多次胃镜诊治胰十二指肠切除术后并残胃血管性大出血1例

贾国法 单 红 张 迪 吴丽颖

安徽省淮北市人民医院消化内科(235000)



·病例分析与个案报道·

多次胃镜诊治胰十二指肠切除术后并残胃血管性大出血1例

贾国法*单 红 张 迪 吴丽颖

安徽省淮北市人民医院消化内科(235000)

血管性病变； 出血； 胰十二指肠切除术； 胃镜检查； 治疗

病例：患者女，59岁，因“大量呕血2 h”于2015年3月17日入院。患者入院前2 h无明显诱因下出现反复呕血多次，量约1 000 mL，鲜红色，伴心慌、冷汗、头晕，解暗红色血便1次，无晕厥和意识障碍，遂于我院就诊，以“急性上消化道大出血”收治入院。

患者1年前因“胰腺癌”接受胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)，术后恢复良好，曾多次化疗，近期身体状况可。入院查体：体温35.8 ℃，脉搏122次/min，血压80/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清，消瘦体型，面色苍白，四肢湿冷，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，两肺正常，心率122次/min，律齐，腹软，无明显压痛，肝脾未扪及肿大，未及包块。入院后实验室检查：血常规示白细胞5.61×109/L、中性粒细胞73.9%、淋巴细胞11.4%、血红蛋白83 g/L、血小板105×109/L；粪隐血试验强阳性；生化指标正常；凝血四项正常；乙肝五项阴性；腹部B超示肝脾未见异常，少量腹腔积液。入院后予液体复苏、大剂量静脉应用质子泵抑制剂等治疗后，患者四肢回暖，心率下降(85次/min)，血压回升(100/60 mm Hg)。初步诊断：急性上消化道大出血，低血容量休克，出血性质待查。

入院第2 d行首次胃镜检查：食管黏膜光滑，残胃腔内见大量新鲜积血，进入输入襻内见黏膜光滑，腔内无积血，有少许胆汁，未到达胰肠、胆肠吻合口，进入输出襻10 cm可见腔内少量积血，冲洗吸引后见黏膜光滑，输出襻10 cm以下肠腔内清洁、无积血，回撤胃镜观察残胃腔和胃肠吻合口，反复冲洗、清洗、吸引残胃腔内积血，仔细寻找未发现出血病灶(图1)，胃底无静脉曲张，留镜观察30 min，未见活动性出血。讨论意见：胃镜检查虽未发现出血病灶，但根据胃镜检查情况，可基本排除胆肠以及胰肠吻合口出血，初步判断出血部位应位于残胃或胃肠吻合口，出血病因亦排除残胃溃疡以及肿瘤，考虑“血管性病变出血”。外科会诊意见为“因不明出血部位和病因，手术风险较大，不适宜行外科手术”，故采取保守治疗。患者于当日下午15时再次大量呕血，量约800 mL，液体复苏后决定再次行急诊胃镜诊治。

第2次胃镜诊治：着重于残胃腔和胃肠吻合口内寻找出血病灶。胃镜示残胃腔内大量积血，清理积血后，反复寻找仍未发现出血病灶(图2)，留镜观察20 min未见活动性出血。再次讨论意见： ①患者暂留内镜中心等待观察， 如有再出血征象，应及时行胃镜诊治；②放射介入治疗。方案告知患者家属，患者家属选择再次内镜诊治。患者于17时再次出现冷汗、心率增快、恶心欲吐，考虑出现活动性出血，决定行第3次急诊胃镜检查。

第3次胃镜诊治：胃镜检查见食管腔内新鲜血液从胃腔内涌入，残胃内大量新鲜血液，胃肠吻合口旁见一小动脉搏动性出血(图3)，内镜下用两枚金属夹夹闭血管止血成功(图4)，留镜观察15 min，未见出血，患者心率下降、血压回升。

最终诊断：急性上消化道大出血，残胃血管性病变(考虑Dieulafoy病)，PD术后。术后给予大剂量静脉滴注埃索美拉唑数日，后改口服埃索美拉唑20 mg bid，维持治疗2周，患者生命体征趋于平稳，未再发生出血。

讨论：PD是治疗壶腹周围肿瘤的消化道重建术式，围手术期出血是严重并发症之一，与患者全身状况、手术操作以及疾病本身等因素相关[1-2]，出血部位在胰肠、胆肠以及胃肠吻合口均可发生，PD后期出血多因肿瘤复发所致[3]。本例患者为PD术后1年并发消化道大出血，最终经多次急诊胃镜检查并镜下止血成功。

目前上消化道出血患者在24 h内接受急诊胃镜诊治已达成共识[4]。内镜诊疗的优点在于可评估出血风险、再出血率、是否需行外科干预以及死亡风险等[5-6]。本例患者为高危出血，但对于PD术式消化道重建，胃镜诊治存在难点，出血来自于残胃、 胃肠吻合口、 胆肠吻合口以及胰肠吻合口皆有可能，胃镜检查较易确定出血是否来自残胃或胃肠吻合口，但对于胆肠或胰肠吻合口出血，胃镜很难到达此部位，需借助小肠镜诊治。

图1 首次胃镜检查残胃腔未发现出血病灶

图2 第2次胃镜检查，清理积血后仍未发现出血病灶

图3 第3次胃镜检查示胃肠吻合口旁见一小动脉搏动性出血

图4 胃镜下用两枚金属夹夹闭血管止血成功

本例患者经3次急诊胃镜检查才明确出血部位和病因，并于内镜下止血成功，总结经验如下：①重复胃镜检查的必要性。对于血管性病变如Dieulafoy病，出血为间歇性，导致微小血管病灶难以发现，从而引起漏诊。清理胃腔内积血、冲洗胃黏膜表面血痂、仔细观察以及重复胃镜检查可提高诊断率。②虽然指南推荐上消化道出血患者应于早期24 h内行急诊内镜诊疗，但把握“最优时限”即活动性出血的时机尤为重要，出冷汗、心率增快是评估活动性出血征象的简易指标。③胃镜下止血措施多样化和成熟技能。内镜下止血需有熟练技术的内镜医师、辅助人员、合适的硬件设备以及诊疗场所，特别是在非正常工作时间亦具备开展早期内镜下诊疗的条件。④患者家属的密切配合和充分的沟通信任。内镜下止血成功与否的不确定性因素很多，因此需与患者家属充分沟通，取得配合、理解以及信任。

1 Balachandran P, Sikora SS, Raghavendra Rao RV, et al. Haemorrhagic complications of pancreaticoduodenectomy[J]. ANZ J Surg, 2004, 74 (11): 945-950.

2 Srivastava S, Sikora SS, Kumar A, et al. Outcome following pancreaticoduodenectomy in patients undergoing preoperative biliary drainage[J]. Dig Surg, 2001, 18 (5): 381-387.

3 刘金钢，刘东峰，余云. 胰十二指肠切除术后吻合口出血的内镜治疗[J]. 中华消化内镜杂志, 2002, 19 (4): 242-243.

4 《中华内科杂志》编委会，《中华消化杂志》编委会，《中华消化内镜杂志》编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)[J]. 中华内科杂志, 2009, 48 (10): 891-894.

5 Sung JJ, Tsoi KK, Lai LH, et al. Endoscopic clipping versus injection and thermo-coagulation in the treatment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis[J]. Gut, 2007, 56 (10): 1364-1373.

6 贾国法，单红，朱良松，等. 几种内镜下止血措施在非静脉曲张性上消化道出血中的选择应用[J]. 临床消化病杂志, 2011, 23 (3): 175-179.

(2016-12-16收稿；2016-01-25修回)

Repeated Gastroscopic Diagnosis and Treatment of Postoperative Vascular Hemorrhage in Residual Stomach after Pancreaticoduodenectomy: A Case Report

JIAGuofa,SHANHong,ZHANGDi,WULiying.

DepartmentofGastroenterology,HuaibeiPeople’sHospital,Huaibei,AnhuiProvince(235000)

Vascular Lesions; Hemorrhage; Pancreaticoduodenectomy; Gastroscopy; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2016.09.015

*Email: jiaguofahb@sina.com