气囊辅助小肠镜对不明原因消化道出血的诊断和治疗价值

李闪闪 毛高平 宁守斌 朱 鸣

中国人民解放军空军总医院消化内科(100142)



气囊辅助小肠镜对不明原因消化道出血的诊断和治疗价值

李闪闪 毛高平*宁守斌 朱 鸣

中国人民解放军空军总医院消化内科(100142)

背景：不明原因消化道出血(OGIB)的诊治是临床一大难题，气囊辅助小肠镜(BAE)对OGIB的诊断具有独到优势。目的：探讨BAE对OGIB的诊断和治疗价值。方法：收集2009年1月—2015年3月中国人民解放军空军总医院诊断为OGIB并接受BAE检查的患者124例，回顾性分析入选者的BAE诊断结果、治疗、随访、并发症等。对双气囊小肠镜(DBE)、单气囊小肠镜(SBE)经口、经肛检查进行比较。对BAE与胶囊内镜(CE)、消化道钡剂造影、血管造影的诊断效率进行比较。结果：DBE与SBE经口、经肛检查的进镜深度、进镜时间以及阳性检出率差异均无统计学意义(P>0.05)。BAE、CE、消化道钡剂造影、血管造影的阳性检出率分别为68.5%(85/124)、51.1%(24/47)、38.1%(8/21)以及21.4%(3/14)，BAE 的阳性检出率显著高于CE、消化道钡剂造影以及血管造影(P<0.05)。BAE、CE、消化道钡剂造影以及血管造影的特异性分别为97.5%、62.5%、54.5%以及66.7%，敏感性分别为100%、65.2%、30.0%以及12.5%，BAE的特异性和敏感性均显著高于CE、消化道钡剂造影以及血管造影(P<0.05)。23例患者行BAE镜下治疗，治疗后出血均停止。124例患者均完成BAE检查，无并发症发生。结论：BAE是一项安全、有效的诊断和治疗OGIB的方法。

气囊辅助小肠镜； 双气囊小肠镜； 不明原因消化道出血； 胶囊内窥镜； 诊断； 治疗

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)是指经常规消化道内镜(包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜和肛门直肠至回盲瓣的结肠镜)和X线钡剂造影(口服钡剂或钡剂灌肠)或CT等检查不能明确病因的持续或反复发作的出血，病灶多位于小肠[1]。胶囊内镜(CE)和双气囊小肠镜(DBE)的问世使小肠疾病的诊治水平得到显著提升，此后单气囊小肠镜(SBE)作为一项新技术亦逐渐应用于临床。目前DBE和SBE统称为气囊辅助小肠镜(BAE)。本研究通过对比BAE与CE和传统检查方法对OGIB的诊断效率，旨在探讨BAE诊治OGIB的应用价值。

对象与方法

一、研究对象和方法

收集2009年1月—2015年3月中国人民解放军空军总医院消化内科诊断为OGIB，随后接受BAE检查的患者。回顾性分析入选者的BAE诊断结果、治疗、随访、并发症等。对DBE、SBE经口、经肛检查进行比较。对BAE与CE、消化道钡剂造影、血管造影的诊断效率进行比较。

二、BAE操作方法

采用Fujing EN-450P5/20型DBE或Olympus SIF-Q260型SBE进行操作。患者检查前行常规肠道清洁准备，术中常规丙泊酚静脉麻醉，持续心电监测，密切观察心率、血压、血氧饱和度变化。根据患者临床表现决定进镜方式：黑便、呕血、脐周疼痛者选择经口进镜检查；暗红色血便或鲜血便、下腹部疼痛者选择经肛进镜检查；无法确定进镜方式者首选经口进镜，经口进镜者行气管插管。如一侧进镜发现可解释症状的病变后即结束检查。如一侧进镜至无法继续进镜，但仍未发现可解释症状的病变，则在进镜最远端行黏膜下注射0.5%亚甲蓝溶液或以钛夹标记，再从另一侧进镜以完成全小肠对接检查。

三、统计学分析

结 果

一、一般情况

共124例患者纳入研究，其中男79例，女45例，年龄10～77岁，平均(48.47±17.15)岁，估计平均出血量(0.84±0.71) L，平均Hb(89.63±22.09) g/L，病程12 h～16年。47例患者于BAE检查前行CE检查、21例行全消化道钡剂造影检查、14例行血管造影检查。

二、DBE、SBE经口、经肛进镜比较

124例OGIB患者中行DBE检查73例，SBE检查51例。经口进镜者85例，其中行DBE 47例，SBE 38例；经肛进镜者39例，其中DBE 26例，SBE 13例。DBE与SBE经口、经肛检查的进镜深度、进镜时间以及阳性检出率差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

三、BAE与CE、消化道钡剂造影、血管造影诊断结果比较

124例患者行BAE检查，85例(68.5%)发现病变；47例患者行CE检查，24例(51.1%)发现病变；21例患者行消化道钡剂造影检查，8例(38.1%)发现病变；14例患者行血管造影检查，3例(21.4%)发现病变。BAE 的阳性检出率显著高于CE、消化道钡剂造影以及血管造影(P<0.05)(表2)。

表1 DBE、SBE经口、经肛进镜检查比较

表2 不同检查方法诊断OGIB的比较 n(%)

接受手术的患者，以术后病理诊断为金标准；未接受手术的患者，在随后的治疗或随访中发现非检出病变所致的出血原因，判断为误诊；上述检查为阴性，在随后的治疗或随访中发现出血原因者，判断为漏诊。行BAE、CE、消化道钡剂造影以及血管造影检查的患者中，最终经上述标准确诊的患者分别为84、23、10、8例。BAE、CE、消化道钡剂造影以及血管造影的特异性分别为97.5%、62.5%、54.5%以及66.7%，敏感性分别为100%、65.2%、30.0%以及12.5%(表2)，BAE的特异性和敏感性均显著高于CE、消化道钡剂造影以及血管造影(P<0.05)。

四、治疗情况

本组患者经BAE检出的病变主要为小肠间质瘤、Meckel憩室、毛细血管扩张，所占比例分别为23.5%(20/85)、21.2%(18/85)以及15.3%(13/85)，亦可见临床罕见疾病如Dieulafoy溃疡、蓝色橡皮疱痣综合征、肠白塞病等。124例行BAE检查的患者中，23例行BAE镜下治疗，其中10例小肠息肉患者行息肉切除术，13例血管病变患者中7例血管扩张予以氩离子凝固术(argon plasma coagulation, APC)止血，5例血管畸形予以1∶10 000肾上腺素高渗NaCl局部注射止血，1例血管瘤予以硬化剂注射治疗，所有患者治疗后出血均停止。1例毛细血管扩张患者因病变多发出血，给予外科手术治疗。小肠间质瘤和Meckel憩室患者均行外科手术治疗。其余患者均行保守治疗。

五、并发症

本组124例患者均完成BAE检查，术中和术后无出血、穿孔、急性胰腺炎等并发症发生。

讨 论

OGIB(尤其病变位于小肠)的诊治是临床一大难题。BAE的问世使小肠疾病的诊断和治疗迈上了新台阶，其可在直视下观察全小肠，并进行活检、镜下治疗，有助于OGIB病因诊断。

研究[2-4]显示BAE对小肠疾病的检出率约为60%～80%。本研究对BAE诊断OGIB的临床价值进行回顾性分析，结果显示BAE对OGIB的阳性检出率为68.5%，与文献报道一致。BAE包括DBE和SBE，本研究显示DBE、SBE在进镜深度、进镜时间以及阳性检出率方面均无统计学差异，提示两者均是诊断和治疗小肠疾病的重要方法。

本研究中，OGIB常见病变主要为小肠间质瘤、Meckel憩室、毛细血管扩张，在检出病变中所占比例分别为23.5%、21.2%以及15.3%。May等[5]进行的一项前瞻性研究中，137例疑似小肠疾病的患者接受DBE检查，结果显示主要病变为血管发育异常(37%)，其次为溃疡(27%)以及肿瘤和息肉性病变(25%)，在检出的肿瘤性病变中，仅有1例小肠间质瘤患者因活动性出血确诊。此研究结果与本研究存在差异，可能与纳入患者种族不同以及前者的研究对象是小肠疾病患者而非OGIB患者有关。

本组OGIB患者接受的检查方法除BAE外亦包括CE、消化道钡剂造影以及血管造影，对上述四种方法的诊断效率进行分析，结果显示BAE的阳性检出率、特异性以及敏感性均显著高于其余三种方法。Sun等[6]对DBE诊断OGIB的有效性和治疗效果进行评估，该研究152例接受BAE检查的OGIB患者中，阳性检出率为75.7%，152例患者中29例行小肠钡剂造影、14例行血管造影、10例行核素扫描、7例行CE检查，阳性检出率分别为55.2%、42.9%、80.0%以及42.9%。上述研究提示BAE相较于其他检查方法具有较高的诊断效率。BAE的检查过程受操作者控制，内镜可在病变部位停留进行多角度观察，并通过活检孔道对肠道内影响观察的内容物进行冲洗，从而获得更清晰准确的图像。此外，BAE可直接对可疑部位取活检行病理学检查，故对诊断OGIB具有明显优势。

BAE虽具有可直视观察全小肠病变和取活检等优势，但亦存在部分不足，如检查时间较长，对操作者技术要求高，部分患者内镜不能到达全小肠存在观察盲区等，使其临床应用受到一定限制。消化道钡剂造影、血管造影、核素扫描以及CE检查的阳性检出率虽低于BAE，但其对小肠肠腔占位性病变、狭窄性病变的诊断具有一定价值，可弥补BAE的不足[7-8]。腹腔血管造影对血管病变、血供丰富的肿瘤以及出血速率≥0.5 mL/min的活动性出血病灶诊断价值较高。核素扫描对活动性出血病灶(出血速率≥0.1～0.5 mL/min)有诊断价值。CE具有患者依从性好、安全、无痛苦等优点。此外，对于OGIB患者，先行CE检查可为BAE检查提供信息，有助于提高病变检出率，并为进镜路径的选择提供参考依据[9-11]。

根据引起OGIB的病因不同，目前BAE镜下治疗OGIB的方法包括内镜下止血治疗术、内镜下息肉切除术、内镜下气囊扩张术以及内镜下支架置入术等。本研究中10例小肠息肉患者行息肉切除术，7例血管扩张予以APC止血，5例血管畸形予以肾上腺素高渗NaCl局部注射止血，1例血管瘤予以硬化剂注射治疗，所有患者治疗后出血均停止，术中和术后无出血、穿孔等并发症发生。本组85例患者经BAE检查发现病变，仅23例(27.1%)行BAE镜下治疗，低于文献[6]报道的40%治疗率，主要原因可能是本组OGIB患者以小肠间质瘤和Meckel憩室居多，两者均需行外科手术治疗。Yamamoto等[2]的研究显示，行DBE检查的123例小肠疾病患者中，12例行镜下APC，1例行镜下息肉切除术，1例行镜下黏膜切除术，6例行镜下气囊扩张术，2例行镜下支架置入术，除1例患者术后小肠发生多处穿孔，1例术后出现高热和腹痛外，其余患者无不良反应发生。Manabe等[12]进行的单中心前瞻性研究显示，31例OGIB患者行DBE检查，23例患者发现病变，检出率为74.2%，其中21例患者给予内镜下治疗，后期随访均未再出血。上述研究提示，BAE镜下治疗安全、有效。

综上所述，BAE在OGIB的病因诊断中具有重要意义，其对病变的检出率高于CE、消化道钡剂造影、血管造影等检查方法，是一项安全、有效的小肠检查方法，不仅有助于明确OGIB的病变，亦可对病变进行镜下止血、息肉切除等治疗，避免了外科手术的创伤性，并可降低再出血率。

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(2015-12-12收稿；2016-03-04修回)

Diagnostic and Therapeutic Value of Balloon-assisted Enteroscopy in Obscure Gastrointestinal Bleeding

LIShanshan,MAOGaoping,NINGShoubin,ZHUMing.

DepartmentofGastroenterology,AirForceGeneralHospitalofChinesePLA,Beijing(100142)

MAO Gaoping, Email: maogaoping@medmail.com.cn

Balloon-Assisted Enteroscopy; Double-Balloon Enteroscopy; Obscure Gastrointestinal Bleeding;Capsule Endoscopes; Diagnosis; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2016.09.005

*本文通信作者，Email: maogaoping@medmail.com.cn

Background: Diagnosis and treatment of obscure gastrointestinal bleeding (OGIB) is a difficult problem in clinics, and balloon-assisted enteroscopy (BAE) has unique advantage in diagnosis of OGIB. Aims: To investigate the diagnostic and therapeutic value of BAE in OGIB. Methods: A total of 124 OGIB patients undergone BAE from Jan. 2009 to Mar. 2015 at Air Force General Hospital of Chinese PLA were enrolled, and the diagnostic result, treatment, follow-up and complications were retrospectively analyzed. Double-balloon enteroscopy (DBE) and single-balloon enteroscopy (SBE) by oral and anal route were compared. Also, diagnostic efficiency of BAE, capsule endoscopy (CE), gastrointestinal barium examination and angiography were compared. Results: No significant difference was found between DBE and SBE in insertion depth, procedure time and positive detection rate by oral and anal route (P>0.05). Positive detection rates of BAE, CE, gastrointestinal barium examination and angiography were 68.5% (85/124), 51.1% (24/47), 38.1% (8/21) and 21.4% (3/14), respectively; the detection rate of BAE was significantly higher than the others (P<0.05). Specificity of BAE, CE, gastrointestinal barium examination and angiography were 97.5%, 62.5%, 54.5% and 66.7%, respectively; and sensitivity were 100%, 65.2%, 30.0% and 12.5%, respectively. Specificity and sensitivity of BAE were significantly higher than the others (P<0.05). Endoscopic therapy performed by BAE in 23 patients were all successful. All of the 124 patients completed the BAE examination and no complication occurred. Conclusions: BAE is a safe and effective diagnostic and therapeutic tool for OGIB.