中青年隐源性脑梗死合并卵圆孔未闭患者临床及影像特点分析

兰春伟，尉　娜，殷　闯，张合喜，李俊娜，栗延伟，张军艳，谭　军



中青年隐源性脑梗死合并卵圆孔未闭患者临床及影像特点分析

兰春伟1，2，尉娜1，殷闯1，张合喜1，李俊娜3，栗延伟1，张军艳1，谭军1

目的探讨中青年隐源性脑梗死(cryptogenic cerebral infarction,CCI)合并卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)患者临床及磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)特点。方法选取27例18～55岁CCI患者为研究对象，收集其临床资料，采用心脏MRI检测其PFO存在情况，根据结果分为PFO组和非PFO组，对比两组间的临床资料及MRI影像特点差异。结果27例中青年CCI患者中PFO阳性者13例(48.15%),阴性者14例(51.85%)，PFO阳性者房间隔处均可见不同程度的局限性缺损及动态血流信号。PFO组患者具有较低的高血压、高血脂、糖尿病、冠心病病史及颈动脉斑块、脑动脉狭窄阳性构成比，其脑梗死家族史、高同型半胱氨酸血症阳性构成比较高，MRI示其脑梗死病灶主要分布于前循环，以单血供区、﹤2 cm的单发小穿支梗死为主，但两组间各临床资料及梗死灶分布差异均无明显统计学意义(P均>0.05)。结论中青年CCI合并PFO发生率较高，多无典型的临床及梗死灶影像分布特征，心脏MRI技术可以作为其检测手段之一。

卵圆孔未闭；磁共振成像；隐源性脑梗死；脑梗死

隐源性脑梗死(cryptogenic cerebral infarction,CCI)是指尽管经过积极排查，仍缺乏可以解释其发生原因的脑梗死[1]。中青年缺血性卒中人群中，CCI的比例高达55.7%[2]。心脏卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)与卒中关系密切，目前PFO 伴发房间隔瘤已被认为是缺血性卒中尤其是中青年CCI的独立危险因素[3]。临床上中青年CCI合并PFO者漏诊率较高，为此，我们探讨了心脏MRI在中青年CCI患者PFO检测中的应用，分析了PFO阳性CCI患者临床及MRI影像特点，以指导临床工作。

1　资料和方法

1.1研究对象连续选取2014年9月-2015年10月于新乡医学院第三附属医院神经内科住院治疗的中青年(18～55岁) CCI患者为研究对象。脑梗死诊断符合中国急性缺血性卒中诊断指南2014[4]标准，均经MRI证实。CCI参照2009年Timsit最新定义[1]界定。共入选患者27例，其中男性22例，女性5例，年龄23～55岁，平均(41.12±6.49)岁。

1.2方法

1.2.1临床资料收集患者入院后均记录其姓名、性别、年龄等；询问其既往烟酒史、高血压病、高脂血症、糖尿病、脑梗死家族史等卒中危险因素；完成血常规、凝血4项、肝肾功、血脂、血糖、血同型半胱氨酸、风湿免疫等血液学检验；完成心电图、胸片、颈动脉超声、头部MRI、头部MRA等影像学检查。

1.2.2经心脏MRI对PFO的检测及分组采用GE1.5T超导型MRI系统，心脏专用相控阵线圈，指脉心电门控和呼吸门控技术。首先进行矢状位定位像扫描，以二尖瓣中点至心尖连线获取标准四腔心层面；于呼气末屏气进行扫描，采用二维快速稳态采集序列获得四腔心长轴位电影图像。动态观察卵圆孔区血液分流情况，测量未闭卵圆孔大小。根据检测结果将所有患者分为PFO组和非PFO两组。

1.2.3头部MRI弥散加权相(diffusion-weighted imaging,DWI)梗死灶特点评估根据梗死灶供血系统不同分为:前循环或后循环系统;根据血管支配区病灶多少分为：(1)单发梗死灶；(2)单一血管支配区多发梗死灶；(3)多血管支配区的多发梗死灶。根据病灶分布特点分为：(1)区域性(大面积)梗死；(2)穿支面积≥2 cm梗死；(3)穿支面积<2 cm梗死；(4)皮质支梗死；(5)分水岭梗死。

2　结　果

2.1经心脏MRI对中青年CCI患者PFO检测结果27例中青年CCI患者中，PFO阳性者13例(48.15%)，阴性者14例(51.85%)。13例PFO阳性者，均可于其房间隔见到不同程度的局限性缺损，收缩期均可见血流信号经缺损处自左心房流入右心房(见图1)，而PFO阴性者房间隔均连续完整，未见明显薄弱及缺损(见图2)。按PFO大小进一步分为两组：大PFO组(≥2.0 mm)者8例(61.54%)，PFO直径分别为：6.0 mm、5.8 mm、3.8 mm、3.0 mm、3.0 mm、2.8 mm、2.0 mm、2.0 mm；小PFO组(<1.9 mm)患者5例(38.46%)，其中1例为1.6 mm缺损，余4例为线样缺损。

2.2PFO组与非PFO组中青年CCI患者临床资料比较结果PFO组既往高血压、高血脂、糖尿病、冠心病病史、颈动脉斑块、脑动脉狭窄阳性者所占比例均低于非PFO组，其既往脑梗死家族史、高同型半胱氨酸血症阳性比均高于非PFO组，但两组间各临床资料差异均无明显统计学意义(P均>0.05)(见表1)。

表1　中青年CCI合并PFO患者与非PFO患者临床资料的比较

2.3PFO组与非PFO组中青年CCI患者头部MRI-DWI梗死灶分布对比结果PFO组梗死灶主要分布于前循环，以单一血管供血区、<2 cm的小穿支梗死为主(见图3)，以单血管区多发梗死灶、皮质梗死为次(见图4)；非PFO组梗死灶也主要分布于前循环，但以单一血管供血区、≥2 cm的穿支梗死为主，两组间梗死灶特点差异均无明显统计学意义(P均>0.05)(见表2)。

表2　中青年CCI合并PFO患者与非PFO患者头部MRI-DWI梗死灶分布对比

图1心脏MRI示PFO阳性患者左心房收缩期血流由左心房经缺损处(箭头处)流入右心房

图2心脏MRI示PFO阴性患者，心脏房间隔连续完整，未见明显薄弱及缺损

图3中青年CCI合并PFO(直径=6.0 mm)患者，MRI-DWI示分布于前循环，以单血管供血区、﹤2 cm的小穿支梗死灶

图4中青年CCI合并PFO(直径=3.0 mm)患者，MRI-DWI示其分布于前循环，以单血管供血区、多发的皮质梗死灶

3　讨　论

心脏MRI是近年来心脏检查最有前途的手段之一，它可以在一次检查中精确完成心脏形态结构、功能等的多参数评估，其运行无电离辐射，检查无创，患者接受度及舒适度高，因此心脏MRI较传统的经食管超声技术在PFO的诊断上有其特别的优势。2010年，美国《心血管磁共振专家共识》认为心脏MRI已成为评估心脏形态结构的“金标准”[5]，但目前少有应用心脏MRI评估CCI患者合并PFO的相关报道。

我们探讨了心脏MRI技术在CCI合并PFO检测中的应用，27例中青年CCI患者中PFO阳性者13例，阳性率为48.15%。已有数据表明，在≤55岁的隐源性缺血性卒中群体中PFO发生率为55.7%[2]，我们的结果与之一致(48.15% vs55.7%，P=0.337)。13例PFO阳性者房间隔均可见不同程度的局限性缺损，收缩期均可见血流信号经缺损处自左心房动态流入右心房，符合PFO的诊断标准。经心脏MRI测量PFO平均直径为(2.31士2.07)mm，其中≥2.0 mm的大PFO患者所占比例较高(61.54%)，与既往CCI患者中PFO大小的有关报道[6]相符。因此心脏MRI技术可以作为CCI合并PFO的有效检测手段之一。

常见卒中危险因素与PFO的关联研究相对较少，所得出的结论也不相一致。虽然在我们的研究中，伴PFO组中青年CCI群体与非PFO组相比具有更低的高血压、高血脂、糖尿病、冠心病病史、颈动脉斑块、脑动脉狭窄阳性构成比，而PFO组脑梗死家族史、高同型半胱氨酸血症阳者所占比例则高于非PFO组，但两组间各临床资料差异均无明显统计学意义(P均>0.05)，说明临床常规卒中危险因素尚不能作为中青年CCI患者并存PFO的有效识别指标。

头部DWI-MRI在区别新鲜和陈旧梗死灶方面的较大优势，许多研究用MRI-DWI探讨了伴PFO-CCI患者的梗死病灶形式，但其分布规律仍不明确。在我们的研究中,合并PFO的中青年CCI梗死灶分布主要有两种形式：(1)分布在前循环(69.23%)，单血供区(53.85%)、﹤2 cm的单发小穿支梗死 (53.85%)，此类型为主；(2)多发(47.15%)和皮质梗死灶(30.00%)，此类型为次。后者在一定程度上具有反常栓塞的发病特点,但我们认为，前循环单血供区的小穿支梗死亦有可能是反常栓塞的特异表现形式之一，理由如下：(1)PFO相关卒中多由心源性微栓子造成[7]，微栓子导致小栓塞灶；(2)颈内动脉走形相对垂直，大脑中动脉为其自然延伸,故PFO相关栓塞前循环更多见；(3)中青年PFO-CCI患者动脉粥样硬化发生较少，血管病变程度轻，皮质区侧支循环和栓子清除能力强[8]，皮质栓塞并不最多见，而深穿支区缺乏相应代偿机制，更易发生梗死。但是，对比PFO与非PFO两组间梗死灶分布特点，其差异均无统计学意义(P均>0.05)，说明其亦不能作为中青年CCI患者并存PFO的有效识别指标。

综上所述，中青年CCI合并PFO发生率较高，其临床及梗死灶特征多不典型，因此，临床中需注意借助经食道超声、经心脏MRI等辅助检查早期识别。也有报道提示MRI检测PFO的敏感性尚无法替代经食道超声技术[9，10]，因此其应用仍需进一步论证及完善。

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Clinical and imaging characteristics of young and middle-aged cryptogenic cerebral infarction patients with patent foramen ovale

LANChunwei,WEINa,YINChuang,etal.

(DepartmentofNeurology,theThirdAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUniversity,Xinxiang453003,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical and imaging characteristics of young and middle-aged cryptogenic cerebral infarction (CCI) patients with patent foramen ovale(PFO).MethodsTotally 27 CCI patients aged from 18 to 55 years old were chose as trial group,all patients clinical data were collected and the presence of PFO was observed by cardiac MRI.Divided the patients into PFO group and non PFO group,compared the clinical data and imaging characteristics between the two groups.ResultsTotal of 27 CCI patients were investigated,including 13 patients (48.15%) with PFO and 14 patients (51.85%) without PFO.In all CCI patients with PFO,different degrees of localized defect and dynamic blood signals could be observed in the atrial septum.The proportions of positive history of hypertension,hyperlipidemia,diabetes,coronary artery disease,and carotid plaque,cerebral vascular stenosis in PFO group were lower than that in non-PFO group,the proportions of positive family history of cerebral infarction and hyperhomocysteine in PFO group were higher.MRI showed the cerebral lesions in PFO group mainly distributed in the anterior circulation area,in the form of single blood supply area,less than 2 cm single small perforator infarction,but there were no significant difference of the clinical and imaging characteristics between two groups (P>0.05).ConclusionCCI combined with PFO in young and middle-aged patients had a higher incidence,and most of them had no typical clinical and infarct distribution characteristics,Cardiac MRI can be used as an effective method for the diagnosis of PFO.

Patent foramen ovale；Magnetic resonance imaging；Cryptogenic cerebral infarction；Cerebral infarction

1003-2754(2016)04-0342-04

2015-12-23；

2016-03-29

新乡市重点科技攻关计划基金资助项目(ZG13021)

(1.新乡医学院第三附属医院神经内科，河南 新乡 453003；2.平顶山市第一人民医院，河南 平顶山 467000；3.解放军第152医院，河南 平顶山 467000)

谭军，E-mail：tanjun1997@126.com

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