床医生技术等级评价体系制定完成后，医管中心从三家市属综合医院中选取了心胸外科、肝胆外科、神经外科、骨科、耳鼻喉科等10个外科系统临床专科，心内科、肾内科、内分泌科等9个内科系统临床专科，以及眼科和心血管两家专科医院进行了测试评价。参加测试评价科室的医生，根据评分体系的要求全面收集整理个人最近三个自然年度的临床操作、教学科研、继续教育等各类信息，根据评分标准和计分公式，计算出各部分得分及总分，并根据各专科临床医生分层分级划分具体标准，对参评医生进行了技术等级划分。

此次试评价科室的340名医生中，被评为基本层（1～3级）、骨干层（4～6级）、核心层（7～8级）的人数分别为138名、120名和82名。按照1～3级相当于住院医师，4级相当于主治医师，5～6级相当于副主任医师，7～8级相当于主任医师的对应原则，试点科室340名临床医生等级评定结果与实际职称相符合的有157名，总符合率为46.2%（见表1）。

表1 临床医生等级评定结果与实际职称相符情况（以职称计算）

总体而言，临床医生等级评定结果与实际职称相符程度较低。部分临床医生职称与临床技术水平存在不匹配现象。主要表现在获得中级、副高、正高职称的临床医生由于手术和操作的数量、难度达不到标准，无法被评定为对应级别。但也有40名低职称医生，因较强的临床技术水平获评高等级的情况。

出现这种情况的原因主要有以下几个方面：一是现行职称评定体系以科研项目、论文为重点，导致部分获得高职称的医生并不具备相应的临床技术水平，而专注于临床的医生又难以获得职称的晋升；二是部分医生发展的方向和侧重点更偏向科研或者已经以行政管理为主要工作职责，对临床关注和参与相对较少，导致等级评定较低；三是部分专科整体技术水平与国内先进单位还有差距，开展难度等级的手术和操作较少，导致临床医生难以达到医管中心制定的高等级手术和操作占比指导标准，影响了最终等级的评定；四是部分专科分层分级标准制定较高，本科室临床医生整体评级较低；五是部分专科由于专业特点，开展高难度手术的资质要求较高，能独立开展手术的医生少，科室部分医生在未取得资质的情况下难以获评较高的等级。

4 意义与展望

4.1 临床医生技术等级评价体系建立的意义

4.1.1 有利于建立科学的临床医生评价机制。临床医生技术等级评价体系确立了客观、公正评价临床医生临床技术水平的新机制，可以激发临床医生的积极性、创造性，实现人力资源的优化配置，促进医疗服务质量的提高和医院的可持续发展。此外，临床医生技术等级评价机制建立后，可用于对拟引进人才临床技术水平的测评，彻底改变以往难以量化考核其临床技能的局面，提升引进人才的质量；还可以通过对临床医生和临床科室的技术水平进行评价，为病人选择医生和临床专科提供依据。

4.1.2 有利于建立临床医生绩效考核和薪酬分配新体系。临床医生技术等级评价体系可以根据临床医生的实绩、医德、影响力、贡献度、完成医疗服务的难度和数量等综合因素，评价临床医生的绩效，作为临床医生入职、岗位聘用、绩效工资分配的基础要素，以此建立临床医生绩效考核和薪酬分配新体系。远期还可以用于考核医疗机构和医疗服务的绩效，从而为改革医保付费机制提供依据。

4.1.3 有利于推动公立医院人事分配制度改革。以临床医生技术等级评价制度为基础，医管中心指导市属公立医院全面推动医院岗位聘任、医生绩效考核等人事制度综合改革，建立更加科学合理的专业技术岗位聘任管理和医院薪酬分配制度。以深圳市眼科医院为例，该院全面推动医院绩效工资管理制度改革，建立了与工作数量、工作质量、科室综合管理、科研教学等指标挂钩，与医疗收入、处方、检查单等指标脱钩的绩效工资分配制度；并建立医师分级考核制度以及绩效考核和工资核算信息系统。市眼科医院的整体改革实践证明，临床医师评价制度的建立，有利于建立科学的人事分配制度，用标准和数据准确反映每个科室、医务人员的实际业绩，保障了医院内部分配的正确导向和公平性，激发了员工的工作热情和创新潜力。

4.1.4 提升临床医疗人才引进工作质量。2013年，深圳市政府印发《市属公立医院实用型临床医学人才引进计划》提出，在市属公立医院广泛引进 I类、II类实用型临床医学人才。所指实用型临床医学人才是经评选引进的具有丰富临床工作经验、能熟练解决复杂疑难技术问题、医疗技术和临床实践效果获同行专家认可的临床医学人才，共分为I类和II类。2014年度和2015年度，医管中心运用该指标体系，完成了两批实用型临床医学人才的引进考核工作，从报名的45名实用型临床人才中，成功遴选出26名医疗人才；临床医师专业技术等级评价体系的建立，改变了以往难以量化考核引进人才的临床技术水平的局面，提升了引进人才工作质量。

4.1.5 为多项改革奠定基础。临床医师评价机制的建立，为推动以下改革工作奠定了坚实的基础：一是全面开展临床医学人才技术水平评价。参考临床医师评价机制的理念，可以逐步探索建立体现不同系列医疗人才（护理、医技、药剂、影像等）技术水平的人才评价制度，将各系列人才的工作内容进行量化计算并赋以相应的系数，即可对其技术水平进行专业化定量评定。二是开展临床科室的学科发展水平评价。将临床科室一定时段内所做的手术和操作，使用临床医师评价的难度系数进行汇总计算，可以得出科室的总得分以及不同级别的得分和构成，通过与行业内标杆单位的比较，即可客观衡量临床科室的发展水平。三是开展医疗服务绩效评价，以此推动医保付费机制改革。从远期来看，此次临床医师评价所采用的难度系数测量工具，未来加入质量要素后，可以直接用于衡量医疗服务的最终绩效和产出，医保的付费也可以采用按照产出单位直接付费的模式。

4.2 完善临床医生技术等级评价体系的展望

为建立与完善新型符合时代发展要求的临床医生技术评价体系，医管中心将在不断总结临床医生技术等级评价经验的基础上，选择部分市属医院推进评价工作，并逐步启动护理、医技、药剂、影像等专业技术人才的等级评价制度研究工作。以此作为医疗人才评价的基础，将其与医务人员的聘任管理、绩效考核等改革结合起来，全面推动医院岗位聘任、医生绩效考核等人事制度综合改革，建立更加科学合理的专业技术岗位聘任管理和医院薪酬分配制度。

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（编辑 于慧清）

Exploration of Establishing Clinical Doctor's Technique Grade Evaluation System

HU Peng-fei，YIN Li-rong，LIU Li，XU Yong，LIN Han-cheng，WANG Da-ping（1.Public Hospital Administration of Shenzhen Municipality，Shenzhen，Guangdong 518053，China；2.The Second People's Hospital of Shenzhen，Shenzhen，Guangdong 518029，China）

Objective：To construct new system for clinical doctor's technique grade evaluation.Method：The authors analyzed current disadvantages in doctor's title evaluation and employment system and provided RBRVS and DRGs innovative system by referring to doctor evaluation experience both home and abroad.Result：RBRVS and DRGs grade evaluation system is established and“4 levels and 9 grades”principle and standards are provided.The evaluation effect of the new system is compared with current title evaluation system：157 of 340 clinical doctors'grade evaluation effects meet their title evaluation and the total matching rage is 46.2%.Simultaneously，the new system is applied in evaluating clinical doctors'techniques，promoting human resources allocation reform in public hospitals，and improving medical talent introduction.Primary results have been achieved.Conclusion：The establishment of the evaluation system explores a new mechanism for objective and impartial evaluation of clinical doctor's clinical techniques.

clinical doctor；technique grade；evaluation system

R197

A

1672-4232（2016）05-0007-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.05.002

胡鹏飞（1982-），男，硕士，统计师；研究方向：医院管理。

徐勇（1969-），男，医学博士，硕士研究生导师，运行管理部部长，Email：2512538825@qq.com。

2016-08-16