Bentall术治疗主动脉根部病变的疗效分析

伊加提·司马义，张　旭，李俊红，艾斯卡尔·沙比提，木拉提·阿布都热合曼

(新疆医科大学第一附属医院心脏外科一科,乌鲁木齐　830054)



Bentall术治疗主动脉根部病变的疗效分析

伊加提·司马义，张旭，李俊红，艾斯卡尔·沙比提，木拉提·阿布都热合曼

(新疆医科大学第一附属医院心脏外科一科,乌鲁木齐830054)

目的探讨主动脉根部替换术(Bentall术)对主动脉根部病变的临床疗效。方法选择2012年3月-2015年3月新疆医科大学第一附属医院心脏外科经Bentall术治疗主动脉根部病变的160例患者，通过术前、术后的心功能评价手术疗效。结果160例患者围手术期死亡12例，死亡率为7.5%。其中术中严重低心排综合征死亡3例(2例同期行冠脉搭桥术，1例因术前心功能差，术中停体外循环后发生低心排)。ICU重症监护期间死亡9例,其中低心排死亡5例，严重出血死亡1例，术后急性肾衰死亡1例，恶性心律失常死亡1例，纵膈感染死亡1例。148例患者术后症状较术前明显缓解或完全消失，心功能为Ⅰ～Ⅱ级。结论应用Bentall手术效果显著，患者心功能明显改善，对主动脉根部病变患者的疗效至关重要。

Bentall术；升主动脉瘤；主动脉根部病变

急性主动脉夹层、主动脉窦部瘤样扩张、严重的风湿性联合瓣膜病、细菌感染或梅毒所致的大动脉炎等累及主动脉根部者，均能造成主动脉根部结构的破坏，随着病程延长，逐渐出现升主动脉扩张、主动脉瓣瓣环结构破坏、冠脉开口移位等病变，都会造成患者心功能衰退，生活质量下降。Harringer等[1]报道升主动脉扩张超过60 mm则存在主动脉瓣关闭不全，明显导致患者心脏功能的衰退，出现相应的临床症状。当主动脉扩张超过70 mm，发生急性夹层及大血管破裂而死亡的发生率高达83%。本研究应用Bentall术治疗主动脉根部病变手术效果显著，患者心功能明显改善，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2012年3月-2015年3月新疆医科大学第一附属医院心脏外科主动脉根部病变(病变累及主动脉瓣和升主动脉)患者共160例，男性124例，女性36例，年龄(18～71)岁，平均年龄(44.8±16.2)岁。汉族49例，维吾尔族78例，哈萨克族16例，回族9例，柯尔克孜族6例，蒙古族2例。既往合并高血压者46例，合并冠心病者7例，合并糖尿病者3例，合并动脉导管未闭者1例，合并Ⅲ型主动脉夹层者4例。主诉为胸背部疼痛者42例，胸闷气短者93例，发热伴咳嗽咳痰者24例，体检发现者1例。心功能Ⅰ级者14例，心功能Ⅱ级者32例，心功能Ⅲ级者104例，心功能Ⅳ级者10例。

1.2手术适应证(1)马凡综合征；(2)升主动脉瘤形成≥60 mm，伴有主动脉瓣病变，或和主动脉窦和窦管交界明显扩张；(3)主动脉夹层累及左、右冠状动脉开口，引起主动脉瓣交界撕脱并关闭不全者。

1.3手术禁忌证(1)严重左心功能不全者；(2)巨大左心室(左室收缩末期>55 mm)伴左心室射血分数<20%；(3)严重肝肾功能不全者；(4)严重慢性阻塞性肺部疾患。

1.4手术方式与方法单纯Bentall术146例，Bentall术同期行冠状动脉搭桥术7例，Bentall术同期行二尖瓣置换术6例，Bentall术同期行动脉导管结扎术1例。手术于全身麻醉生效后进行，胸部正中切口常规开胸，全身肝素化。根据主动脉病变性质及扩张累计范围选择主动脉供血管置管部位，经升主动脉116例，经右锁骨下动脉34例，经股动脉10例。主动脉瓣病变经右心房置腔房引流管，同期行二尖瓣置换术(MVR)，经上、下腔静脉置引流管，经右上肺静脉置左房吸引管。体外循环开始后降温并阻断升主动脉，纵形切开升主动脉，经左、右冠状动脉开口直接灌注冷心停搏液，1例I型夹层致左、右冠损伤，经顺灌后右心房缝合荷包逆行灌注。待心脏顺利停跳，探查主动脉瓣及升主动脉,夹层患者需明确无其他破口。全部患者均应用Carbo带瓣管道，二尖瓣病变先行MVR术，用2-0 Prolene线连续缝合。主动脉瓣应用换瓣线B5-5间断缝合固定，常规为主动脉-左心室方向进针，2例因主动脉瓣环狭小，采用左心室-主动脉方向进针，使瓣膜“坐立”主动脉瓣环之上。左、右冠脉吻合为术中难点，常规定位左、右冠状动脉开口部位，电灼器在带瓣血管相应部位电烧0.5～1.0 cm吻合口，行左右冠状动脉移植，用5-0 Prolene线依次连续缝合。2例严重大动脉炎症主动脉根部患者，发现主动脉管壁严重增厚，主动脉管腔狭窄，左、右侧冠脉开口较低，取5 mm人工血管用6-0 Prolene线先与双侧冠脉开口吻合后，再将人工血管近端与人工带瓣管道吻合，通过改良的术式完成对冠脉开口部位的处理。远端处理：适当的裁剪带瓣管道，用4-0 Prolene长线带垫片连续缝合，于升主动脉行端-端吻合。为防止术后渗血，通常用4-0 Prolene线将主动脉壁连续缝合包裹人造血管，主动脉靠近右心房侧切开2 cm，将右心耳与主动脉壁侧侧吻合，使渗血转流入右心房。对于同期冠脉搭桥术(CABG)者则完全切除主动脉壁，将桥血管直接吻合于带瓣管道。复温、带瓣管道处排气，开放升主动脉，逐渐恢复流量，循环稳定后停机，逐一拔管。术区出血可压迫止血或适当补针，可放置止血材料，待活动性出血减少后逐层关胸。

1.5评价标准按纽约心脏病协会(NYHA)分级[2]Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。

1.6随访术后106例定期于门诊随访，随访时间为3～24个月，平均(14±5)个月，随访内容包括患者心功能Ⅰ～Ⅱ级、生活质量明显改善。对未能按时就诊的患者打电话随访。随访日期截止于2015年6月。

2　结果

160例患者围手术期死亡12例，死亡率为7.5%，其中术中严重低心排综合征死亡3例(2例同期行冠脉搭桥术，1例因术前心功能差，术中停体外循环后发生低心排)。ICU重症监护期间死亡9例：低心排死亡5例,严重出血死亡1例,术后急性肾衰死亡1例,恶性心律失常死亡1例,纵隔感染死亡1例。148例患者术后症状较术前明显缓解或完全消失(表1)，心功能为Ⅰ～Ⅱ级(表2)。

3　讨论

升主动脉扩张及主动脉根部病变的外科治疗一直以来备受关注。Yacoub等[3]对夹层动脉瘤升主动脉平均内径60～100 mm且采用保守治疗患者进行研究，结果发病48 h内死亡约40%，1个月内死亡约95%，由于较大动脉瘤发生破裂的危险性很大，预后凶险，故应尽早明确诊断，及时手术治疗。本组160例患者，或因急性主动脉夹层病情凶险，随时破裂；或因主动脉窦部瘤样扩张导致主动脉瓣膜及瓣环扩大，主动脉瓣关闭不全导致心脏功能的衰退；或因严重风湿性联合瓣膜病导致心脏形态变化，电生理紊乱；细菌性或梅毒所致的大动脉炎症或导致瓣膜穿孔。此外，本组病例主动脉根部结构均破坏，因保守治疗效果欠佳，入院病情评估明确，决定实施外科手术治疗。

表1　160例患者心术前术后电图、胸片、心脏彩超、主动脉CTA比较/例(%)

注：术后心电图、胸片改变情况不包含死亡病例；术后心脏彩超、主动脉CTA改变情况不包含死亡病例。

表2　160例患者术前术后NYHA分级比较/例

注：术后心功能Ⅳ级者为围术期内死亡病例。

对于主动脉窦部及升主动脉病变致使升主动脉扩张患者的手术方式，除了传统的主动脉瓣成形以及升主动脉成形术，或者主动脉瓣置换术以外，随着手术技巧的提升，Bentall术、Wheat术、David术被更广泛地应用[4-5]。李振江等[6]也对升主动脉瘤样扩张的手术选择、手术方式灵活运用等做出阐释。本组160例患者均有不同程度的瓣膜破坏而不可修复，冠状动脉开口明显移位，主动脉窦部及升主动脉扩张，故均采用了Bentall手术。

Bentall手术的主动脉插管选择多样化，根据患者升主动脉病变的部位，可选择升主动脉血管无变形处插管，累及范围广泛者可采用股动脉插管或右侧锁骨下动脉插管。静脉回流管也可采用腔房管或股静脉插管。体外循环的是手术成功的保障，也是预后的关键所在。术中麻醉的平稳，心肌细胞良好的保护，深低温患者的脑保护，对于术后患者的功能改善起到决定性作用[7]。术中切除瓣膜后，大部分患者放置带瓣管道瓣膜比较容易，但部分患者因瓣膜重度狭窄，或炎症破坏致使瓣膜及瓣环无法完整切除，此时于原瓣环之上以及左心室-主动脉方向进针的瓣膜置换方式不失为一种良好的改良手术。冠状动脉的吻合是手术的难点，大部分患者采用原位移植方式，部分开口较近的患者，或夹层破口位于冠脉口者，采用了“带扣”移植术或5 mm人工细小血管移植，在原手术方式基础上，再次完善手术，并于术后随访超声，可见冠脉及移植血管的血流通畅。术中还存在有瓣周、冠脉吻合口以及主动脉远端吻合口在复跳后出血的风险，因此严格杜绝瓣膜的不良缝合，应用prolene线对于各个吻合口的适当补针，对主动脉残壁应用脱脂棉或毛毡片加固吻合口，采用Cabrol引流[8]、主动脉残壁包裹人工带瓣血管等方式，可较好地改善术中与术后的出血问题。此外，术前凝血功能异常者，术中肝素化、体外循环时间延长、深低温停循环技术等均可能导致术中广泛的渗血。因此，有效比例的鱼精蛋白中和(本组为1∶1.2)、术前预备血小板及凝血因子、术中用热盐水纱布覆盖、止血纱布及生物蛋白胶喷擦吻合口均是有效的、安全的止血措施。切忌术中对于吻合口的反复缝合，特别是对主动脉管壁较脆者，可能导致术中远端血管的夹层。

本组患者中年龄>50岁者，术前筛查冠脉造影，对于冠脉病变者术中同期行冠状动脉旁路移植术，加之Bentall手术血管吻合口多，术式复杂，手术风险大，术后并发症多。2例患者因停机后出现ST抬高，反复室颤，考虑冠脉桥血管异常，故再次转机并重新冠脉旁路移植，并置入主动脉内球囊反搏(IABP)辅助[9]，但终因术中发生严重低心排死亡。ICU重症监护期间，多数患者24 h内复苏，根据患者自主呼吸能力测定及血气分析结果，拔除气管插管后返回普通病房。部分患者根据病情延迟至48～72 h拔管。其中5例术前心功能Ⅲ～Ⅳ级，术中即已出现低心排，应用较大剂量血管活性药物及左心辅助装置等抢救措施，脱机并返回ICU，但最终因术后低心排血量综合征死亡。1例术前肝功能衰竭并凝血功能异常者，术中因广泛渗血，活化凝血时间持续提示异常，术后虽通过补充凝血因子、持续泵入鱼精蛋白、输注血制品等措施，但最终死于严重出血。1例既往III型主动脉夹层曾行腔内支架隔绝术后患者，术前超声结果示肾动脉假腔供血，死于术后肾功能衰竭；1例患者术前左心室扩大至80 mm，次日凌晨突发恶性心律失常，导致室颤频繁发生，最终无可逆转而死亡。1例患者术后因肺功能欠佳，长期无法脱离呼吸机，故予以气管切开，于气管切开处与原手术切口间形成窦道，初期反复发热，ICU期间因无法明确感染部位，血培养及痰培养提示阳性，考虑呼吸机相关性肺炎，直至术后多日切口延迟愈合，经原切口渗出大量脓液后切开术区切口引流，但终因纵隔感染死亡1例。其余148例患者分别于术后3～24个月定期随访，其中大部分心功能良好改善，生活自理并可从事适当的工作，治疗效果满意。

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(本文编辑周芳)

Clinical efficacy analysis of Bentall operation for aortic root lesions

Yijiati Simayi,ZHANG Xu,LI Junhong,Aisikaer Shabiti,Mulati Abudureheman

(Department of Cardiac Surgery,First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830054,China)

ObjectiveTo analyze the effect of Bentall operation on 160 cases of aortic root lesions caused by various reasons.Methods160 patients with aortic root lesions and implemented Bentall surgery in Department of Cardiac Surgery of the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from March 2012 to March 2015 were retrospective analysed.The surgical efficacy were evaluated by comparison of preoperative and postoperative cardiac function.Results12 patients died in 160 cases during perioperative period,and the mortality rate was 7.5%.Among them,3 patients died of severe low cardiac output syndrome (LOCS) (2 patients had undergone coronary artery bypass grafting,1 patient had poor cardiac function before operation and low cardiac output after operation).148 patients′ symptoms alleviated obviously or disappeared and their cardiac function reached Ⅰ-Ⅱ.ConclusionBentall operation can improve the patients′ cardiac function.Bentall surgery is essential for the treatment of patients with aortic root disease.

Bentall oporation; dilation of ascending aortic disease; thoracic aortic dissection

新疆维吾尔自治区自然科学基金(2014211C060)

伊加提·司马义(1985 -),男(维吾尔族)，硕士，研究方向：缺血性心脏病外科治疗。

艾斯卡尔·沙比提，男(维吾尔族)，研究方向：缺血性心脏病外科治疗,E-mail:475159556@qq.com。

R654

A

1009-5551(2016)11-1393-04

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.11.010

2015-12-26]