糖化血红蛋白在妊娠期糖尿病中的应用

2016-11-15姜米佳吴礼锋邓通洋陈孝祥邹跃玲

实验与检验医学 2016年5期

关键词：检验科糖化空腹

姜米佳，吴礼锋，邓通洋，陈孝祥，陈洪，邹跃玲

（温州市龙湾区第一人民医院检验科，浙江温州325024；2、瑞安市人民医院检验科，浙江瑞安325200；3、瑞安市人民医院妇幼分院检验科，浙江瑞安325200）

糖化血红蛋白在妊娠期糖尿病中的应用

姜米佳1，吴礼锋2，邓通洋3，陈孝祥3，陈洪3，邹跃玲3

（温州市龙湾区第一人民医院检验科，浙江温州325024；2、瑞安市人民医院检验科，浙江瑞安325200；3、瑞安市人民医院妇幼分院检验科，浙江瑞安325200）

目的探讨糖化血红蛋白（HbAlc）在妊娠期糖尿病（GDM）诊断中的应用。方法回顾性选取24～28周孕妇451例进行空腹血糖，75g葡萄糖糖耐量试验（OGTT）及糖化血红蛋白的测定，根据ADA诊断标准将其分为正常组248例，GDM组203例。采用独立样本的t检验统计学方法分析2组的空腹血糖，餐后1h血糖，餐后2h血糖及糖化血红蛋白数据的差异性。再绘制诊断ROC曲线，分析HbAlc在GDM筛查诊断中的作用。结果正常组与GDM组糖化血红蛋白水平有明显差异具有统计学意义（P＜0.05）；以HbAlc值绘制诊断ROC曲线，曲线下面积（area under curve，AUC）为0.63，95%置信区间0.584～0.675，取糖化血红蛋白诊断切点为4.6%。结论HbAlc≥4.6%不适合GDM早期诊断的标准，但HbAlc≥5.5%在GDM诊断的特异性上有一定的意义。

妊娠期糖尿病（GDM）；糖化血红蛋白（HbAlc）；空腹血糖

妊娠期糖尿病分为两种，一种为妊娠前已确诊患糖尿病，称“糖尿病合并妊娠”；另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退、妊娠期才出现或确诊的糖尿病，即“妊娠期糖尿病”（Gestational diabetes mellitus，GDM）。妊娠期糖尿病（GDM）是糖尿病的独立分型之一，也是孕妇常见的并发症。GDM不仅会影响孕妈的健康如引发子痫前期，出现或加重抑郁情绪；更会影响宝宝的健康如巨大儿，新生儿呼吸窘迫综合症，新生儿黄疸等，所以临床上很注重孕妇血糖水平。目前临床上常以ADA的诊断标准（OGTT试验）来诊断GDM，但糖化血红蛋白的诊断界值尚存在争议。本文主要通过诊断试验的评价方法，分析评价糖化血红蛋白筛查诊断GDM的临床价值，为临床提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象回顾性随机选取2015年3月-2015年5月在瑞安市人民医院妇幼分院同时进行空腹血糖（FPG），75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和HbA1c检测的24～28周正常妊娠的孕妇共计451例，年龄为17～45岁，平均28.12。所有孕妇排除内分泌疾病、孕前糖尿病，高血压以及其他妊娠期合并症。按照ADA 2011年1月发布的GDM诊断标准即空腹、1h、2h血糖值分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述界值，则诊断为GDM［1］，根据诊断标准将研究对象451例分为GDM组203例，对照组为正常妊娠248例。

1.2 方法

1.2.1 标本采集孕妇前三日正常饮食，活动，禁食8～12h后开始采集血液标本。空腹血糖：采集2ml静脉血置于促凝分离胶生化管，HbA1c：采集1.5ml静脉血置于EDTA-K2抗凝管；然后进行OGTT试验：将75g无水葡萄糖溶入200ml水中，从服第一口开始计时，5min内服完溶液。于口服溶液后的1h和2h分别采集2ml静脉血置于促凝分离胶生化管中用于检测餐后1h血糖和餐后2h血糖。

1.2.2 标本检测空腹血糖，餐后1h血糖，餐后2h血糖这三管标本在每次采集后30min后待其凝固，3000r/min，离心10min，取得血清用于检测血清葡萄糖水平。仪器：Beckman Coulter AU2700，检测方法：葡萄糖氧化酶法，试剂：上海复星长征（批号：d1503113），批内质控精密度CV＜2%。糖化血红蛋白，EDTA抗凝全血颠倒混匀检测，采用高效液相色谱法，检测仪器：MQ-2000pt糖化血红蛋白分析仪，试剂和质控均为华臣原装配套，批内质控精密度CV＜3%。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。采用MedCala 11.0制作ROC曲线。

2 结果

正常对照组及GDM组中空腹血糖，餐后1h血糖，餐后2h血糖及糖化血红蛋白的比较，t检验结果显示：四项检查结果GDM组均显著高于正常对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

表1 正常组与GDM组间各项指标的比较（x±s）

正常对照组及GDM组中空腹血糖，餐后1h血糖，餐后2h血糖及糖化血红蛋白做ROC曲线。餐后1h，餐后2h的诊断价值比较高，曲线下面积经统计显示分别为0.891和0.879，接近0.9，空腹血糖曲线面积为0.78，糖化血红蛋白的曲线面积为0.63，统计显示均有统计学意义（P＜0.05）。当HbA1c取值为4.6%时，筛查GDM的敏感性为68.27 %，特异性为53.09%；当HbA1c取值为5.5%时，筛查GDM的敏感性为12.02%，特异性为95.06%，根据约登指数计算将糖化血红蛋白4.6%确定为筛查GDM的Cut-off值，但当HbA1c为5.5%时特异性＞95%。见表2、图1。

表2 糖化血红蛋白的ROC

图1 ROC曲线

3 讨论

妊娠早中期，胎儿通过胎盘从母体获取葡萄糖量增加，孕期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对葡萄糖的重吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加；孕妇清除葡萄糖能力较非孕期强，故葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。糖化血红蛋白不受每天葡萄糖的波动的影响，反映过去6～8周的血糖水平，但HbA1c的检测存在影响因素，如红细胞的寿命，异常血红蛋白（妊娠中的胎儿血红蛋白）等会引起假性的升高或降低。

2010年ADA糖尿病诊疗指南将HbA1c列为首选诊断指标，HbA1c≥6.5%作为诊断糖尿病的诊断切点，将6.5%＞HbA1c≥6.0%范围内的个体定义为“高危的亚临床状态”［2］。根据ADA诊断指南，诊断糖尿病的OGTT试验血糖水平高于诊断妊娠糖尿病，故以HbA1c≥6.5%作为妊娠糖尿病的诊断标准不适合。根据本文统计GDM组的空腹血糖，OGTT，糖化血红蛋白的数据均高于正常对照组，且有统计学意义。ROC曲线空腹血糖，餐后1h血糖，餐后2h血糖AUC接近0.9有较高的诊断价值，本文统计的糖化血红蛋白的AUC只有0.63诊断价值较低。根据约登指数糖化血红蛋白的切点为4.6%，敏感性和特异性都不高，而且正常对照组的糖化血红蛋白的均值4.70±0.45，结果正常组不仅与GDM组有重叠，并且高于统计的诊断切点。得出HbA1c≥4.6%诊断指标不合适。Agarwal MM［3］的研究指出，以HbA1c均值小于5.5%排除GDM，则敏感性82.1%，有16.7%的GDM孕妇被排除诊断，GDM组与正常孕妇的HbA1c水平有部分的重叠，因此提出HbA1c不是GDM筛选诊断的适宜指标。鉴于糖化血红蛋白是反映前6～8周的血糖水平，有研究者研究过GDM孕妇孕期36～40周的糖化血红蛋白，其值增高明显，故HbA1c不能及时的反映当下血糖水平［4，5］。而如果推迟HbA1c检测的时间，则失去早期发现GDM的意义。专家们［6］有指出妊娠血容量增加会使HbA1c假性降低。HbA1c可能只适用于分娩前测定以回顾性分析孕期血糖控制状况与GDM不良结局之间的关系，而不适用于GDM的早期筛查与诊断。邢正皓［7］认为糖化血红蛋白可作为妊娠糖尿病治疗效果观察的重要指标，但不能单独作为GDM的诊断指标，但是升高的HbA1c水平可能有助于临床治疗的选择及疗效的监测作用。监测HbA1c对妊娠中晚期的，应有指导意义。本文的研究的切点明显的低于上述其他的研究，这可能存在民族和地域性饮食等区别导致差异，和Agarwal一样在GDM和正常组有部分重叠，因此HbA1c≥4.6%不能作为GDM的诊断指标。

在糖化血红蛋白的ROC曲线里显示HbA1c的值越高其特异性就越高，灵敏度变低，说明HbA1c的高值有诊断的特异性。姚碧容等［8］以HbA1c≥5.7%作为阳性判定标准，绘制GDM诊断的ROC曲线，曲线下面积只有0.545；有多位研究者［9］研究得出HbA1c在5.45%以上可以筛查诊断GDM；吕连峥［10］提出HbA1c不宜用于预测GDM阴性，但HbA1c≥5.8%可作为诊断GDM的参考。对于本文的统计此数据HbA1c≥5.5%有＞95%的特异性，虽灵敏度低，这个值也接近上述多位研究者的结果，对GDM诊断上有参考意义，遇HbA1c≥5.5%可复查OGTT监测其血糖水平，以免漏诊，确保孕妇能安全生产，胎儿健康。

综上所述，HbA1c不适合用于早期的妊娠糖尿病的诊断，可作为疗效监测的指标。但孕妇HbA1c≥5.5%有较高的诊断特异性，应注意妊娠后期血糖水平，减少漏诊。

［1］American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes-2014［J］.Diabetes Care，2014，37（suppl.1）：S14-S80.

［2］Aner DA.Standards of medical care in diabetes 2010［J］.Diabetes Care，2010，33（1）：11-61.

［3］Agarwal MM，Dhatt GS，Punnose J.Gestational diabetes：a reappraisal of HBA1c as a screening test［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2005，84（12）：1159-63.

［4］易向民，李庆丰.糖化血红蛋白在妊娠糖尿病筛选诊断中的价值评估［J］.国际医药卫生导报，2010，16（15）：1889-1892.

［5］李伟，平凡，聂敏.糖化血红蛋白不适用于妊娠糖尿病的筛查和诊断［J］.中国糖尿病杂志，2010，6（18）：438-440.

［6］糖化血红蛋白测定专家共识委员会.糖化血红蛋白测定专家共识［J］.中华糖尿病杂志，2014，6（12）：853-858.

［7］邢正皓，陶萍.糖化血红蛋白在妊娠糖尿病诊断与监测中的意义［J］.国际检验医学杂志，2014，35（24）：3440-3441.

［8］姚碧容，谭建锡，成婧，等.ROC曲线法分析糖化血红蛋白在妊娠糖尿病诊断中的作用［J］.临床与病理杂志，2014，34（5）：542-545.

［9］姜雪梅，赵娟娟，姚华.HBAlc检测在妊娠糖尿病筛查诊断中的价值［J］.新疆医科大学学报，2014，37（1）：70-74.

［10］吕连峥，蔺昕，徐卫平.HbA1c在妊娠糖尿病诊断中的价值分析［J］.国际检验医学杂志，2015，36（1）：124-126.

R446.11+2，R587.1，R714.256