乳腺囊内乳头状癌的超声表现与临床病理对照分析

佟凌霞，郑鹏远,齐 娜

(吉林省肿瘤医院 超声科，吉林 长春130012)



乳腺囊内乳头状癌的超声表现与临床病理对照分析

佟凌霞，郑鹏远,齐 娜

(吉林省肿瘤医院 超声科，吉林 长春130012)

乳腺囊内乳头状癌(IPC) 是一种非常少见的乳腺癌，比例不超过3%[1]。IPC 在女性各个年龄段均可发病，多发生于老年女性，中位年龄为69.5岁[2]。本文回顾性分析15例经手术病理证实的乳腺囊内乳头状癌患者的超声声像图表现和临床病理表现，总结其超声声像图特征和临床病理特点，探讨乳腺囊内乳头状癌二维和彩色多普勒超声的具体征象特点，为外科医生的术前准确评估提供较为可靠的诊断依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月-2015年12月在我院乳腺外科手术后，经术后慢病理证实为乳腺囊内乳头状癌的15例患者。回顾性分析患者的临床资料、术前超声图像资料及具体的病理检查结果。

1.2 超声检查 设备采用PHILIPS-IU22型与TOSHIBA-APLIO型彩色多普勒超声显像仪，探头频率为7-12 MHz。患者检查时，取仰卧位和侧卧位，先检查右侧乳房与右腋窝，再扫查左乳房与左腋窝。扫查乳房时，以乳头为中心，依次从0点方位至12点方位顺时针方向做轮辐扫查。发现肿块时，要先确定肿块的位置，记录肿块的大小，观察肿物的形态学特征，包括边缘与边界情况，再观察肿物内部回声性质，包括内部有无钙化和无回声区，然后肿物周边情况，包括后方回声有无变化及肿物与周围组织关系等等。最后采用彩色多普勒模式，观察肿块周边及内部的血流情况，包括有无血流、血流多少及血流的具体分布形式。根据彩色血流信号的丰富程度分为以下四个等级Adler法，0级：肿块内未见血流信号；1级：为少量血流，可见1-2个点状血管，管径<1 mm；2级：为中等血流，可见一条主要血管，其长度超过病灶的半径或几条小血管；3级：丰富血流，可见四条以上血管或血管相互连通交织成网状[3]。扫查腋窝时，要多角度多方位扫查，观察腋窝有无异常肿大淋巴结，二维超声重点观察淋巴结内部皮髓交界是否清晰，通过彩色多普勒模式观察淋巴结内部血流，主要观察淋巴结门血流是否偏心分布。

2 结果

2.1 临床特征 所有患者均为女性，年龄最小45岁，最大76岁，平均年龄约为59.1岁。15例患者中9例表现为无意中触及乳腺肿物，3例表现为血性溢液，3例为常规超声体检检查发现。

2.2 超声声像图特点(图1a、图2a、图3a)

①位置与大小：15例患者中9例为单侧乳腺单发病灶，其中5例位于右侧乳腺内，4例位于左侧乳腺内,2例为单侧乳腺多发病灶，3例为双侧乳腺内多发病灶，在多发病灶的病例中只有1处病灶为囊内乳头状癌。肿块位置在距乳头3.0 cm内有10例，5例距离乳头超过3.0 cm。肿块的体积常常较大，肿块最大者，其最大径为3.5 cm，肿块最小者，其最大径为1.9 cm。②形态学与内部回声及周边情况：肿块形态呈不规则形为5例，呈椭圆或类椭圆形为10例；所有的肿块生长方位均呈水平位，也就是纵横比均小于1；肿物界限清楚为15例；15例患者均表现为囊实混合性肿块，其中11例表现为实质为主型，4例表现为囊性成分为主型；肿块内实性部分形态规则者2例，形态不规则者13例；后方回声增强者12例，后方回声无改变者3例。15例肿块内实性部分均未见钙化。③内部血流情况：CDFI显示肿块内血流信号者13例，血流呈稀疏点状、线状分布的1级、2级血流，肿块内无血流者2例。④腋窝淋巴结情况：15例患者腋下均未见明显的异常肿大淋巴结，二维超声显示淋巴结内部的正常皮髓结构交界清晰，CDFI显示无偏心性淋巴结门血流分布。

2.3 病理特点 15例肿瘤大体病理表现为切面囊实性，囊内可见褐色或咖样液体，囊壁完整，囊壁可见一个或多个乳头状实性结构或囊壁不规则状的实性结构，实性部分的颜色灰白或灰红，质脆。15例肿瘤镜下病理均可见明显的纤维性厚包膜，包膜内部分肿瘤呈乳头状生长，纤维血管轴心表面被覆肿瘤细胞，肿瘤细胞单层或多层；部分肿瘤细胞排列呈实性或筛状，可见少许纤维血管轴心，细胞核多数为低至中等级别，核分裂象少见(HE×40，图1b、图2b、图3b)。免疫组化结果显示囊壁内肿瘤细胞均未见CK5/6、CK14及p63的阳性表达.染色显示肿瘤内无肌上皮细胞(p63标记 图1c、图2c、图3c)。15例患者术中前哨淋巴结检查均为阴性。

图1 以实性成分为主的囊内乳头状癌的二维灰阶超声及病理图像

图2 以囊性成分为主的囊内乳头状癌的二维灰阶超声及病理图像

图3 囊性及实性成分比例相当的囊内乳头状癌的二维灰阶超声及病理图像

3 讨论

乳腺囊内乳头状癌是一种少见的乳腺癌，传统上认为乳腺囊内乳头状癌是导管内乳头状癌的一个亚型[3]。其组织学特征是呈乳头状瘤样结构的恶性上皮性增生，肿瘤细胞具有低级别非浸润性导管癌的特征。了解并掌握乳腺囊内乳头状癌的超声与病理特点，对于早期诊断及准确地术前评估具有重要的临床意义。

3.1 乳腺囊内乳头状癌的临床与病理特点

乳腺囊内乳头状癌多见年长女性，特别是绝经期后女性尤为多发，中位年龄为 69.5 岁。本组15例患者最大年龄者72岁，最小年龄者49岁，平均年龄66.1岁。临床多表现为乳晕下包块和(或)伴有乳头溢液。乳腺囊内乳头状癌可发生于乳腺导管系统内任何部位，主要发生于乳晕后大导管内[4]。本组15例患者中，10例肿块位于距乳头3.0 cm内，5例距乳头超过3.0 cm，与以往的文献报道相一致。9例表现为无意中触及乳腺肿物，查体发现乳腺内肿块，质地较硬，表面光滑，边界清，活动度良好，酒窝征(-)，橘皮征(-)，双侧腋下及锁骨上均未触及明显肿大淋巴结，外科医生临床触诊后多考虑为良性可能。其中乳头血性溢液3例，主要表现为乳头少许血性分泌物，乳晕区局部挤压后，可见分泌物增多。乳腺囊内乳头状癌的大体病理表现为切面囊实性，囊内可见褐色或咖样液体，囊壁完整，囊内可见乳头状、不规则状、一个或多个实性结构，实性部分的颜色灰白或灰红，质脆、易出血。囊壁与肿瘤周围组织界限清晰。镜下可见明显的纤维性厚包膜，包膜内部分肿瘤呈乳头状生长，纤维血管轴心表面被覆肿瘤细胞，肿瘤细胞单层或多层；部分肿瘤细胞排列呈实性或筛状，可见少许纤维血管轴心，细胞核多数为低至中等级别，核分裂象少见。免疫组化结果显示囊壁内肿瘤细胞均未见CK5/6、CK14及p63的阳性表达，染色显示肿瘤内无肌上皮细胞。

3.2 乳腺囊内乳头状癌的超声表现

本组15例乳腺囊内乳头状癌患者的超声主要表现为病灶体积较大，肿瘤最大径一般介于2.0-4.0 cm之间。形态多呈椭圆或类椭圆形，肿块生长方位均呈水平位，纵横比均小于1；肿块界限清楚，肿块内部回声为囊实混合性，后方回声多增强，肿块内实性部分形态不规则且均未见钙化。Yoo JL等[5]报道乳腺囊内乳头状癌的典型超声影像学表现为边界光滑的实性低回声结节，或分叶状的囊实性结节，扩张的乳管通常伴有腔内实性回声，钙化在IPC中很少见。本组的二维超声所见大多与Yoo JL等[5]报道的相一致。CDFI显示肿块内部血流信号多呈1级、2级血流信号，血流分布模式呈稀疏点状或线状。15例患者超声检查时，均未发现腋下异常肿大淋巴结，与术后病理显示相一致。腋下所见淋巴结均表现为皮髓交界清晰，无偏心性淋巴结门血流分布。而Grabowski 等[6]的大样本研究显示，IPC腋窝淋巴结受累比例小于8%。这与Grabowski等[6]报道的略有差异，可能与本组病例较少有关。

乳腺囊内乳头状癌的超声声像图虽然有一些特征性的表现，但还需与以下疾病进行鉴别。(1)导管内乳头状瘤：部分导管内乳头状瘤病例超声声像图也显示为囊实混合性回声，但囊壁多见一个实性结构，实性部分边界清楚,形态较规则，CDFI显示实性部分内稀疏点状血流信号或无明显血流信号。导管内乳头状瘤临床多表现为乳头溢液，溢液多呈褐色、淡黄色、红色。而囊内乳头状癌超声声像图虽然也表现为囊实性回声，但囊内的实性部分形态不规则，囊壁的实性成分也不单一，实性成分内回声不均匀，CDFI显示实性内部点、线状血流信号。囊内乳头状癌临床表现为多表现为触及肿物，伴有乳头溢液时，也多呈血性。(2)分泌物潴留性囊肿：分泌物潴留性囊肿超声声像图表现为囊性扩张的乳腺导管内团状实性回声，管壁完整光滑,管壁与团状实性回声间有一定间隙,CDFI显示团状实性回声内部无血流信号。分泌物潴留性囊肿临床多表现为触及肿块，无乳头溢液，与患者近期停止哺乳有一定关系。这些超声与临床特点与乳腺囊内乳头状癌很容易鉴别。(3)纤维腺瘤：少数的乳腺纤维腺瘤超声声像图也表现为囊实混合性回声，但都是以实性回声为主，实性部分位于外周，实性回声内部可见少许无回声区。这一点与囊内乳头状癌也比较容易鉴别。(4)浸润性导管癌：少数乳腺浸润性导管癌也呈囊实性回声，边界欠清晰，形态呈不规整的分叶状，内部以实性回声为主，实性形态不规则，部分实性结构内可见密集点状强回声分布，CDFI显示实性内部线状血流信号。乳腺浸润性导管癌临床表现为触及肿物，肿物质硬、且活动度差。乳腺浸润性导管癌的上述这些特点与乳腺囊内乳头状癌不难鉴别。

综上所述，乳腺囊内乳头状癌临床表现为好发于中老年妇女，恶性程度低，肿块活动度良好等特点。超声表现为囊实混合性回声，边界清楚，形态规则多呈椭圆形，后方回声增强，肿块内实性部分形态不规则且内部无钙化，CDFI显示实性部分内部血流较丰富，可见稀疏点状、线状分布的血流信号，腋下淋巴结无转移等特征。了解其临床与超声声像图特征，提高超声对本病的正确认识，为临床外科医生进行准确地术前评估提供可靠的诊断依据。

[1]Fayanju OM，Ritter J，Gillanders WE，et al.Therapeutic management of intracystic papillary carcinoma of the breast:the roles of radiation and endocrine therapy[J].Am J Surg，2007，194(4):497．

[2]Grabowski J,Salzstein SL,Sadler GR,et al.Intracystic papillary carcinoma:a review of 917 cases[J].Cancer，2008，113(5)：916．

[3]Tavassoli FA，Devilee P．World Health Organization clasaification of tumours．Pathology and genetics of tumours of the breast an d female genital organs[M]．Lyon：LARC Press，2003．

[4]鲍润贤．中华影像医学乳腺卷[M]．北京：人民卫生出版社，2003：125-127.

[5]Yoo JL，Woo OH，Kim YK，et al.Can MR imaging contribute in characterizing well-circumscribed breast carcinomas[J]．Radiographics，2010，30(6):1689．

[6]Grabowski J，Salzstein SL，Sadler GR，et al.Intracystic papillary carcinoma :a review of 917 cases[J].Cancer，2008，113(5):916．

1007-4287(2016)10-1713-03

2016-03-15)