明视插管软镜和Macintosh直接喉镜在颈椎制动患者气管插管中的比较

卢增停，叶茜琳，张康聪，胡浩翔，涂泽华

（南方医科大学附属小榄医院 麻醉科，广东 中山 528415）

明视插管软镜和Macintosh直接喉镜在颈椎制动患者气管插管中的比较

卢增停，叶茜琳，张康聪，胡浩翔，涂泽华

（南方医科大学附属小榄医院 麻醉科，广东 中山 528415）

目的 比较明视插管软镜与Macintosh直接喉镜在颈椎制动患者经口气管插管中的临床效果及对血流动力学的影响。方法 择期气管插管全麻手术患者60例，美国麻醉师协会评级（ASA）Ⅰ或Ⅱ级，年龄19～68岁，随机分为明视插管软镜组（V组）和Macintosh直接喉镜组（M组），每组30例。常规静脉麻醉诱导后，手法制动头颈部，V组采用明视插管软镜，M组采用Macintosh直接喉镜行经口气管插管。观察记录两组声门暴露时间、镜下Cormark-Lehane（C-L分级）、导管置入时间、试插次数、失败例数、气管插管一次成功率及气管插管总成功率，记录麻醉诱导前（T0）、插管前（T1）、声门暴露时（T2）、插管后即刻（T3）、插管后1 min（T4）和插管后3 min（T5）时的平均动脉压（MAP）、心率（HR）及气管插管不良反应。结果与M组比较，V组声门暴露情况（C-L分级）更好（P ＜0.05），但声门暴露时间明显延长（P ＜0.05），导管置入时间则明显缩短（P ＜0.05）。M组需要助手辅助插管的比例、插管失败率及并发症发生率均明显高于V组（均P ＜0.05）。与T1比较，T2～T5时M组MAP均明显升高（均P ＜0.05），T2时V组MAP无明显改变（P ＞0.05），T3～T5时V组MAP明显升高（P ＜0.05）；与M组比较，V组MAP在T2～T4时均明显低于M组（P ＜0.05）。与T1比较，T2～T5时V组HR无明显改变，T2～T4时M组HR明显上升（均P ＜0.05），且明显高于V组同时间点的HR水平（均P ＜0.05）。结论 与Macintosh直接喉镜比较，明视插管软镜在颈椎制动患者经口气管插管中可显著改善声门暴露，降低插管难度，提高插管成功率，并发症少，且对患者的血流动力学影响较小。

颈椎制动；气管内插管法；明视插管软镜；Macintosh直接喉镜

颈椎外伤患者为避免发生继发性脊髓损伤，多对其采用颈托固定或手法轴位固定的方法进行制动，常用的Macintosh直接喉镜在气管插管时往往需要将患者的颈椎尽量向后伸展，以便显露声门，但对于颈椎不稳定的患者可能因椎体移位造成脊髓或神经根损伤。对于颈椎不稳定患者宜在手法控制稳定（manual inline axial stabilization，MIAS）制动下行气管插管［1］，但又面临声门暴露困难的问题，势必会增加插管难度导致插管成功率下降，并发症增加，给麻醉医生气管插管带来了挑战［2］。明视插管软镜是一种新型的用于气管插管的便携式电子软镜，已在临床麻醉中应用并取得了良好的效果［3-5］。本研究通过与Macintosh直接喉镜比较，探讨明视插管软镜在MIAS制动患者经口气管插管中的应用效果，以及对患者血流动力学的影响，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署了知情同意书。择期经口气管插管全麻手术患者60例，美国麻醉师协会评级（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ级，年龄19～68岁。排除标准：甲颏距离＜6 cm，张口度＜3 cm，气道Mallampati分级＞Ⅱ级，门齿有缺失或过分突出者，ASA≥3级，呼吸系统及心血管系统疾病患者，术前服用过影响心率（heart rate，HR）、血压（blood pressure，BP）的药物。采用随机数字表法将患者分为明视插管软镜组（V组）和Macintosh直接喉镜组（M组），每组30例。所有气管插管均由同一位有8年以上工作经验、熟练两种插管技术的医师完成。插管的评估由另一位医师完成。两组患者的年龄、性别、ASA分级、体质指数（body mass index，BMI）、Mallampati分级和甲颏间距差异均无统计学意义（均P ＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 麻醉和插管方法

所有患者术前禁食12 h，禁饮8 h。术前30 min肌注东莨菪碱0.3 mg。进入手术室后开放上肢静脉，输注乳酸钠林格氏液8 ml/kg。经桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压（Invasive arterial blood pressure，IBP）。常规监测BP、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心电图（electrocardiogram，ECG）、HR、脉搏血氧饱和度（pulse blood oxygen saturation，SpO2）和麻醉趋势指数（narcotrend index，NI）。依次静脉注射舒芬太尼0.4μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，阿曲库铵0.6 mg/kg行麻醉诱导，面罩给氧去氮3 min后实施经口气管内插管。患者取去枕平卧位，插管时由助手采用MIAS方法（由同一位有经验的医师双手固定在颈部和乳突两侧），避免颈椎前后活动。V组使用的明视插管软镜为长约88 cm的电子成像操作系统（附图），操作远端为3.0寸TFT液晶屏，插入端为电子软镜。液晶屏下有一角度调节杆可调节插管端向上或向下弯曲120°。插管前在镜体上涂抹无菌液体石蜡，选择合适的气管导管涂抹无菌液体石蜡并套在插管端。操作者左手持操作手柄端，右手在患者门齿水平把持插管端，通过显示屏幕观察会厌和声门的暴露，见到声门后将插管端推进气管内，在气管隆突上约3～5 cm处导入气管导管，镜下调整插管深度，使气管导管尖端位于气管隆突上约4 cm处，退出电子插管软镜，充盈气囊及固定好气管导管后连接麻醉机行控制呼吸。M组采用直接喉镜3号Macintosh镜片行气管插管，暴露情况通过口腔直视观察。两组均以丙泊酚、瑞芬太尼静脉输注维持麻醉，使NI值维持在40～60之间。间断推注阿曲库铵维持肌松。

表1 两组患者一般资料比较

附图 明视插管软镜

1.3 观察指标

观察记录两组声门暴露时间（从工具置入口腔到声门暴露完成的时间）、镜下Cormark-Lehane分级（简称C-L分级：Ⅰ级，声门完全显露，可见前、后联合；Ⅱ级，部分显露，仅见后联合；Ⅲ级，不能显露声门，仅见会厌或会厌前端；Ⅳ级，声门和会厌均不能显露，仅见软腭）、导管置入时间（开始置管到气管导管到达合适深度的时间）、气管插管时间（工具进入口腔到退出时间）、试插次数、失败例数（同一种工具使用3次插管未成功改用其他方法插管）、有无助手辅助（压迫甲状软骨等）、气管插管一次成功率及气管插管总成功率。记录麻醉诱导前（T0）、插管前（T1）、声门暴露时（T2）、插管后即刻（T3）、插管后1 min（T4）和插管后3 min（T5）时的MAP和HR。患者术毕拔管后至术后3天随访患者有无牙齿脱落、咽喉疼痛、口腔及咽腔黏膜出血、声嘶和颈椎损伤等并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示。组间均数比较采用方差分析，组内均数比较采用配对t检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者C-L分级及气管插管情况比较

C-L分级V组Ⅰ级患者例数明显多于、Ⅲ级患者例数明显少于M组（均P ＜0.05）。见表2。V组声门暴露时间明显长于、导管置入时间明显短于M组（均P ＜0.05），V组和M组插管总时间差异无统计学意义（P ＞0.05）。M组需要助手辅助插管的比例和插管失败率明显高于V组。M组有6例插管失败患者，后经明视插管软镜插管成功，此6例患者在随后的血流动力学变化比较观察中剔除出组。V组气管插管一次成功率及总成功率均明显高于M组［90.0%（27/30）vs 66.7%（20/30）、100.0%（30/30）vs 80.0%（24/30），χ2值分别为4.81、4.63，P值分别为0.028、0.031］（均P ＜0.05）。见表3。

表2 两组患者C-L分级比较 例（%）

2.2 两组患者各时点血流动力学变化情况比较

与T0比较，T1时两组MAP均明显下降（均P ＜0.05）。与T1比较，T2～T5时M组MAP均明显升高（均P ＜0.05），T2时V组MAP无明显改变（P ＞0.05），T3～T5时V组MAP明显升高（P ＜0.05）；与M组比较，V组MAP在T2～T4时均明显低于M组（P ＜0.05）。与T1比较，T2～T5时V组HR无明显改变，T2～T4时M组HR明显上升（均P ＜0.05），且明显高于V组同时间点的HR水平（均P ＜0.05）。见表4。

2.3 两组患者气管插管不良反应情况比较

M组有8例（26.7%）患者出现拔管后咽喉痛，发生率明显高于V组的2例（6.7%），差异有统计学意义（χ2=4.32，P =0.038，P ＜0.05），并有4例术后气管导管带血，V组未见术后气管导管带血。疼痛与咽部黏膜出血于术后第2天缓解。两组患者均未见其他重大不良反应发生。

表3 两组患者气管插管情况比较

表4 两组患者各时点血流动力学变化 （±s）

表4 两组患者各时点血流动力学变化 （±s）

注：1）与T0比较，t =7.95和7.98，P =0.000和0.000；2）与T1比较，t =2.90～12.19，P =0.000～0.005；3）与M组同时间点比较，P ＜0.05

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3 讨论

应用传统的Macintosh直接喉镜进行气管插管，须使口、咽、声门成一直线，对于颈椎制动患者，有加重颈髓损伤的危险，且颈托或手法固定颈椎增加了声门暴露的难度。纤维支气管镜（fiberoptic bronchoscope，FOB）已广泛应用于临床麻醉困难气道处理［6-9］，但因其价格昂贵、易损坏、维修费时耗钱、准备复杂、操作费时和培训周期长等缺点难以普及。FOB目镜小，光纤怕折易损坏，有一定的操作要求，对使用者插管技术要求高，插管难度大［10］。

明视插管软镜是一种新型的用于气管插管的便携式电子软镜，其结构和操作方法与FOB相似，但明视插管软镜结构设计更轻巧，操作更方便，价格较之FOB更低［11］，具有使用方便、插管成功率高、损伤小的优点［3-5］。其操作端直接连接独立液晶显示器，操作时显示器就在操作者眼前，影像清晰、插管视野宽。其电子软镜内为同轴电缆，有别于传统光学纤维镜，具有更优异的纤韧性，不怕弯折，操作更为自如灵活，麻醉科医师经简单培训后均可较为自如操作。

与Macintosh直接喉镜金属硬镜片不同，明视插管软镜插入端为电子软镜，操作时需逐步推进观察气道结构。因此，V组声门暴露时间长于M组，而由于软镜的引导，其气管导管置入时间明显短于M组，因而两组插管总时间差异无统计学意义。但明视插管软镜可以更好地显露声门，C-L分级比较，V组均能达到C-L分级Ⅰ或Ⅱ级，达Ⅰ级者明显多于M组，说明明视插管软镜能够获得良好的声门影像，多数情况下不需要助手辅助，显示了明视插管软镜技术在显露喉部结构的优势。颈椎制动情况下Macintosh喉镜显露声门更加困难，需要助手辅助比例较大，通常须用管芯将气管导管塑成“J”形以绕过会厌接近声门，气管导管前端易被气管前壁阻挡，在颈椎制动不能前屈情况下，气管导管置入困难。M组有6例患者插管失败，换用明视插管软镜均插管成功。V组得益于操控灵活的软镜和清晰的显示系统，声门显露良好，降低了插管难度，插管一次成功率及总成功率明显提高。

气管插管前后患者MAP和HR的变化能较好地反映患者对插管的应激反应。本研究显示，与Macintosh直接喉镜相比较，明视插管软镜插管对血流动力学的影响明显要轻。明视插管软镜插管无需提挑会厌，对会厌和喉头刺激比较少，只有气管导管置入气管内时的一次刺激，而软镜的引导，使导管置入顺畅，对气管的刺激减轻。XUE等［12］研究报道，Macintosh直接喉镜经气管插管所致的血压升高，HR增快等强烈血流动力学反应包括有两个刺激成分，直接喉镜对会厌舌根部感受器、喉咽部结构的刺激和插入导管对气管的刺激，导致交感-肾上腺素系统及肾素-血管紧张素系统激活而引起心血管应激反应。由于颈椎制动，普通镜片难以充分上提，对声门暴露不理想，需要用更大的力量暴露声门和更长的时间置入气管导管，对气道刺激强烈。因此，插管后血流动力学反应剧烈，同时也导致了更多的气管插管并发症，本研究结果也证实了这一点。与普通喉镜和硬支镜相比较，软镜对会厌、咽喉及气管的损伤更小，对患者的头颈部体位的要求更低［13］，因而气管插管并发症发生率更低，适用于颈椎制动患者。

综上所述，与Macintosh直接喉镜比较，明视插管软镜在颈椎制动患者经口气管插管中可显著改善声门暴露，降低插管难度，提高插管成功率，并发症少，且对患者的血流动力学影响较小。

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（吴静 编辑）

Comparison of tracheal intubations using video intubationscope and Macintosh direct laryngoscope in patients with cervical spine immobilization

Zeng-ting Lu， Qian-lin Ye， Kang-cong Zhang， Hao-xiang Hu， Ze-hua Tu

（Department of Anesthesiology， Xiaolan Hospital affi liated to Southern Medical University， Zhongshan，Guangdong 528415， China）

Objective To compare the clinical efficacy of the video intubationscope and Macintosh direct laryngoscope in simulated cervical spine immobilization. Methods Sixty patients， ASA Ⅰ or Ⅱ， between 19 and 68 years old， underwent general anesthesia requiring oro-tracheal intubation， were randomly assigned to undergo intubation using video intubationscope （group V） or Macintosh direct laryngoscope （group M）， 30 cases in each. Each patient was provided mannal in-line axial stabilization of the head and neck by an experienced assistant. The following data were recorded and analyzed： glottic exposure time， Cormark-Lehane grade （C-L classification），tracheal intubation time， total intubation attempts， manoeuvre needed to aid tracheal intubation， failure for tracheal intubation， one-time success rate of tracheal intubation and total success rate of tracheal intubation， mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） before induction of anesthesia， before intubation， at glottic exposure， atintubation， 1 and 3 min after intubation， and complications. Results Compared with group M， better glottic exposure view （C-L classification） was achieved in group V （P ＜ 0.05）， and the tracheal intubation time was shorter （P ＜0.05）， but the glottic exposure time was longer （P ＜ 0.05）. More assistance was need and the intubation failure and complication rate was higher in group M （P ＜ 0.05）. Compared with T1， MAP in group M were signifi cantly increased at T2～T5（P ＜ 0.05）， MAP in group V were no signifi cantly changed at T2（P ＞ 0.05） and were signifi cantly increased at T3～T5（P ＜ 0.05）； compared with group M， MAP at T2～T4in group V were signifi cantly lower （P ＜ 0.05）. Compared with T1， HR in group V were no signifi cantly changed at T2～T5， HR in group M were signifi cantly increased at T2～T4（P ＜ 0.05）， and signifi cantly higher than that in group V at the same time point （P ＜ 0.05）. Conclusion Compared with Macintosh direct laryngoscopy in patients with cervical spine immobilization， Video intubationscope could provide better view of glottic exposure， decrease the diffi culty of intubation and increase the success rate of intubation， have less complications and infl uence on patient's hemodynamics.

cervical spine immobilization； intratracheal intubation； video intubationscope； Macintosh direct laryngoscope

R614.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.006

1007-1989（2016）09-0025-05

2016-04-18

叶茜琳，E-mail：442460371@qq.com