三叉神经痛患者行显微外科微血管减压术治疗的临床效果及护理配合

张萌萌, 王　玲

(1. 首都医科大学宣武医院 功能神经外科, 北京, 100053; 2. 北京协和医院 重症医学科, 北京, 100730)



三叉神经痛患者行显微外科微血管减压术治疗的临床效果及护理配合

张萌萌1, 王玲2

(1. 首都医科大学宣武医院 功能神经外科, 北京, 100053; 2. 北京协和医院 重症医学科, 北京, 100730)

目的研究三叉神经痛(TN)患者实施显微外科微血管减压术(MVD)治疗的临床效果。方法选择102例原发性三叉神经痛患者，对其临床特征、术中情况以及术后治疗效果进行总结，同时分析手术的影响因素。结果实施神经减压治疗后，完全减压92例，不完全减压10例。随访后，治愈82例，显效16例，无效4例。结论原发性三叉神经痛患者应用显微外科血管减压术治疗的效果理想，患者预后效果良好。术中应密切配合护理措施，全程医护结合，确保充分减压，提升手术治疗效果。

三叉神经痛; 显微外科; 微血管减压术; 临床疗效; 护理配合

三叉神经痛是所有疼痛当中最严重的一种类型，患者常常非常痛苦，因长时间患病，虽然应用药物治疗能够部分缓解症状，然而从长远发展来分析，效果并不满意，对患者的生活质量产生严重的影响[1]。研究[2]指出，TN的主要致病原因是血管压迫的三叉神经根，只有2%～5%的患者无法发现责任血管。TN治疗MVD的临床效果显著，复发率相对较低，已经成为国内外神经外科治疗的首选方法。由于TN运用MVD治疗的术后并发症较多，因而对患者围术期实施护理措施至关重要。选择本院2014年5月—2015年5月间诊治的102例原发性三叉神经痛患者，对其临床特征、术中情况以及术后治疗效果进行总结，同时对手术效果可能产生影响的因素进行分析，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择本院2014年5月—2015年5月间诊治的102例原发性三叉神经痛患者，其中男30例，女72例；疼痛部位：32例为左侧疼痛，70例为右侧疼痛；年龄35～77岁，平均(55.6±0.6)岁；病程16个月～22年，平均(14.2±2.6)年。原发性三叉神经痛(PTN)的诊断标准：根据患者的临床表现, PTN具体可分为2种类型，分别为典型性和非典型性。根据国际头面痛学会分类委员会制定诊断标准(ICHD)。典型性三叉神经痛：表现为阵发性的三叉神经分布区域疼痛，可持续数分钟或者数秒；可累及三叉神经1支或者多支；疼痛性质为枪击样、放电样以及针刺样疼痛；诱发疼痛具有特定性的扳机点[3]；在间歇期可完全无疼痛症状。非典型性三叉神经痛：颜面部可见持续性疼痛；扳机点不明确；疼痛性质为钝痛或者隐痛；可伴有颜面部感觉减退。

1.2手术方法

所选患者均进行了气管插管全身麻醉，应用乙状窦后路入路操作，患者采取侧卧位，患侧在上，头颈部在床头顶端的上方。同时，应用手术头架实施固定手术，需要将头面部向监测旋转约10°，头略向前弯曲，胸骨与下颌骨距离为2横指，患者的肩部向下牵拉，让颈间角超过100°。这种方法有利于三叉神经根部充分暴露，同时降低气颅出现。在患者体表上将横窦和乙状窦位置标记出来，在患者乳头后发际内做一个斜形切口，切口长度约为5～8 cm。将筋膜、肌肉以及骨膜分离，同时分离软组织，但要注意必须完全分离乳突前的软组织，应用牵引器，用骨蜡封闭出血血管。手术中最危险的操作即为探查桥小脑角三叉神经根部，同时寻找责任血管，这要求操作医生具有足够的耐心和细心[4]。将脑桥背外侧及三叉神经周围解剖，分离三叉神经根后方的蛛网膜，同时明确滑车神经具体位置，实施保护作用，以免分离蛛网膜时对神经产生影响。认真查看脑干端至桥小脑角出口Meckel囊的整段三叉神经，与此同时寻找对三叉神经产生压迫的血管，确定责任血管的压迫程度及方向，术后多可见三叉神经根部在临近脑桥1cm以内处有血管压迫。

1.3疗效判定

根据Brisman[5-6]对PTN的疗效判定。治愈：患者手术完成后疼痛完全消失；显效：患者术后疼痛得到明显缓解，患者率超过90%，只是偶尔需要服用药物进行辅助治疗；有效：患者疼痛缓解或者服药量减少超过50%，无多支疼痛术后只有单支疼痛；无效：术后疼痛程度与术前未见明显改变。

2　结　果

2.1影像学检查结果

102例患者中，88例诊断为阳性，其中40例(39.2%)三叉神经根部存在血管压迫，30例(29.4%)血管接触，18例(17.7%)血管存在可疑接触，14例(13.7%)未见接触，阳性率为86.3%。

2.2压迫情况分析

对本文所选的102例患者进行分析，术中84例为单根责任血管，其中72例为动脉压迫，12例为静脉压迫，16例为多根责任血管，其中12例为动静脉联合压迫，4例为两支动脉联合压迫。此外，2例为蛛网膜增厚压迫，见表1。

表1　术中三叉神经根部责任血管分布[n(%)]

2.3术后疼痛缓解情况

随访观察表明，82例患者治愈(典型80例，非典型2例)，16例显效(典型8例，非典型8例)，偶尔有患者需要结合小剂量药物进行控制，达到显效，非典型4例为有效，但是仍然需要规律服用药物来协助控制，服药量明显比以前减少。

3　讨　论

PTN是临床界定为最难忍受的一种疼痛，发病机制为一种神经系统功能疾病而引起的三叉神经分布区域出现疼痛[7]。早在19世纪John Fothergill[8-9]就对PTN癌性恶性病质引起的颜面部疼痛做出了相关报道。PTN的发病机制及病因先进尚未明确，大部分学者指出本病是由多种影响和作用相互交叉而产生的，不断存在中枢病变学说，也有周围病变学说，而且还有免疫以及生化的参与。近几年，医学影像学及微创神经外科的不断进步加快了MVC学说的进步及发展，将引起神经损伤的因素排除后确定导致PTN的主要病因为MVC。动脉血管压迫是导致三叉神经血管受压的主要因素。静脉压迫或者混合型压迫多在手术操作中得以发现，静脉性压迫主要为邻近岩上窦的引流静脉或者脑桥三叉神经静脉[10]。

MVD的术后并发症主要包括脑脊液漏、切口感染、颅神经功能损伤等，对其出现的原因进行分析，主要有以下几个方面：术后一些患者会出现不同程度的头痛、恶心等反应，这可能与术中将比邻血管暴露的原因有关，导致大量脑脊液放出。再者术后颅内渗血以及麻醉药物产生的刺激作用，降低了脑脊液分泌量，导致颅压下降。假如患者存在呕吐频繁、头痛剧烈及意识改变，需要实施头颅CT检查，将颅内血肿排除。术后没有严密缝合硬脑膜，术后切口愈合不良或者颅内压升高等因素会导致脑脊液切口出现渗出液，而且容易引起切口感染性病变[11]。术后处理好硬脑膜及伤口缝合时积极预防脑脊液漏及切口感染的关键操作，术后要密切注意硬脑膜变化，假如有需要可选择人工硬脑膜。在进行双极时最好不对硬脑膜进行电凝止血操作，以免引起硬脑膜萎缩，无法实施对位缝合，引起缺损出现[12]。MVD操作过程中，需要将小脑桥脑角池与小脑幕接近的部分充分开放，如有必要需要处理影响显露的岩静脉，进而避免了过度听神经、牵拉面相对应的小脑组织。导致三叉神经内单侧疱疹病毒活动提升，进而出现三叉神经分布区疱疹，已经出现这种并发症，一经出现应对其进行抗病毒、营养神经等治疗。

对于MVD手术的治疗，术后尽量分离减压受压迫的责任血管，发挥完全减压的效果[13-14]。三叉神经感觉根进入到REZ处被压迫引起神经脱髓鞘疾病是导致PTN的主要致病因素，因为这个区域没有schwann细胞形成的髓鞘包裹，当出现机械性刺激时敏感性相对较高，易导致神经纤维及异位冲动之间出现跨突触传递。

对本文所选的102例患者进行分析，88例为典型的三叉神经痛，14例为非典型三叉神经痛。术中84例为单根责任血管，其中受动脉压迫的为72例，受动静脉联合压迫的为12例，2支动脉联合压迫的为4例。另外，蛛网膜增厚压迫的为2例。对所选的患者实施神经减压治疗，完全减压的患者数量为92例，不完全减压的患者数量为10例，对患者实施随访得出，治愈82例，显效16例，无效4例。

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Clinical effect of microvascular decompression in the treatment of patients with trigeminal neuralgia and its nursing

ZHANG Mengmeng1, WANG Ling2

(1.Department of Neurosurgery, Xuanwu Hospital, Beijing, 100053;2.ICU,PekingUnionMedicalCollegeHospital,Beijing, 100730)

ObjectiveTo investigate clinical effect of microvascular decompression(MVD) in the treatment of patients with trigeminal neuralgia(TN) and its nursing.MethodsClinical features, intraoperative conditions and postoperative treatment of 102 primary trigeminal neuralgia patients treated in our hospital were summarized, and the factors that might influence the surgical outcome were analyzed.ResultsAfter nerve decompression treatment, the number of patients with complete decompression was 92 cases, incomplete decompression was 10 cases.After follow up, 82 cases were cured, 16 cases were markedly effective, and 4 cases were ineffective.ConclusionEffect of microsurgical vascular decompression for patients with primary trigeminal neuralgia is obvious, and patients with trigeminal neuralgia should be given early diagnosis and treatment, and entire health care to ensure adequate decompression and to improve surgical outcomes.

trigeminal neuralgia; microsurgery; microvascular decompression; clinical efficacy; nursing cooperation

2016-06-13

R 473.6

A

1672-2353(2016)20-053-03DOI: 10.7619/jcmp.201620017