血管超声评估颈动脉夹层的前瞻性研究

仲伟花，　惠品晶，　颜燕红，　吕　琦，　陈剑华，　郭　亮，　胡春洪



血管超声评估颈动脉夹层的前瞻性研究

仲伟花1，惠品晶1，颜燕红1，吕琦1，陈剑华2，郭亮2，胡春洪2

目的前瞻性研究颈部血管超声(CDU)评估颈动脉夹层(CAD)的可行性及可靠性。方法对35例(70支颈动脉)缺血性脑卒中患者行CDU、颈部高分辨率磁共振成像(HRMRI)和(或)数字减影血管造影(DSA)检查。CDU设定CAD为4种类型：(1)壁内血肿型：低回声且边缘规则的均质物质充填导致管腔呈“火焰样”狭窄或闭塞；(2)双腔型：真腔与假腔内见双向血流信号；(3)瘤样扩张型：局部管径瘤样扩张导致管腔狭窄或闭塞；(4)瓣膜漂浮型：管腔内见漂浮的撕裂内膜。CDU结果分别与HRMRI及DSA结果进行一致性检验，并计算CDU诊断CAD的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值。结果CDU评估CAD 33支，HRMRI和(或)DSA证实CAD 35支。以HRMRI和(或)DSA检查为标准，CDU诊断CAD敏感性91%，特异性97%，阳性预测值97%，阴性预测值92%。Kappa检验：CDU与HRMRI一致性极佳(Kappa=0.900，P=0.000)，CDU与DSA一致性良好(Kappa=0.509，P=0.007)。结论颈部血管超声可准确、无创、实时动态评估颈动脉夹层，对早期发现并实施个体化治疗具有重要意义。

颈部血管超声；颈动脉夹层；高分辨率磁共振成像；数字减影血管造影；前瞻性研究

颈动脉夹层(carotid artery dissection，CAD)是指由于各种原因引起血管内膜撕裂导致血液通过破损的血管内膜进入血管壁间，从而使血管壁分层[1]。CAD是青中年卒中的重要原因之一，容易误诊和漏诊导致严重残疾，但及时诊断和治疗有可能完全治愈。鉴此，本研究通过颈部血管超声(carotid doppler ultrasonography，CDU)与高分辨率磁共振成像(high-resolution magnetic resonance imaging，HRMRI)和(或)数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查结果进行对比分析，前瞻性评估CDU诊断CAD的可行性及可靠性，为及时诊断及个体化治疗提供客观依据。

1　临床资料

1.1一般资料研究对象为2013年10月～2015年9月在我院就诊的缺血性脑卒中[2]患者35例，其中男27例，女8例，年龄21～64岁，平均44±10.9岁。临床表现为一侧颈痛伴对侧肢体肌力下降3例，失语伴右侧肢体偏瘫6例，一侧肢体肌力下降14例，言语不清3例，短暂性脑缺血(transient ischemic attack，TIA)发作9例(如头晕或头痛伴一过性黑朦或发作性偏身运动、感觉障碍等)。有明显外伤史2例，头部剧烈运动史7例，颈部姿势不当而负重史6例，颈部按摩史4例，鼻部手术致颈部过度伸展史1例，其余原因不明。其中有高血压病史5例，高脂血症2例，偏头痛史3例。入组标准：24 h内首先接受CDU检查且48 h内完善HRMRI和(或)DSA检查者。排除标准：CDU检查粥样硬化斑块致管腔狭窄或闭塞，大动脉炎或烟雾病者。

1.2仪器与检查方法CDU检查：采用Philips CX50型高档超声诊断仪，选择3.0～12.0 MHz宽频线阵探头及1～5 MHz凸阵探头。常规检测双侧颈总动脉、颅外段颈内动脉、颈外动脉、椎动脉(Ⅴ1、Ⅴ2、Ⅴ3段)及锁骨下动脉。二维实时显像先横切面扫查再纵切面扫查，重点观察颈动脉管腔二维形态及彩色血流显像，记录并分析以上动脉的频谱形态，收缩期峰值血流速度、舒张期末血流速度、血管阻力指数等。

HRMRI检查：采用GE Signa 3.0T磁共振扫描仪，使用颈动脉专用相控阵表面线圈。常规扫描采用快速自旋回波序列，平扫包括T1WI(TR450～600 ms，TE14 ms)、T2WI(TR3000～5000 ms，TE90～120 ms)，质子加权像，脂肪抑制序列，三维时间飞跃法磁共振血管成像，增强扫描为T1WI。经肘静脉注射对比剂Gd-DTPA，注射速率为3 ml/s。

DSA检查：采用东芝INFX8000V型造影机，应用改良Seldinger技术穿刺股动脉，置入5 F导管鞘，采用5 F猎人头导管行全脑选择性血管造影。

1.3评估标准前瞻性设定CDU评估CAD标准：(1)壁内血肿型：低回声且边缘规则的均质物质充填导致管腔呈“火焰样”狭窄或闭塞；(2)双腔型：真腔与假腔内见双向血流信号；(3)瘤样扩张型：局部管径瘤样扩张导致管腔狭窄或闭塞；(4)瓣膜漂浮型：管腔内见漂浮的撕裂内膜。

HRMRI诊断CAD标准[3]：(1)动脉管壁内见信号均匀的新月形或满月形壁内血肿形成，导致管腔偏心性狭窄或闭塞；(2)双腔征；(3)内膜瓣。

DSA诊断CAD标准[4]：(1)直接征象：双腔征、内膜瓣、双向血流和晚期动脉显像造影剂滞留于夹层内或动脉瘤样扩张；(2)间接征象：动脉管腔呈串珠状或线样征、管腔呈火焰征样闭塞。

CDU诊断CAD的敏感性=检查阳性数/真阳性数×100%；特异性=检查阴性数/真阴性数×100%；阳性预测值=检查真阳性数/超声检查阳性数×100%；阴性预测值=检查真阴性数/超声检查阴性数×100%。

1.4统计学分析采用SPSS 19.0软件进行统计学处理。分析CDU与HRMRI和(或)DSA评估CAD的一致性，采用Kappa一致性检验，以P<0.05为差异有统计学意义，Kappa值≥0.75表示一致性极佳，0.75>Kappa值>0.40表示一致性良好，Kappa值≤0.40表示一致性差。

2　结　果

2.1CDU、HRMRI和DSA检查结果CDU及HRMRI检查结果见表1，DSA检查23例患者(46支颈动脉)，诊断16支CAD，表现为直接征象的6支，间接征象10支。如果CDU评估CAD而未经DSA证实则行HRMRI检查，反之亦然。CDU评估33支CAD，HRMRI和(或)DSA诊断35支CAD，其中常见的为壁内血肿型占60%(21/35)，且在DSA上表现为“火焰征样”闭塞(见图1)。CAD多发于颈动脉分叉上方 2～3 cm 处占91%(32/35)。壁内血肿型CAD行规范化药物治疗后血管可再通，预后较好(见图1)，对于瘤样扩张型CAD可行支架植入术(见图2)，而2例经内科规范治疗血管未开通的CAD便行颅内外血管搭桥术。

2.2CDU诊断CAD的敏感性及一致性CDU与HRMRI和(或)DSA诊断CAD结果对比分析见表2。以HRMRI和(或)DSA检查为诊断标准，CDU诊断CAD的敏感性为91%，特异性为97%，阳性预测值为97%，阴性预测值为92%。20例患者(40支颈动脉)分别行CDU和HRMRI检查，一致性分析结果见表3；23例患者(46支颈动脉)分别行CDU和DSA检查，一致性分析结果见表4。CDU首先检测7支壁内血肿型CAD中4例重度狭窄、3例闭塞，后经HRMRI证实，而在DSA上仅表现为管腔狭窄或闭塞(假阴性)(见图3)。

图1陈某，男，33岁，因左侧肢体肌力下降3 d入院。右侧颈内动脉(ICA)夹层(壁内血肿型)。A：CDU示均质的低回声壁内血肿致右侧ICA闭塞(红色箭头所示)，其内未探及血流信号；B：DSA示右侧ICA闭塞似“火焰征样”(红色箭头所示)；C：规范化药物治疗2 m后，CDU示右侧ICA血流通畅；D：CTA示右侧ICA走形正常(红色箭头所示)

图2张某，男，54岁，因左侧颈痛伴右侧肢体肌力下降2 d入院。左侧ICA夹层(瘤样扩张型)。A：CDU示左侧ICA呈瘤样扩张型改变致管腔中度狭窄(红色箭头所示)B：DSA示左侧ICA颈段夹层动脉瘤形成(红色箭头所示)；C：左侧ICA支架术后，CDU示支架贴覆良好，其内血流通畅；D：DSA示左侧ICA显影良好，CAD被支架完全覆盖(红色箭头所示)

图3朱某，男，58岁，车祸外伤后入院。右侧ICA夹层(壁内血肿型)。A～B：CDU示距ICA起始部1.91 cm处壁内血肿形成(红色箭头所示)致右侧ICA重度狭窄；C：DSA示右侧ICA重度狭窄(红色箭头所示)。D：HRMRI示半月形高信号壁内血肿致R ICA重度狭窄(红色箭头所示)。

表1　CDU及HRMRI检查结果

表2　CDU与HRMRI和(或)DSA诊断CAD结果对比分析

表3　CDU与HRMRI诊断CAD结果一致性分析

一致率为95%，Kappa=0.900，P=0.000，一致性极佳

表4　CDU与DSA诊断CAD结果一致性分析

一致率为76%，Kappa=0.509，P=0.007，一致性良好

3　讨　论

CAD好发于中青年人，引起的缺血性卒中在中青年人中约占20%以上，发生率约2.6～2.9/(10万人·y)[5]，但随着检测手段的改进及临床医师认识水平的提高，其检出率逐渐增加。CAD按病理分为内膜下夹层和外膜下夹层两类[1]，当内膜破损时，血流从破口处流入血管内膜与中膜之间或中膜与外膜之间导致血管病变，前者形成壁内血肿较常见，后者形成动脉瘤样扩张，均可导致管腔狭窄或闭塞。本研究70支颈动脉共有35支CAD，60%为壁内血肿型。此外，35支CAD有32支发生于颅外段且多位于颈动脉分叉上方 2～3 cm 处，其原因在于颅外段颈内动脉相对于颅内段血管而言颈部活动度大，且颈内动脉位于颈椎前面，当颈椎受到外力损伤，容易累及颈内动脉，与Vilela等[6]研究相符合。

当CAD造成管腔狭窄或闭塞时会引起远段颅内低灌注或栓塞，导致缺血性脑卒中发作[7]，但CAD所致缺血性脑卒中较其他病因引起的脑卒中预后较好[8]。本研究中CDU早期诊断出壁内血肿型CAD，并行双抗(氯吡格雷及阿司匹林)治疗后血管可再通，且半年后随访该类患者预后较好。CDU已是诊断和随访CAD的重要手段，尤其对疑似CAD患者有着重要的诊断价值[9]。Benninger等[10]研究报道超声诊断CAD的准确性可达92%，本课题对35例缺血性脑卒中患者进行研究，以HRMRI和(或)DSA为诊断标准，CDU诊断CAD的敏感性91%、特异性97%、阳性预测值97%及阴性预测值92%，与Nebelsieck等[11]研究结果一致。本研究有2支CAD在CDU上表现为假阴性，1支CAD为假阳性。分析2支假阴性CAD发生于ICA颅内段，在DSA上均表现为动脉瘤样扩张且未造成管腔重度狭窄或闭塞，因此在CDU上未探及异常血流动力学变化，且该部位夹层是CDU探测的盲点，与Benninger 等[10]观点相符；另外1支假阴性CAD在CDU上诊断为不明原因狭窄，而在HRMRI上则表现为双腔结构，也检测到少量粥样硬化斑块成分，考虑该患者受外伤后发生内膜撕裂导致夹层形成。1支假阳性CAD是由CDU在颈动脉球部探测到“红蓝”双向血流信号，但该现象是颈动脉球部因管腔膨大而产生的涡流。因此，CDU评估位于颈动脉球部的CAD应仔细分辨。

近年来，随着HRMRI、CDU检查设备及诊断技术的不断提高，这些无创的影像学检查在诊断CAD中发挥了更好的作用。DSA曾是评价CAD的“金标准”，但其无法直观地显示动脉管壁结构及管腔内情况[12，13]，目前HRMRI已逐步取代DSA成为CAD首选的确诊方法[14]。HRMRI可清楚显示血管壁横断面和管腔结构，并可评估发病时间。壁内血肿亚急性期(3 d～2 w)表现为均匀高信号，随着磁化率的影响，血肿信号强度逐渐减弱[15]；同样在CDU上早期表现为均匀的低回声物质，随着时间的延长，则为均匀的中等回声物质。本研究中HRMRI与CDU对CAD的诊断结果一致性极佳。DSA检查时，当夹层动脉瘤腔内血栓形成或内膜下壁内血肿形成以及对比剂浓度不够时，假腔和破口可能显示不良仅表现为管腔狭窄，也会造成假阴性的结果[16，17]。CDU与DSA一致性相比与HRMRI的一致性欠佳，本研究显示，7支颈动脉DSA诊断为管腔狭窄或闭塞，而CDU诊断为壁内血肿型CAD致管腔狭窄或闭塞，随后得到HRMRI证实。

HRMRI具有观察管壁及管腔结构的优势，同时CDU可通过横切面及纵切面观察颈动脉，结合二维血管形态学改变和彩色多普勒显像评估动脉管壁结构及管腔变化。CDU可实时、动态评估颈动脉血流动力学改变，诊断CAD的敏感性及特异性高，为临床早期诊断、选择个体化治疗方案提供客观依据。

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The prospective study of vascular ultrasonography in assessing carotid artery dissection

ZHONGWeihua，HUIPinjing，YANYanhong，etal.

(DepartmentofNeurosurgeryCarotidandCerebralvascularUltrasonographyRoom，theFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity，Suzhou215006，China)

ObjectiveTo prospectively study the feasibility and reliability of carotid Doppler ultrasonography(CDU) in evaluating carotid artery dissection(CAD). Methods35 cases patients(70 carotid arteries) with ischemic stroke or transient ischemic attack were detected by CDU，Cervicocerebral High-resolution magnetic resonance imaging(HRMRI)±digital subtraction angiography(DSA). Four types of CAD were setted by CDU：(1) intramural hematoma：homogeneous materials with low echogenicity and margin regularity leading to a flame-like stenosis or occlusion of this artery；(2) double lumen：true and false lumens with red and blue blood flow signals. (3) aneurysmal dilatation：local artery diameter with aneurysmal dilatation leading to a stenosis or occlusion of this artery. (4) intimal flap：the tearing of intima detected in the lumen. The consistency of the results of CDU，HRMRI and DSA were checked. Make the results of HRMRI±DSA as the standard to calculate the sensitivity，specificity，positive predictive value(PPV) and negative predictive value(NPV) of CDU for the diagnosis of CAD. ResultsCDU showed 33 carotid arteries with CAD，HRMRI±DSA diagnosed 35 carotid arteries with CAD. Thus，sensitivity，specificity，PPV，NPV for CDU diagnosis of CAD was 91%，97%，97%，and 92%，respectively. The results ofKappavalue：There was a high level of agreement between CDU and HRMRI(Kappa=0.900，P=0.000)，there was a moderate level of agreement between CDU and HRMRI(Kappa=0.509，P=0.007). ConclusionCDU can evaluate CAD properly with real-time dynamic images as a noninvasive methoed and have important implications for early detection and individual treatment.

Carotid Dopplor ultrasonography；Carotid artery dissection；High-resolution magnetic resonance imaging；Digital subtraction angiography；Prospective study

1003-2754(2016)05-0402-04

2016-01-12；

2016-04-15

苏州市临床重点病种诊疗技术专项项目(No. LCZX201403)；江苏省第十批“六大人才高峰”高层次人才选拔培养项目(No. WSW-045)；苏州市科技发展计划资助项目(No. SYS201326)

(1.苏州大学附属第一医院颈脑血管超声室，江苏 苏州 215006；2.苏州大学附属第一医院医学影像科，江苏 苏州 215006)

惠品晶，E-mail：pinjing-hui@163.com

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