中国原发性消化道黑色素瘤临床特点汇总分析

张彤，刘辉，严艳

（大连医科大学附属第二医院 消化内科，辽宁 大连116023）

中国原发性消化道黑色素瘤临床特点汇总分析

张彤，刘辉，严艳

（大连医科大学附属第二医院 消化内科，辽宁 大连116023）

目的 探讨中国原发性消化道黑色素瘤的临床表现、内镜及病理特点和诊断治疗。方法 对中国知网（CNKI）检索到的从1983年-2015年449例中国原发性消化道黑色素瘤患者结合大连医科大学附属第二医院收治的2例病例的性别、年龄、部位、内镜特点、病理特点、治疗及转归等进行综合分析。结果 原发性消化道黑色素瘤以直肠肛管最为多见，其次为食管。内镜表现：以隆起形或结节样多见，可伴有表面糜烂或污秽；质脆、触之易出血。肿瘤以大于2.0 cm多见，占82.81%，最大径平均大小（4.79±2.67）cm。颜色以褐色和黑色为主，其次为灰白色，部分呈彩色（如蓝色和暗红色等），颜色还可混合存在或呈无色。术前误诊率73.64%。患者1年内死亡率54.19%，其中生存期与大小及浸润深度呈负相关，肿瘤大小与转移、浸润深度呈正相关；生存期与转移及年龄等无关。结论 原发性消化道黑色素瘤高度恶性，发现时常为晚期，多伴转移、易被误诊、预后极差，了解其临床表现、内镜、病理及免疫组化等是早期诊断的关键。

中国；原发性；消化道；黑色素瘤

黑色素瘤是一种主要发生于皮肤、眼部的高度恶性肿瘤，其他部位少见［1］，原发性消化道黑色素瘤国内外文献均罕见。本文对中国知网检索到1983年－2015年国内原发性消化道黑色素瘤并结合大连医科大学附属第二医院2012年9月7日收治的1例直肠黑色素瘤及2013年8月15日收治的1例食管黑色素瘤进行综合分析，以探讨中国原发性消化道黑色素瘤临床特点。

1 资料与方法

1.1 入选标准

收集中国知网消化道黑色素瘤共132篇707例，其中，原发性消化道黑色素瘤449例及我院2例共451例进行汇总分析。

1.2 排除标准

①排除文献中非胃肠道黑色素瘤（包括原发于肝和胆）；②排除文献中难以区分原发与继发于消化道黑色素瘤；③排除重复病例。

1.3 资料采集

提取451例中资料包括性别、年龄、部位、内镜特点、病理特点、治疗和转归等并加以整理。其中，明确性别的有430例（男226例，女204例），比例1.1∶1。明确年龄的有174例，9～83岁，其中位年龄59岁。入选病例中均明确部位。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据行统计学处理，应用单因素方差分析比较肿瘤大小，应用Spearman相关、散点图分别比较各个因素相互关系，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料分析

2.1.1 中国原发性消化道黑色素瘤情况 中国原发性消化道黑色素瘤明确部位451例，以直肠肛管最为多见（292例，64.74%），其次为食管（132例，29.27%），胃（12例，2.67%）、小肠（8例，1.77%）、结肠（6例，1.33%）、食管胃交界性（1例，0.22%）均为少见。

2.1.2 文献内镜下情况 文献提供内镜下表现107例，隆起形最为多见（70例，65.42%），其中存在形态规则呈息肉样或扁平隆起（38例），形态不规则呈菜花样、蕈伞样、桑椹样（32例）。结节样相对少见（29例，27.1%），此外内镜下还可表现为溃疡样（5例，4.67%）及黏膜斑点（3例，2.80%）。文献提供肿瘤颜色79例，其中褐色最为常见（29例，36.71%），其次为黑色（23例，29.11%）、灰白色（9例，11.39%）、蓝色（6例，7.59%），少数可呈暗红色、紫黑色（各4例，5.06%）、紫红色、紫蓝色（各2例，2.53%）。

2.1.3 文献术前诊断情况文献提供术前诊断239例，其中确诊为黑色素瘤44例（18.41%），术前可疑黑色素瘤或诊断为肿瘤待查19例（7.95%），多数病例为误诊病例（176例，73.64%）。误诊病例中，误诊为癌或其他肿瘤87例（49.43%）、痔疮38例（21.59%）、息肉37例（21.02%）、血管瘤4例（2.27%）、平滑肌瘤3例（1.70%）、痢疾2例（1.14%）、肛瘘2例（1.14%）、直肠脱垂2例（1.14%）、乳头肥大1例（0.57%）。

2.1.4 文献患者治疗情况文献提供患者治疗信息300例，多数采用手术治疗（196例，65.33%），包括食管黑色素瘤采用肿瘤根治术+淋巴结清扫、开胸探查等，直肠肛管采用Miles、Dixon、扩大切除术等。手术+放疗和（或）化疗等综合治疗97例，占32.33%。少数采用单纯化疗或免疫治疗等（6例、2.00%）。在食管黑色素瘤中内镜下黏膜切除术（endoscopy mucosal resection，EMR）治疗1例。

2.1.5 肿瘤一般大小肿瘤大多数大于2.0 cm的，平均大小（4.79±2.67）cm，范围0.3～13.0 cm。见附表。

附表 消化道黑色素瘤肿瘤大小分析

2.2 原发性消化道黑色素瘤患者的肿瘤大小、浸润深度、生存期和转移等相互关系

2.2.1 消化道黑色素瘤肿瘤大小与浸润深度关系由统计可知，r =0.40，P =0.000，考虑肿瘤大小与浸润深度呈正相关，肿瘤越大，浸润深度越深。见图1。

图1 消化道黑色素瘤肿瘤大小与浸润深度关系

2.2.2 消化道黑色素瘤肿瘤大小与生存期关系由统计可知，r =-0.37，P =0.001，考虑肿瘤大小与患者生存期呈负相关，肿瘤越大生存期越短。见图2。

图2 消化道黑色素瘤肿瘤大小与生存期关系

2.2.3 消化道黑色素瘤肿瘤大小与转移关系由统计可知，r =0.31，P =0.008，考虑肿瘤大小与转移呈正相关，肿瘤越大越易转移。见图3。

图3 消化道黑色素瘤肿瘤大小与转移关系

2.2.4 消化道黑色素瘤生存期与肿瘤浸润深度关系由统计可知，r =-0.28，P =0.035，考虑肿瘤浸润深度与患者生存期呈负相关，浸润越深，生存期越短。见图4。

图4 消化道黑色素瘤生存期与肿瘤浸润深度关系

2.3 典型病例

2.3.1 直肠黑色素瘤 女，76岁，以“发现便中带血4个月加重半个月”为主诉入院。患者既往于外院行肠镜示：距肛缘3.5 cm见一息肉样肿物（1.2 cm×0.6 cm×0.5 cm）。病理检查高度怀疑“直肠黑色素瘤”。查体未发现全身皮肤黑色素痣，未触及淋巴结肿大。我院病理示：肿瘤细胞上皮样密集排列，细胞胞质红染，核仁清楚。病理诊断：恶性黑色素瘤。结肠断端及肛缘未见肿瘤组织。肠系膜淋巴结可见肿瘤组织转移1/2。免疫组化：S-100、HMB45、Vim、CK个别细胞、CD117、bcl-2部分均（+），SMA、CD34（-）。于我院全麻下行腹腔镜Mile's术，术后恢复顺利出院，随访数个月后失访。

2.3.2 食管黑色素瘤

男，79岁，以“进行性吞咽困难1个月”为主诉入院。患者有呕血1次，近期黑便，发病近1个月体重下降5 kg左右。查体未发现全身皮肤黑色素痣，未触及淋巴结肿大。外院CT：食管中下段见1类软组织肿块影，最大5.0 cm×7.9 cm×12.5 cm，管腔变窄，上段食管增宽，考虑肿瘤病变。我院胃镜示：距门齿25.0～40.0 cm见到偏心性肿物，环1/2周径，表面组织呈豆渣样，触之脆，易出血（图5）。病理：食管恶性黑色素瘤（图6）。免疫组化：HMB45（+），S-100（-～+），AE1/AE3（-～+），CK5/6（-）。神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）39.47 ng/ml，因肿瘤大，身体状态差，难以手术治疗及暂缓放疗，出院3个月后死亡。

图5 食管黑色素瘤内镜表现

图6 食管黑色素瘤病理切片 （×100）

3 讨论

黑色素瘤主要来源于神经嵴细胞，神经嵴细胞通过身体的多潜能细胞迁移并且可以通过脐-肠系膜通道到达肠道［2］。本文所见中国原发性消化道黑色素瘤中直肠肛管最为多见，占64.74%，且多发生在齿状线附近，考虑原因为组织学上直肠肛管周围处聚集大量的黑色素细胞，这些黑色素细胞多位于齿状线附近，其恶变引发直肠肛管黑色素瘤［3］。其次为食管，占29.27%，在食管黑色素瘤中，中下段最为常见（131例，99.24%），上段少见（1例，0.76%），与既往学者统计结果相似［4］，原因为中下段食管为食管炎和食管上皮增生区域，黑色素细胞的异常出现及增多可能为食管原发恶性黑色素瘤的前驱病变［5］，其他部位均罕见。

消化道黑色素瘤的临床表现无特异性，本文总结发现常见临床表现如下：①消化道出血：最为多见，食管胃黑色素瘤可表现为呕血或黑便，直肠肛管多表现为鲜血便，少数为黏液脓血便，也可便中带血；②疼痛：食管黑色素瘤主要表现为胸骨后或胸背部疼痛。胃或小肠、结肠黑色素瘤多表现为腹痛，腹痛位置与肿瘤位置有关。直肠肛管黑色素瘤有肛门口痛可伴肛门肿物突出、肛门坠胀感和肛门流臭液等；③吞咽困难：食管及贲门黑色素瘤多数表现为吞咽困难、哽噎感；④肠套叠、肠梗阻：主要发生于小肠较大黑色素瘤［6］；⑤全身表现：肿瘤转移时还可发生乏力、贫血、体重减轻等全身表现；⑥异位内分泌表现：收集到1例出现了面色潮红、全身肌肉关节酸痛和杵状指等症状，切除肿瘤后症状明确好转，考虑该肿瘤可具有异位内分泌功能，非常罕见，与某些APUD肿瘤相似。另外直肠肛管黑色素瘤直肠指检特点：多触之硬，少数触之软，可为球形或半球形，表现光滑或糜烂，较为固定，肿物多突出肛门，多指套染血。

内镜检查及内镜活检是诊断消化道黑色素瘤的主要手段［7］。本文发现初发肿瘤多大于2.0 cm，占总数82.81%，平均大小（4.79±2.67）cm。与WEYANDT等［8］报道肿瘤中位直径为 3.2 cm相近。KONDO等［9］发现消化道黑色素瘤病变多样，如黏膜下结节状、息肉样和溃疡样等。病变以黑色素特征为主，有时也可无色素存在［10］。结果可见内镜表现以隆起形为主，占65.42%（形态可规则可不规则），偏心性生长，可伴有表面糜烂或污秽，其次为结节样，也可成溃疡样或散在黏膜斑点，质脆、触之易出血。肿瘤颜色以褐色、黑色为主，其次为灰白色，也可呈彩色（如暗红色、蓝色等），颜色也可混合存在或呈无色。病理显示瘤细胞多数呈上皮样，部分表现为梭形、小细胞形等，3种细胞常常混合存在或呈区域性分布。瘤细胞排列可呈巢状、腺泡状、弥漫型、片状和团块状等分布。瘤细胞呈多边形、卵圆形和不规则形等，胞核大小不一， 核仁明显，分裂象易见，Fontana染色多为阳性。此病多数依靠免疫组化确诊，常用的特异性标志物包括 S- 100，HMB-45，VIMENTIN等［11］，本文总结发现S-100阳性率96.05%、HMB45阳性率94.35%，均可提示此病。

既往文献［12-13］报道，黏膜黑色素瘤临床表现多样，易漏诊和误诊。本文统计原发性消化道黑色素瘤在239例明确术前诊断病例中，误诊176例，占总数73.64%，误诊率极高，可疑黑色素瘤或肿瘤待查病例6例。考虑存在误诊或不能确诊原因如下：①因此类疾病在临床非常少见，医生对其认识不足，往往考虑常见病或多发病等，比如：有些肿瘤颜色为偏蓝色，会误认为血管瘤；食管黑色素瘤多表现进行性吞咽困难及根据上消化道造影，易误诊为食管癌；消化道黑色素瘤表面可光滑，易误诊为平滑肌瘤、间质瘤等；直肠肛管黑色素瘤多数为鲜血便或便后带血，易误诊为痔疮等；②此类黑色素瘤很多缺乏色素，可表现为无色；③肿块为深色或黑色误认为出血、感染等导致；④部分医生凭借经验，未行内镜、病理等相关检查直接临床诊断并行手术治疗。

原发性消化道黑色素瘤的治疗以手术为主，辅以综合治疗以延缓病程，提高生活质量。国外学者提出［14］，对于那些有淋巴结转移的患者，应该考虑辅助性放化疗，这样有助于预防疾病的早期复发。单纯化疗或生物免疫治疗用于肿瘤晚期多处转移、老年或因其他疾病不能耐受手术的患者。在食管黑色素瘤中EMR治疗1例，术后病理检查无残留，获得满意效果，考虑本病早期可行内镜下治疗。另外最近开发的靶向治疗为消化道黑色素瘤前期患者提供更多的治疗选择［15］。术后随访患者1年内死亡率54.19%，肿瘤越大越易转移及浸润，且肿瘤越大、浸润越深则生存期越短，考虑此类疾病为高度恶性、预后差。

综上所述，原发性消化道黑色素瘤高度恶性，临床症状无特异，该肿瘤被确诊时多伴转移（占68.87%），易被误诊，预后极差，治疗以根治手术为主，放化疗不敏感，所以应提高临床认识，早发现、早诊断和早治疗是提高患者生存率的关键。

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（曾文军 编辑）

Analysis of clinical characteristics of primary gastrointestinal melanoma in China

Tong Zhang， Hui Liu， Yan Yan
（Department of Gastroenterology， the Second Affi liated Hospital of Dalian Medical University， Dalian，Liaoning 116023， China）

Objective To investigate the clinical manifestations， endoscopic manifestations， histological characteristics， diagnosis and treatment of the primary gastrointestinal melanoma in China. Methods The gender， age，position， endoscopic manifestations， histological characteristics， treatment， prognosis of the primary gastrointestinal melanoma were gathered and analyzed by reviewing retrospectively the data of 2 cases seen at our hospital and 449 cases searched in CNKI from 1983 to 2015. Results The primary gastrointestinal melanoma was mostly seen in the rectum and anus， and secondly in the esophagus. A typical endoscopic fi nding was a protuberant or nodular tumor，with erosion or dirty surface on it. Most lesions were friable and easily hemorrhagic. The maximum diameters of most lesions， accounted for 83.3 %， were larger than 2.0 cm. The average value of the maximum diameters was （4.79 ± 2.67） cm. Most cases presented brown or black， followed by hoar. However， some lesions presented various colors，such as blue， red， even co-exited color or achromatic color. Preoperative misdiagnosed rate was 73.64 % and 1-year mortality was 54.19 %. Negative correlation was observed between survival time and lesion size， infi ltration depth. Positive correlation was observed between lesion size and metastasis infi ltration depth. Survival time had nothing to do with metastasis and age. Conclusion The primary gastrointestinal melanoma was highly aggressive， and usually found in the terminal age， usually together with extensive metastasis， misdiagnosed and poor prognosis. Knowing the clinical features， endoscopic manifestations， histological and immunohistochemical characteristics is the key to early diagnosis.

China； primary； gastrointestinal； melanoma

R735

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.011

1007-1989（2016）09-0047-05

2016-04-08

严艳，E-mail：17709870658@163.com；Tel：17709870658