锁骨下动脉狭窄或闭塞病变支架治疗后椎动脉血流动力学研究

2016-11-14刘向远陈卓友董贯中黄文华赵进委

中风与神经疾病杂志 2016年4期

刘向远，陈卓友，董贯中，黄文华，赵进委

刘向远，陈卓友，董贯中，黄文华，赵进委

锁骨下动脉狭窄或闭塞病变是临床上常见的大动脉病变。由于锁骨下动脉在椎动脉的近心端狭窄或闭塞导致的对侧椎动脉血流被部分盗取供应患侧上肢，进而导致椎-基底动脉供血不足、患侧上肢亚急性或慢性缺血等症状[1]。随着腔内介入技术及器械的不断发展，支架治疗锁骨下动脉狭窄或闭塞病变取得了较好的疗效[2～4]，但是有关支架治疗术后双侧椎动脉血流动力学变化未见明确报道。为了更好地了解支架治疗术后双侧椎动脉血流动力学变化情况，我们对24例锁骨下动脉狭窄或闭塞病变患者支架治疗前后双侧椎动脉血流动力学变化情况进行了分析总结。

1　资料与方法

1.1一般资料2008年5月-2015年4月期间，我院24例锁骨下动脉狭窄或闭塞病变患者进行了支架治疗，24例患者中，男13例，女11例，年龄50～83岁，平均69.7岁。临床症状主要包括：单纯表现椎-基底动脉供血不足9例，单纯表现患侧上肢慢性缺血8例，表现椎-基底动脉供血不足和患侧上肢慢性缺血症状7例。24例患者中，9例患者患有高血压病，7例患有2型糖尿病，8例患者患有高血压和糖尿病。均无上肢外伤及手术史，均无大动脉炎等疾病。

1.2腔内支架治疗术前均给予拜阿司匹林肠溶片100 mg/d、波立维75 mg/d，3～5 d或手术当日口服拜阿司匹林肠溶片300 mg、波立维225 mg。经右侧股动脉穿刺，使用5F猪尾巴及猎人头导管分别行主动脉弓、全脑血管造影，评估病变部位、程度、范围及侧枝循环情况。术中全身肝素化，锁骨下动脉狭窄的患者常规给予自彭式支架置入治疗，重度狭窄的患者先给予球囊预扩，然后支架置入；锁骨下动脉闭塞的患者，经股动脉穿刺，用导丝探寻潜在腔隙，如通不过，则同侧肱动脉入路逆行开通闭塞段，然后球囊扩张，最后自彭式支架置入治疗。术后口服拜阿司匹林肠溶片100 mg/d，至少半年，波立维75 mg/d，至少 3个月。

1.3超声检查及观察指标所有患者均在术前、术后即刻、24 h、48 h、1 w行双侧椎动脉超声检查。使用GE-LOGIQ7超声仪，10 L型探头，频率10～12 MHz。患者仰卧位，颈部略垫高，检查双侧椎动脉起始部位。首先，通过二维灰阶图像观察椎动脉解剖结构，斑块及狭窄情况，然后通过彩色多普勒血流显像了解：血流方向、收缩期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)等参数。

2　结　果

本组24例患者中，14例锁骨下动脉狭窄程度大于75%，10例锁骨下动脉闭塞；左侧病变16例、右侧病变8例；均使用支架成功开通狭窄或闭塞的锁骨下动脉，技术及临床成功率100%。B超检查提示：24例患者双侧椎动脉管壁正常三层结构显示清楚，内膜回声均匀，未见强回声斑块，管腔无明显的狭窄。24例患者术前健侧和患侧椎动脉PSV分别为：(77.7±9.4)cm/s、(25.6±4.8)cm/s，两组差异有统计学意义(P<0.05)，其中10例锁骨下动脉闭塞的患者患侧椎动脉为逆向血流，其他14例锁骨下动脉狭窄的患者中，7例为顺向血流，7例为双向血流。术后即刻健侧和患侧椎动脉PSV分别为：(62.1±6.2)cm/s、(38.3±9.6)cm/s，两组差异有统计学意义(P<0.05)，所有患者均为顺向血流；术后24 h健侧和患侧椎动脉PSV分别为：(58.3±5.7)cm/s、(49.6±7.5)cm/s，两组差异有统计学意义(P<0.05)；术后48 h健侧和患侧椎动脉PSV分别为：(53.5±5.5)cm/s、(50.2±7.1)cm/s，两组差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 w健侧和患侧椎动脉PSV分别为：(52.7±4.2)cm/s、(51.1±5.2)cm/s，两组差异无统计学意义(P>0.05)。术后1 w患侧上肢收缩压/健侧上肢收缩压比由术前(0.42±0.18)上升至术后的(0.95±0.23)，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。所有患者椎-基底动脉供血不足症状及上肢慢性缺血症状完全消失，无手术相关并发症的发生。

3　讨　论

锁骨下动脉狭窄或闭塞多发生于胸段，即锁骨下动脉起始部位至椎动脉开口之间的一段动脉，发生率左侧明显高于右侧(左侧病变约为右侧病变的2倍)，原因可能与左侧锁骨下动脉管径细、开口弯度大有关[5]。本组24例患者中，左侧病变16例、右侧病变8例，与文献报道相似[5]，本组患者锁骨下动脉狭窄或闭塞的病因主要为高血压、糖尿病等导致的锁骨下动脉动脉粥样硬化，逐渐狭窄、闭塞。

锁骨下动脉狭窄或闭塞病变的临床表现主要包括：(1)椎-基底动脉供血不足的症状及体征，如眩晕、晕厥、视物模糊、共济失调、头痛等。(2)患侧肢体缺血的症状及体征，如患侧肢体乏力、发冷、疼痛、感觉异常、皮肤苍白或发紫，上肢抬高时症状加重；患侧桡、肱动脉搏动减弱，甚至消失，患侧肢体血压较健侧低20 mmHg以上。(3)其它症状及体征：锁骨上或下区收缩期血管杂音等。本组24例患者中，9例表现为椎-基底动脉供血不足，8例表现患侧上肢慢性缺血，7例表现椎-基底动脉供血不足和患侧上肢慢性缺血症状。

近年来，支架治疗锁骨下动脉狭窄或闭塞病变得到广泛应用，且取得了良好的效果。孟庆友等[6]报道：SA狭窄及闭塞患者的技术成功率分别为100%和91.6%。患/健侧收缩压比由术前(0.60±0.11)提高至(0.95±0.12)，差异有统计学意义(P<0.01)，临床症状均有不同程度改善，无脑卒中及栓塞等并发症，随访(30.0±3.0)m，再狭窄率为8.3%，1 y、3 y累积通畅率分别为92.5%及81.3%。本组24例患者技术成功率为100%，疗效与临床报道相似，无严重并发症发生。

表1　术前、术后即刻、24 h、48 h、1 w双侧椎动脉PSV变化情况(cm/s)

与术前同侧椎动脉PSV比较，差异有统计学意义*P<0.05

支架治疗术中应注意以下事项：(1)对于重度狭窄或闭塞的锁骨下动脉病变，应使用5 mm以下球囊提前预扩，只要支架递送系统便于通过即可，尽量避免大球囊反复扩张；(2)支架应尽可能避免覆盖椎动脉开口，支架应超出锁骨下动脉病变两端各1 cm，如果为无名动脉起始部位狭窄或闭塞，支架应突出于主动脉弓内1～2 mm为宜，以牢固覆盖开口，减少该处反弹回缩和再狭窄的发生率；(3)支架直径应超过病变动脉管径10%为宜；(4)支架释放后如残余狭窄大于30%需后扩。本组24例患者均成功置入自彭式支架，其中8例患者支架释放后如残余狭窄大于30%，给予后扩治疗。

目前，锁骨下动脉狭窄/闭塞病变导致的双侧椎动脉血流动力学变化的金标准依然是数字减影血管造影，但其价格昂贵、且为有创检查；经颅多普勒检查难以观察到血管内的狭窄或闭塞。超声检查对动脉狭窄/闭塞性病变的诊断具有一定的优越性，其不仅价廉、无创，而且可实时动态观察血管的狭窄或闭塞，了解血流动力学的变化，准确定位，具有良好的重复性。B超对术后双侧椎动脉血流动力学的研究，可以有效判断支架手术的疗效，超声诊断锁骨下动脉狭窄/闭塞病变的敏感性和特异性均>90%[7]。

支架术后双侧椎动脉血流动力学变化：健侧椎动脉PSV呈逐渐下降趋势，在术后48 h达到平衡期；患侧椎动脉PSV呈逐渐上升趋势，在术后48 h达到平衡期；所有患者椎-基底动脉供血不足症状及上肢慢性缺血症状完全消失，无手术相关并发症的发生。根据我们的研究结果认为：术后即刻双侧椎动脉血流速度与方向发生显著的变化，主要是由于患侧锁骨下动脉的迅速开通，导致患侧椎动脉血流迅速发生逆转，PSV逐渐增加；健侧PSV逐渐降低，在术后的48 h内，双侧椎动脉PSV逐渐达到了新的平衡。由此得出，为了有效的防止颅内脑组织的过度灌注综合征，应在术中(开通锁骨下动脉前)、术后48 h，甚至更长时间内严格控制患者血压。

本研究的不足之处：(1)样本量较小，随访时间较短；(2)未采用颅内多普勒检查，了解颅内血流变化特点。

总之，锁骨下动脉狭窄或闭塞病变在支架治疗后双侧椎动脉血流动力学变化有一定的规律，了解并掌握此变化规律可以进一步指导临床医师治疗锁骨下动脉狭窄或闭塞病变。

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1003-2754(2016)04-0356-02

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