HELLP综合征合并可逆性后部白质脑病1例报告

2016-11-12肖卫军张翠宏刘洋成孙晓培张炳蔚

中风与神经疾病杂志 2016年5期

肖卫军，　张翠宏，　刘洋成，　孙晓培，　张炳蔚

肖卫军1，张翠宏2，刘洋成3，孙晓培2，张炳蔚2

可逆性后部白质脑病 (reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS)，是一种临床影像疾病，其影像学特点为可逆性的大脑后部皮质和皮质下水肿，临床上可表现为头痛、恶心呕吐、癫痫、视觉异常和意识障碍等。溶血、血小板减少及肝酶异常(hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets，HELLP)综合征是妊娠高血压疾病的严重并发症，以溶血、转氨酶升高及血小板减少为特点，母婴预后极差。HELLP综合征合并RPLS较为罕见，神经内科及妇产科医生多数对此认识不足，现将我们临床上诊治的1例患者报道如下。

1　临床资料

患者女性，38岁，因“胚胎移植103 d，视物模糊、头痛4 d，抽搐6 h”于2015年8月18日入院。患者入院4d前突发阵发性视物模糊，其后逐渐出现进展性颈、枕部波动痛，伴恶心、呕吐。6 h前突发四肢抽搐，伴意识丧失、牙关紧闭，约5 min后缓解。共发作3次。无视物成双，无肢体活动不灵，无言语障碍，无尿便失禁。既往史：输卵管切除术4 y，否认高血压病、血液系统疾病、肾脏病，否认癫痫等脑部疾病史。入院时查体：体温36.5 ℃，心率102次/min，呼吸18次/min，血压200/120 mmHg。神志清楚，精神不振，双侧瞳孔等大正圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏。视力：VOD 0.6，VOS 0.8。双侧眼底正常。左下肢肌力3级，余肢体肌力4-级，余神经系统查体未见明显异常。妇科检查：双活胎。辅助检查：心电图未见异常。血、尿常规、肝功指标变化(见表1)。头部MRI提示双侧额顶叶、双基地节区、右扣带回、左枕叶T2WI、FLAIR高信号改变(见图1)。

表1　住院期间患者血常规、尿常规及肝功相关指标变化

WBC：白细胞计数，HB：血红蛋白，PLT：血小板计数，ALT：谷丙转氨酶，AST：谷草转氨酶

头部MRA及MRV未见明显异常。经院内大会诊诊断为：(1)子痫；(2)可逆性后部白质脑病综合征；(3)HELLP综合征；(4)双胎妊娠；(5)多器官功能障碍；(6)中期妊娠14+5 w。治疗上给予镇静、吸氧，拉贝洛尔控制血压、硫酸镁解痉、抗癫痫、输血小板、减轻脑水肿，头孢呋辛抗感染、还原型谷胱甘肽护肝、碳酸氢钠碱化尿液、前列地尔改善微循环并引产终止妊娠。治疗4 d后头痛、恶心呕吐较前好转、痫性发作减少，1 w后视物模糊减轻，复查头部MRI异常信号较前范围缩小，原双基底节区、右扣带回、左枕叶、左额叶灶消失(见图1)。住院治疗10 d后患者症状基本好转、出院，遗留轻度视力下降。出院20 d后症状完全缓解。4 m后随访，患者已恢复工作、无后遗症。

2　讨　论

RPLS由Hinchey等在1996年首次命名[1]，病因包括：高血压脑病、子痫或子痫前期、免疫抑制剂及细胞毒物应用后，具有头痛、恶心呕吐、癫痫、视觉异常、意识障碍和精神行为异常典型临床表现[2]，大部分患者伴血压急剧升高。神经影像学为本病的重要诊断依据，以往认为其影像学表现为：累及大脑后循环供血区域，对称或不对称可逆性白质改变，核磁表现为长T1/T2信号，FLAIR成像为高信号，弥散加权成像呈低信号或等信号，表观弥散系数为高信号[3]。随着近年来该病病例报道增多，根据其影像学表现不同分为：顶枕叶为主型、全脑分水岭型、额上沟型、不对称型[4]。本例患者应属于全脑分水岭型RPLS。HELLP综合征为溶血、血小板减少及肝酶异常综合征[5]，为妊娠期高血压的并发症，临床表现为不具特异性的头痛、腹痛、恶心、呕吐等。实验室检查包括血小板计数减少、血管内溶血、和肝功异常，3项指标异常为完全性HELLP综合征，其中1项或2项异常为部分性HELLP综合征[6]。本例患者为完全性HELLP综合征。

这两种疾病发病机制尚不完全清楚。目前认为RPLS发病机制主要包括：(1)脑血管自动调节功能崩溃和过度灌注学说：由于血压急剧上升破坏了脑血管自动调节机制，导致小动脉急剧扩张，进而引起内皮细胞间隙变宽，急剧升高的血压及血管过度灌注引起内皮细胞破坏，引起血管源性水肿。而椎基底动脉系统交感神经分布少，自动调节功能较弱，因此RPLS易发生于椎基底动脉系统供血区的脑后部[7]。(2)血管痉挛和灌注不足学说：由于血压急剧升高导致血管收缩、痉挛，使脑组织及血管内皮细胞处于低灌注、低氧状态中，低氧激活内皮细胞，血管内皮生长因子水平升高，内皮细胞刺激血管再生以及增加血管通透性，导致血管源性水肿[8]。(3)内皮细胞损伤和血脑屏障破坏学说：子痫、应免疫抑制剂及化疗药物使用、自身免疫性疾病、器官移植等因素均引起人体内环境变化，激活免疫系统，通过细胞免疫系统导致内皮细胞损伤及液体外漏，引起血管源性水肿[9，10]。三种学说发病过程中均引起患者脑血管内皮细胞功能失调及破坏参与其中进而引起一系列变化，最终导致脑血管源性水肿，因此脑血管内皮细胞功能失调及破坏可能为该病的中心环节。目前HELLP综合征发病机制中占主流地位的也是血管内皮学说[11]。因此推测这两种疾病可能与血管内皮细胞损有关，是脑部血管与外周血管损害引起的不同靶器官的临床表现，对此有必要开展深入研究。

RPLS及HELLP综合征得到及早诊治治愈率较高，但若未及时诊断、有效治疗，可能导致血管源性水肿向细胞源性水肿转变，引起不可逆性变化[12]，最终可危及患者生命，因此早期明确诊断是本病得以有效诊治的关键。RPLS及HELLP综合征治疗的关键措施均为去除发病因素[6]。此外HELLP综合征需对症治疗如护肝、输血制品，皮质醇在治疗HELLP综合征过程中也有重要作用[5]。本患者来院后立即控制血压，控制痫性发作，给予皮质醇并及时引产，病情得到有效控制，最终康复出院。

RPLS在围产期并非罕见，然而较少得到妇产科医师的重视；神经科医师多数不熟悉HELLP综合征，并由其多器官功能障碍而干扰RPLS的诊断。从病因和发病机制来看，RPLS和HELLP综合征联系密切，应引起神经内科与妇产科医师的共同关注。

[1]Hinchey J，Chaves C，Appignani B，et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome[J]. N Engl J Med，1996，334：494-500.

[2]Kutlesi MS，Kutlesi RM，Koratevi GP. Posterior reversible encephalopathy syndrome in eclamptic patients：neuroradiological manifestation，pathogenesis and management[J]. Med Pregl，2015，68：53-58.

[3]蒲伟，余晖，方旭明，等. 系统性红斑狼疮伴可逆性后部脑病综合征的临床和MRI特征[J]. 中华神经科杂志，2015，48：753-756.

[4]Bartynski WS，Boardman JF. Distinct imaging patterns and lesion distribution in posterior reversible encephalopathy syndrome[J]. Am J Neuroradiol，2007，28(7)：1320-1327.

[5]Mao M，Chen C. Corticosteroid therapy for management of hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelet count (HELLP) syndrome：a meta-analysis[J]. Med Sci Monit，2015，21：3777-3783.

[6]Babahabib MA，Abdillahi I，Kassidi F，et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome in patient of severe preeclampsia with Hellp syndrome immediate postpartum[J]. Pan Afr Med J，2015，26(21)：60.

[7]Fugate JE，Rabinstein AA. Posterior reversible encephalopathy syndrome：clinical and radiological manifestations，pathophysiology，and outstanding questions[J]. Lancet Neurol，2015，14(9)：914-925.

[8]Zhang Y，Zhou J，Chen Y. Posterior reversible encephalopathy syndrome in a child with steroid-resistant nephrotic syndrome：a case report and review of literature[J]. Int J Clin Exp Pathol，2014，7(7)：4433-4437.

[9]Bartynski WS. Posterior reversible encephalopathy syndrome，part 2：controversies surrounding pathophysiology of vasogenic edema[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2008，29(6)：1043-1049.

[10]李庆华，李蜀渝，肖波. 可逆性后部白质脑病综合征合并HEIIP综合征的临床分析[J]. 国际神经病学神经外科学杂志，2014，41(3)：238-241.

[11]Berry EL，Iqbal SN. HELLP syndrome at 17 weeks gestation：a rare and catastrophic phenomenon[J]. J Clin Gynecol Obstet，2014，3(4)：147-150.

[12]Wagih A，Mohsen L，Rayan MM，et al. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES)：Restricted Diffusion does not Necessarily Mean Irreversibility[J]. Pol J Radiol，2015，80：210-216.