视神经脊髓炎谱系疾病复发相关因素的临床研究

黄　鑫，　刘建国，　雷　霞，　田诗博，　钱海蓉，　戚晓昆



视神经脊髓炎谱系疾病复发相关因素的临床研究

黄鑫1，2，刘建国2，雷霞2，田诗博2，钱海蓉2，戚晓昆1，2

目的研究视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)的复发率及其临床特征，分析多因素与NMOSD复发的相关性。方法分析2009年7月29日～2015年12月31日就诊于本院神经内科确诊73例NMOSD患者的临床、实验室检查及扩展残疾状态量表(EDSS)评分等资料。运用卡方检验、Logistic回归分析等统计学方法分析影响NMOSD复发的危险因素。结果73例NMSOD患者中，男性12例，女性61例，男女比例约1∶5，首次发病中位年龄38岁。血清水通道蛋白-4抗体(AQP4-Ab)阳性检出率84.9%(62/73)，血清其他自身免疫抗体阳性72.6%(53/73)，脑脊液(CSF)AQP4-Ab阳性检出率45.1%(23/51)，CSF 蛋白升高率43.9%(25/57)。有序Logistic回归分析结果显示血清AQP4-Ab(OR=14.556>1，95%CI0.120～2.809)、自身免疫抗体(OR=4.328>1，95%CI0.684～4.673)阳性可能是NMOSD发病3 y内复发的独立危险因素。结论血清AQP4-Ab及其他自身免疫抗体阳性可能与NMOSD发病3 y内复发频次呈正相关。

视神经脊髓炎谱系疾病；水通道蛋白4抗体；复发

视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD)是一种严重致残性中枢神经系统(central nervous system，CNS)自身免疫性炎性脱髓鞘病，临床多呈复发时相，极少数患者呈单时相，脊髓和(或)视神经永久性损害以及难以防控的复发成为目前的研究难点[1，2]。2004年Lennon首次提出NMO-免疫球蛋白G(NMO-immunoglobulin G，NMO-IgG)是一种主要结合于CNS水通道蛋白4的特异性生物学标记物，也称水通道蛋白-4抗体 (water channel aquaporin-4 antibody，AQP4-Ab)[1，3]。2012年Kim等[4]研究表明，血清AQP4-Ab阳性患者往往具有较高的复发率及更严重的神经系统损害。目前，国内尚未见有关血清AQP4-Ab及其他自身免疫抗体与NMOSD复发的相关性研究报道。Min等[5]研究发现，合并结缔组织病的NMOSD往往神经功能损伤较重，临床复发率较高。笔者临床观察发现，部分NMOSD患者临床症状及相关实验室检查不符合结缔组织病诊断，却合并多种血清其他自身免疫抗体阳性，这些抗体是否参与NMOSD的免疫致病过程，是否与NMOSD复发具有直接相关性，尚无确切的结论。因此，笔者大胆猜测NMO-IgG是否属于一类导致NMOSD发病或复发的抗体谱，而AQP4-Ab是否可能只是目前发现的致病性最强的抗体之一，值得临床深入探索。因此，本研究从性别及发病年龄、临床、实验室等资料，分析NMOSD临床特征及复发的相关影响因素，以期获得更多有关NMOSD发病和复发的临床资料，供临床借鉴。

1　材料与方法

1.1研究对象收集2009年7月29日～2015年12月31日就诊于我院神经内科确诊NMOSD患者73例，男性12例(16.4%)，女性61例(83.6%)，男女比例约1∶5，首次发病年龄中位数38(四分位年龄27.5～49)岁。NMOSD纳入标准：(1)所有患者诊断符合2015年NMOSD的国际共识诊断标准[2]；(2)所有患者发病前均否认其他自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、干燥综合征等)及肿瘤病史；(3)所有患者知情并自愿参与临床观察，签署知情同意书。

1.2研究方法患者入组后采集清晨空腹肘静脉血2～5 ml，静置10～20 min，取上清液(血清)2 ml装至冻存管。行腰椎穿刺术，留取2 ml无菌脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)。检测项目：(1)CSF球蛋白，血清及CSF髓鞘碱性蛋白(myelin basic protein，MBP)、寡克隆区带(oligoclonal bands，OB)，计算24 h IgG合成率、IgG合成指数、血脑屏障指数；(2)采用基于人胚胎肾-293 (human embryonic kidney-293，HEK-293) 转染细胞的间接免疫荧光检测法检测血清与CSF AQP4-Ab检测，试剂盒来源于EUROIMMUN公司(德国)，操作步骤严格按照说明书执行；(3)血清其他自身免疫抗体(包括抗核抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗Ro-52抗体等)。

所有患者均由神经内科医师在患者及家属知情的情况下，对患者进行详细病史记录及神经系统查体，对所有患者进行12 m以上的随访(随访时间2009年9月1日～2016年3月30日，中位随访时间3 y)，记录患者治疗用药、临床、实验室资料，并评价扩展残疾状况评分(expanded disability status scale，EDSS)，完成病例报告表。

2　结　果

2.1NMOSD不同临床时期的EDSS及复发率急性期EDSS 1.5～9.5分，平均6.2±1.9分，缓解期中位EDSS 3分(四分位数1.5～3分)。病程最短3 y，最长27 y，中位病程7 y(3～10 y)。第一次复发距首次发病的中位时间间隔6 m(四分位时间2～12 m)，第2次复发与首次复发的中位时间间隔5 m(四分位时间2～11.8 m)。中位复发次数4次(四分位次数3～5次)，年平均复发次数0.8次/y(四分位次数0.4～1.3次/y)。1 y内复发率91.8%，2 y内复发率93.2%，3 y内复发率94.5%，5 y内复发率100%。

2.2NMOSD实验室检查资料(1)血清AQP4-Ab阳性检出率84.9%(62/73)。(2)血清其他自身免疫抗体阳性率72.6%(53/73)，检出阳性自身抗体主要包括抗核抗体初筛49.3%(36/53)、抗SS-A抗体45.3%(24/53)、抗Ro-52抗体45.3%(24/53)、狼疮抗凝物20.8%(11/53)、抗β2糖蛋白1抗体4.1%(3/53)、抗线粒体II型抗原抗体3.8%(2/53)，其他抗核糖体抗体、抗SS-B抗体、抗SCL-70抗体、抗PM-SCL抗体、抗核糖体P蛋白抗体、抗可溶性抗原抗体、抗心磷脂抗体、抗组蛋白抗体各1.9%(1/53)。(3)CSF常规及生化：CSF蛋白可见8.6%(5/58)降低(<150 mg/L)、48.3%(28/58)正常(150～450 mg/L)、43.1%(25/58)升高(>450 mg/L)。CSF白细胞数可见58.6%(34/58)≤5个/mm3，41.4%(24/58)>5个/mm3[32.8%(19/58)为6～49个/mm3，8.6%(5/58)为≥50个/mm3]，糖及氯化物均在正常范围。(4)CSF免疫学检验：CSF AQP4-Ab阳性45.1%(23/51)，阴性54.9%(28/51)。OB阳性8.6%(5/58)，MBP升高6.9%(4/58)。(5)计算24h IgG合成率升高22.4%(13/58)，IgG合成指数升高27.6%(16/58)，血脑屏障指数升高24.1%(14/58)。

2.3不同临床因素对NMOSD发病3 y内复发的影响本研究纳入以下临床因素：性别、发病年龄、自身免疫抗体、血清AQP4-Ab、CSF AQP4-Ab、CSF蛋白，分析不同亚组对NMOSD发病3 y内复发的影响，分别进行统计学分析(见表1)。经单因素分析发现血清AQP4-Ab阳性的NMOSD发病3 y内复发次数较阴性患者高，差异具有统计学意义(χ2=10.197，P=0.006)(见表1，见图1A)。血清其他自身免疫抗体阳性的NMOSD患者发病3 y内复发次数显著高于阴性患者，差异具有统计学意义(χ2=9.515，P=0.009)(见表1，见图1B)。

为进一步分析以上6种临床因素对NMOSD发病3 y内复发频次的影响，选取NMOSD发病3 y内复发次数(0次、1～3次、>3次)作为因变量，选取性别、发病年龄、自身免疫抗体、血清AQP4-Ab、CSF AQP4-Ab、CSF蛋白作为自变量，进行有序Logistic回归分析，结果显示血清AQP4-Ab阳性、其他自身免疫抗体是影响NMOSD发病3 y内复发次数的独立危险因素(见表2)，其中血清AQP4-Ab阳性(OR=14.556>1)、自身免疫抗体阳性(OR=4.328>1)可能与NMOSD发病3 y内的复发频次呈正相关。

表1　不同临床因素与发病3 y复发次数相关因素[例(%)]

▲超过20%的单元格T<5，采用似然比检验；*差异具有统计学意义(P<0.05)

表2　NMOSD发病3 y内复发的多因素分析

图1A不同血清AQP4-Ab亚组与发病3 y复发次数比较

图1B不同血清自身免疫抗体亚组与NMOSD发病3 y内复发次数比较

3　讨　论

NMOSD是一种可严重致残的CNS炎性脱髓鞘病，临床病程遵循复发与缓解交替发作，频繁复发和神经系统功能残障不可逆性恢复，造成脊髓和(或)视神经永久性损害的临床结局[6]。国外研究认为，AQP4-Ab是NMO血清中具有高度敏感性和特异性的生物学标志物之一，AQP4-Ab阳性的患者属于复发高危人群[4]。然而，NMOSD作为一种好发于亚洲地区的CNS自身免疫性脱髓鞘疾病，CNS AQP4-Ab是否与NMOSD复发相关，其他自身免疫抗体是否同时参与NMOSD的发病，目前国内尚未见相关大样本病例报告，值得临床研究。笔者分析73例NMOSD患者的一般临床及实验室资料，鉴于本组患者最短病程3 y，为提高研究资料的完整性和严谨性，仅作不同临床因素对NMSOD发病3 y内复发的相关危险因素研究，以减少病程时长不同对复发因素及频次造成的干扰。

目前认为，NMOSD发病人群存在基因易感性，常见的基因分型是HLA-D血清1*0501与DRB1*0301，与NMOSD患者在世界范围内的分布具有一致性[7]。本组NMOSD发病资料显示，男女发病比约1∶5，略低于国外研究(男女比例约1∶9)[8]。NMOSD首次发病年龄约38岁，与2010欧洲指南[9]意见一致。但进一步分析发现，性别和发病年龄的不同亚组对NMOSD复发影响无差异。

NMOSD作为一种自身免疫性疾病，血清中的特异性自身抗体NMO-IgG可能是导致疾病发作和复发的直接因素之一[10]。由于以往NMO-IgG检测的基质不是来源于人类的转染细胞，而是鼠/猴脑组织，该检测方法可能会影响抗体检测的敏感性和特异性[11]。本研究采用以人HEK-293转染细胞作为基质的间接免疫荧光法检测血清及CSF AQP4-Ab，与鼠脑组织作为靶抗原的检测方法相比，前者的敏感性及特异性均显著提高。本组NMOSD血清AQP4-Ab阳性检出率84.9%，血清AQP4-Ab阳性患者的复发次数显著高于阴性患者，与Takahashi研究一致[11]，进一步多因素回归分析发现血清AQP4-Ab阳性(OR=14.556>1)可能与NMOSD发病3 y内的复发次数呈正相关。可见，血清AQP4-Ab与AQP4结合后，在AQP4缺失区的血管周围可见IgG与补体的沉积，抗体介导及补体依赖的细胞毒性，促使星形细胞和少突胶质细胞死亡，导致髓鞘脱失，这或许是导致NMOSD发病及复发的机制之一。

2011年Nakashima[12]研究发现，CSF AQP4-Ab与NMOSD临床活动性和神经免疫性具有相关性。2014年徐雁等[13]研究发现NMOSD的血清AQP4-Ab阳性检出率显著高于CSF AQP4-Ab阳性率。然而，以上研究均未进一步分析血清和CSF AQP4-Ab与NMOSD复发的相关性。本组73例患者，血清AQP4-Ab阳性率84.9%(62/73)高于CSF AQP4-Ab阳性率45.1%(23/51)。单因素分析及回归分析发现CSF AQP4-Ab阳性对NMOSD的复发无显著影响，可能与以下因素相关：(1)与CSF AQP4-Ab来源有关：AQP4-Ab来源于外周血，外周血AQP4-Ab浓度较低时，CSF AQP4-Ab浓度更低或呈阴性，可能此时CSF AQP4-Ab对NMOSD复发的影响不显著；(2)CSF AQP4-Ab与血清AQP4-Ab的免疫致病机制存在共线性：血清AQP4-Ab对血脑屏障产生破坏作用，打开了AQP4-Ab进入CNS的门户，由于CSF AQP4-Ab和血清AQP4-Ab二者同源，CSF AQP4-Ab的部分效应在统计分析中被血清AQP4-Ab掩盖或抵消。有趣的是，2011年Dujmovic[14]检测12例NMOSD患者的血清和CSF AQP4-Ab发现，NMOSD复发的起始阶段，CSF AQP4-Ab滴度水平较血清高。上述研究结果表明，有必要扩大样本量，研究急性发病期与缓解期或治疗后的血清与CSF AQP4-Ab滴度变化，并进一步分析AQP4-Ab滴度水平与复发的相关性。

OB和IgG合成率作为CSF活性B细胞，其合成增加往往提示脱髓鞘疾病的活动性[15]。2015年NMOSD国际共识诊断指南提出，NMO患者中CSF OB阳性率不足20%[2]。本组患者，CSF OB阳性率不足10%，24h IgG合成率升高不足30%。Chanson研究发现[16]，部分患者在缓解期或治疗后OB转为阴性，这预示着CSF OB阳性在NMO中可能是一过性升高，多预示NMOSD急性期的CSF炎症反应活跃。可见，NMOSD与多发性硬化的免疫致病机制并不相符，OB和IgG合成率等鞘内合成指标对于NMOSD诊断价值不大。

在多种自身免疫性炎症性疾病中，免疫标记物扮演着十分重要的角色。NMOSD与系统性红斑狼疮、干燥综合征或重症肌无力等疾病相关[16]。部分频繁复发的NMOSD患者血清可合并其他自身免疫抗体阳性，如抗核抗体(ANA)谱等，或合并系统性红斑狼疮、干燥综合征、重症肌无力(myasthenia gravis，MG)或未分化结缔组织病等[16，17]。血清AQP4-Ab阳性患者的其他自身免疫抗体阳性检出率显著高于阴性患者，提示血清其他自身免疫抗体可能参与NMOSD的体液免疫。多因素回归分析发现，血清其他自身免疫抗体是影响NMOSD发病3 y内复发次数的独立危险因素，自身免疫抗体阳性(OR=4.328>1)与NMOSD发病3 y内的复发次数可能呈正相关。Monson研究发现[17]，血清ANA的存在可能与与NMOSD疾病活动性相关，具体来说，合并ANA谱阳性的NMOSD患者年复发率显著高于ANA谱阴性患者，与本研究结果一致。笔者随访1例女性NMOSD患者，该患者在第8次复发后出现左侧眼睑下垂，新斯的明试验可疑阳性，口服溴吡斯的明后左眼睑下垂好转。日本学者[18]报道NMOSD与MG合并发生关系，调节性T细胞功能不全或降低，可能是导致NMOSD或MG等自身免疫性疾病的发病的原因之一。

本组NMOSD患者的随访资料显示，本组患者第一次复发距首次发病的时间间隔中位数6 m，第二次复发与首次复发的时间间隔中位数5 m，可见临床阶段性(≥1次/6 m)随访和(或)复查，对于NMOSD的长期治疗管理十分必要。过去一个多世纪，虽然对NMOSD的发病和治疗已有了一些认识，但是有关NMOSD复发的相关因素仍然存在很多未知。考虑到AQP4-Ab对于NMOSD的高度致病性，针对AQP4-Ab的研究必将成为分子生物学治疗的靶点。

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Clinical study the relapse correlation factors of Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders

HUANGXin，LIUJianguo，LEIXia，etal.

(ThirdClinicalMedicalCollegeofSouthernMedicalUniversity，Guangzhou，510515，China)

ObjectiveTo analysis the general clinical characteristics and recurrence of neuromyelitis optica spectrum disorders(NMOSD) in the 3 years，and to investigate the correlations between several recurrent-related of NMOSD. MethodsThe clinical data of 73 cases who visited the Department of Neurology at our hospital from July 29th 2009 to December 31th 2015 were analyzed retrospectively，including clinical material，laboratory statistics and the expanded disability status scale (EDSS) scores. Using the chi-square test and Logistic regression analysis and the other statistical methods to analysis the relapse correlation factors of NMOSD. ResultsPatients included 12 males，61 females. Male to female ratio was 1 to 5 among the patients. The median onset age of NMOSD was 38 years old. Serum AQP4-Ab positive rate was 84.9% (62/73)，cerebrospinal fluid (CSF) positive rate was 45.1% (23/51) and autoimmune antibodies positive rate 72.6% (53/73) in the study. The CSF protein was increased 43.9% (25/57). Serum AQP4-Ab positive (OR=14.556>1，95%CI0.120～2.809) and other autoimmune antibodies positive (OR=4.328>1，95%CI0.684～4.673) is independent risk factors for affecting the incidence of NMOSD 3 years recurrence times proved by ordinal logistic regression analysis. ConclusionsThere is a positive correlation between serum AQP4-Ab positive，other autoimmune antibody positive and the incidence of NMOSD 3 years recurrence times.

Neuromyelitis optica spectrum disorders；Aquaporin-4 antibody；Recurrence

1003-2754(2016)05-0433-05

2016-03-20；

2016-05-19

海军总医院归国人员创新技术项目(GGCX201205)；首都市民健康项目培育(Z151100003915113)；首都临床特色应用研究(Z151100004015005)

(1.南方医科大学第三临床医学院，广东 广州 510515；2.海军总医院神经内科，北京 100047)

戚晓昆，E-mail：bjqxk@sina.com

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