围手术期高血糖对人工关节置换术后感染影响的研究

张 伟,刘继军,武永刚*,阿尔宾,段力军,马 远

(内蒙古巴彦淖尔市医院 1.脊柱外科;2.关节外科,内蒙古 巴彦淖尔015000)



围手术期高血糖对人工关节置换术后感染影响的研究

张 伟1,刘继军2,武永刚1*,阿尔宾1,段力军2,马 远2

(内蒙古巴彦淖尔市医院 1.脊柱外科;2.关节外科,内蒙古 巴彦淖尔015000)

随着我国经济的发展以及老龄化加剧，行人工关节置换手术病人也呈逐年增加趋势，同时，糖尿病在我国发病率上升也导致了行人工关节置换术的糖尿病患者越来越多。糖尿病不仅是人工关节置换术后感染的高危因素，而且也是术后其他合并症发生的主要因素[1]。非糖尿病患者的高血糖水平也被研究证实与术后感染相关[2]。本研究分析术后血糖变化对人工关节置换术后感染的影响，以便今后对关节置换术后血糖控制方案提供临床依据，降低感染发生因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年10月-2015年1月我院关节外科实行全关节置换的患者236例，平均年龄67.0岁，男性46例，女性190例，平均体重指数(BMI) 24.6 kg/m2，术前测定患者空腹血糖值96.6 ml/dl,术前糖化血红蛋白(HbA1C)平均为5.8%，人工关节置换中，全髋关节置换(THA)158例，全膝关节置换(TKA)78例。236例患者中，有糖尿病病史者33例。纳入标准：因骨性关节炎、类风湿关节炎、股骨头缺血性坏死、股骨颈骨折或先天性髋关节脱位等髋膝关节终末期疾病行初次关节置换术的患者。排除标准：因各种原因导致的关节翻修、数据缺失、病态肥胖(BMI>40 kg/m2)的患者。所有患者术后0日到2日每餐前进行血糖测定，随访血糖值直到术后3周，若血糖值高于200 ml/dl,则给予短效胰岛素注射干预控制血糖在正常水平。

1.2 手术方法

1.2.1 手术方式 所有患者均由同一组手术医师完成，术前常规评估合并疾病，皮肤软组织情况，营养状况，常规排查感染灶。全髋关节置换术中采用标准的后外侧入路，生物型假体；全膝关节置换采用膝正中切口，髌旁内侧入路，骨水泥固定假体。术后常规留置引流，术后第一天晨起拔除导尿管。

1.2.2 感染预防 术中严格无菌操作，减少手术时间，术中以及术后24h使用抗生素(头孢呋辛，如患者头孢过敏，则选用克林霉素)预防感染。

1.3 评价标准

根据中国糖尿病防治指南同时参照美国糖尿病学会糖尿病诊治指南，空腹血糖超过126 mg/dl(7 mmol/L)，或糖化血红蛋白(HbA1C)超过6.5%即可诊断为糖尿病[3,4]。感染是根据美国疾控中心制定的手术感染指南[5]进行诊断。以糖尿病(DM)病史有无，术前空腹血糖110 ml/dl(6.1 mmol/L)和HbA1C 6.5%为基准分别分2组进行对比，对所有患者的血糖水平进行检测。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件,2组比较采用Mann-Whitney U检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

236例患者中，5人发生感染，其中表层感染2例，深部感染3例。感染群与非感染群在手术年龄，BMI，THA/TKA未见明显差异。而存在糖尿病病史患者占本群患者比(感染群3/5;非感染群30/231，P=0.003)，术前空腹血糖和术前HbA1C，感染群与非感染群之间存在显著差异P<0.05 (Mann-Whitney U test)(见表1)。表层感染患者经过换药处理以及适当延长抗生素使用时间均痊愈出院。深部感染患者经过选用针对性的抗生素，关节对流冲洗后痊愈出院。

表1 感染群与非感染群的一般资料对比

感染和非感染患者血糖水平的比较，未发现显著差异，但是可见感染群血糖值升高明显，术后第一天日间午餐前血糖值198±34 ml/dl(图1)。

图1 感染、非感染群的血糖水平

以DM病史有无、术前空腹血糖110 ml/dl、糖化血红蛋白(HbA1C)6.5%为标准区分成2组进行对比。术后第一日午餐前血糖平均超过200 ml/dl，2组患者在所有测定值均存在显著差异(P<0.05,Mann-Whitney U test，见图2-4)。

图2 DM有无为标准分组患者的血糖水平

图3 以空腹血糖110 mg/dl为标准分组患者的血糖水平

3 讨论

糖尿病是老年患者常见的代谢性疾病，既往研究发现糖尿病是关节置换术后感染风险增加的独立危险因素[6]。糖尿病引发的微血管病变，可导致组织血供减少，进而引起全身或局部的免疫功能低下[12]，主要由于阻止中性粒细胞的聚集导致吞噬功能下降，中性粒细胞活性受到抑制，儿茶酚胺及生长激素等应急激素增加，创伤部氧基搬运功能受阻等因素。同时人工关节置换手术诱发胰岛素抵抗和应激性高血糖状态，可增加术后感染发生率和心脑血管并发症风险。

图4 以HbA1C6.5%为标准分组患者的血糖水平

关节置换术后围手术期内血糖变化对感染的影响在国内还少有报道。Marchant等[8]报道血糖未得到良好控制与控制良好MD患者行关节置换术后，发生脑卒中、泌尿系感染、肠梗阻、术后出血、感染、甚至死亡的风险均大大增加。同时，增加了住院时间和花费。Jamsen等[9]回顾分析1565名行TKA的患者发现高血糖状态与术后一年内的感染直接相关；血糖水平<110 mg/dl感染发生率为0.44%，血糖水平介于110-125 mg/dl感染发生率0.93%，若血糖水平>125 mg/dl术后感染率增加到2.42%。Mraovic等[10]报道围手术期高血糖状态对大关节置换术后感染影响，不管患者既往有无DM病史，若术后早餐前血糖超过200 ml/dl，则术后感染风险较其他未出现高糖状态患者增加2倍以上。

本研究的感染群，第一日午餐前血糖平均值为198±34 ml/dl，同文献报道风险一致。本研究对初次人工关节置换术围手术期高血糖状态对术后30天切口感染的影响进行分析发现，术后血糖>200 mg/dl对术后感染是高危因素。同时，笔者对该研究中术后空腹血糖大于200 ml/dl的原因分析如下：①5例感染组患者中有3例既往存在DM病史；②术前空腹血糖达到110 ml/dl以上；③HbA1C在6.5%以上。对于这样的患者为了降低关节置换术后感染的风险，需要对血糖进行干预控制术后感染风险。

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[2]Jämsen E,Nevalainen P,Eskelinen A,et al.Obesity,diabetes,and preoperative hyperglycemia as predictors of periprosthetic joint infection[J].The Journal of Bone & Joint Surgery,2012,94(14):101.

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[10]Mraovic B,Suh D,Jacovides C,et al.Perioperative hyperglycemia and postoperative infection after lower limb arthroplasty[J].Journal of diabetes science and technology,2011,5(2):412.

1007-4287(2016)10-1754-03

2015-05-26)

*通讯作者