开展钝针扣眼穿刺动静脉内瘘在血液透析中保护内瘘的效果观察

郑淑娟 黄秀碧 简小兰 吴 群 蔡小萍

开展钝针扣眼穿刺动静脉内瘘在血液透析中保护内瘘的效果观察

郑淑娟 黄秀碧 简小兰 吴 群 蔡小萍

目的 探讨开展扣眼穿刺动静内瘘在血液透析中保护内瘘的效果。方法 选择我院血液净化中心就诊的 40例患者为研究对象，随机将患者等分为试验组和对照组，试验组患者采用钝针扣眼穿刺法，对照组患者采用区域法或绳梯穿刺法。结果 试验组穿刺成功率高于对照组，穿刺疼痛感低于对照组，血肿、渗血率低于对照组，患者动静脉内瘘并发症低于对照组。结论 开展扣眼穿刺法，真正做到保护内瘘，减少内瘘并发症，延长内瘘使用时间，提高患者生活质量。

血液透析；钝针扣眼穿刺；动静脉内瘘；效果观察

动静脉内瘘（AVF）是急慢性肾功能衰竭患者维持血液透析（Hemodialysis，HD）的首选重要通路［1］。它是指通过手术吻合患者皮下的动脉和静脉，而建立的永久性血管通路，被形象喻为患者的“生命线”，具有血流量充足、 感染几率小、安全性高、不影响患者日常生活的优点［2］。但术后的维护和不同的穿刺方法直接影响内瘘的使用寿命。我国常用的内瘘穿刺方法是区域法和绳梯法。区域穿刺方法易造成血管瘤及血管狭窄的发生。绳梯法需要较长的血管，对血管较短的患者不易执行。2006 年美国肾病基金会临床实践指南中指出扣眼穿刺法（Buttonhole Puncture Technique） 是有效防止动静脉内瘘并发症的最佳方法［3］。国外学者对扣眼穿刺法研究表明钝针扣眼法明显降低血管瘤的形成几率［4-5］，内瘘狭窄发生率也低于传统穿刺方法［6］，且对血管长度要求不高。我院是一家综合性三甲医院，为了保护内瘘，延长内瘘使用时间，提高患者的透析质量，延长生命，我科2014年6月在我市率先开展扣眼穿刺法，效果满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

选择 2014年6月～2015年5月我院血液净化中心就诊的 40例患者为研究对象，男26例，女14例，年龄24～82 岁，平均年龄（48.19±5.27）岁。疾病类型，肾病综合征9例，慢性肾小球肾炎19例，高血压肾病5例，糖尿病肾病 7例，穿刺部位均为上肢前臂动静脉内瘘或侧支血管。患者入选标准：自愿加入本研究；每周维持规律透析3次，每次4h；内瘘通畅良好的患者；排除内瘘皮肤皮疹、疤痕感染的患者。随机将患者等分为试验组和对照组，两组患者在性别、 年龄、透析龄、原发病、穿刺部位等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1试验组方法 采用扣眼穿刺动静脉内瘘，用钝针穿刺。方法如下：

（1）技术培训。选派高年资主管护师外出学习，回来后组织科室护士学习钝 针扣眼穿刺的具体操作方法、意义以及扣眼穿刺法对内瘘并发症的影响。

（2）成立扣眼穿刺小组，观看学习扣眼穿刺法操作视频，掌握扣眼穿刺法的技巧。制定钝针扣眼穿刺穿刺具体操作流程，建立钝针扣眼穿刺穿刺观察记录本，内容包括姓名、年龄、血透时间、穿刺护士、内瘘穿刺方向、锐针开始时间、钝针开始时间、有无感染并发症，并做好交接班。

（3）向患者进行宣教。开展座谈会对患者家属进行扣眼穿刺知识健康宣教：告知患者进行扣眼穿刺的必要性及对保护内瘘意义，使其主观上重视，积极配合，学会观察穿刺部位渗血疼痛情况，拔针后正确压迫针眼的方法，指导患者正确进行内瘘及钝针针眼的护理，每日用碘伏 消毒针眼处，并保持针眼的清洁干燥。每次穿刺前先用生理盐水或碘伏棉签湿润10 min以利于穿刺前去除血痂等。

（4）操作前准备。选用上海尼普洛贸易有限公司生产的一次性钝性动静脉瘘穿刺针，型号16G×1：HTC-30W-D，针管长度25 mm，针管外径1.6 mm，针翼类型旋转翼；一次性锐性动静脉瘘穿刺针，型号16G×1：HTC-30W。针管长度25 mm，针管外径1.6 mm，针翼类型旋转翼。穿刺护理包内有碘伏、棉签、棉球、胶布、治疗巾、16号一次性针头。

（5）同一护士负责穿刺。铺无菌垫巾，暴露患者穿刺部位，评估内瘘，观察血管走向，弹性内径大小，常规按无菌操作消毒，初次定点选择动脉穿刺点距吻合口上方5 cm以上，动脉穿刺点和静脉穿刺点距离大于10 cm，避开皮疹、红肿、疤痕、硬结炎症，尽量选择弹性好、粗直的血管，与皮肤形成20°～25°角进针，进入血管后减少进针角度平行轻轻送入血管，用胶布固定。以后每次穿刺都应先按无菌原则消毒后用16号一次性针头或眼科手术镊除痂，除痂后必须再次严格消毒，于同一穿刺点，同一进针角度，同一进针深度［7］，以一次性锐性动静脉瘘穿刺针反复穿刺8～12次，当穿刺时感觉无阻力穿刺针轻松滑入血管、患者自感疼痛减轻时即形成皮下隧道即扣眼。皮下隧道扣眼形成后即可换成钝针行扣眼穿刺，方法如下：穿刺前，先用生理盐水或碘伏棉签湿润穿刺针眼处，5～10 min 后，用16号一次性针头或眼科手术镊除痂，轻轻剔除结痂，并再次用碘伏消毒穿刺点。左手固定患者穿刺肢体，右手持一次性钝性动静脉瘘穿刺针，按三同原则慢慢沿着隧道进入，如遇阻力，表明钝针不在隧道里，这时一定不可强行进针，应先退出穿刺针再重新进针，进针时可轻轻捻转针管使其自己滑入隧道即穿刺成功。如果还不能进针，可改用锐针在原隧道穿刺3～4次，重建隧道，做好记录并交接班，等隧道形成后再使用钝针穿刺。血透中注意观察穿刺点有无渗血、有无疼痛、局部皮肤有无隆起肢体有无肿胀，血透后观察穿刺点止血情况，压迫时间，局部有无血肿。

1.2.2对照组方法 采用区域法或绳梯法，用锐针穿刺。方法如下：

（1）技术培训。组织学习区域法或绳梯法穿刺的操作方法、意义以及区域法、绳梯法穿刺法对内瘘并发症的影响。

（2）向患者健康宣教。开展座谈会对患者家属进行内瘘知识健康宣教，观察穿刺部位渗血疼痛情况，拔针后正确压迫针眼的方法。

（3）操作前准备。选用上海尼普洛贸易有限公司生产的一次性锐性动静脉瘘穿刺针，型号16G×1：HTC-30W。针管长度25 mm，针管外径1.6 mm，针翼类型旋转翼。穿刺护理包内有碘伏、棉签、棉球、胶布、治疗巾、16号一次性针头。

（4）操作方法。同样由扣眼穿刺小组成员负责患者的穿刺，只是根据患者内瘘特征，选择区域法或绳梯法穿刺法，如果内瘘较长可选择绳梯法，于距离吻合口约5～6 cm 外定位穿刺点，呈绳梯式定位3～5个相同间距（约1.0～2.0 cm）的穿刺点；予以患者穿刺时，由起始穿刺点开始逐步移向吻合口进行穿刺。当按上述顺序将所有的穿刺点使用后，再从第1个穿刺点开始，轮回穿刺。同一患者尽量由同一护士负责穿刺。操作时铺无菌垫巾，暴露患者穿刺部位，评估内瘘，观察血管走向，弹性内径大小，常规按无菌操作消毒，避开皮疹、红肿、疤痕、硬结炎症，尽量选择弹性好、粗直的血管，与皮肤形成20°～25°角进针，进入血管后减少进针角度平行轻轻送入血管，用胶布固定。血透中注意观察穿刺点有无渗血、肢体有无疼痛、肿胀，血透后观察穿刺点止血情况，压迫时间。

1.3观察指标

穿刺时观察疼痛程度，血透中注意观察穿刺点有无渗血、有无血肿形成，血透后观察穿刺点止血情况，压迫时间，穿刺成功率、感染、有无血管瘤形成、血栓形成、内瘘狭窄等血管并发症。

1.4统计学处理

数据采用 SPSS 19.0 统计学软件进行处理。计数资料采用例表示，行χ2检验。 P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者穿刺疼痛程度比较

试验组以轻度疼痛为主，少数中度疼痛，无重度疼痛，对照组以中度疼痛为主，中度疼痛例数比试验组多，少数重度疼痛，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2两组患者穿刺成功率与穿刺点渗血、血肿形成比较

试验组穿刺失败例数、血肿形成例数、渗血例数均少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3两组患者动静脉内瘘并发症比较

两组患者动静脉内瘘并发症比较，对照组血管瘤形成并发症高于试验组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。感染、血栓形成及血管狭窄并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3　讨论

两组均由扣眼穿刺小组成员负责患者的穿刺，同一患者均由同一护士负责穿刺，只是穿刺方法不同，不存在技术差异。钝针扣眼穿刺后交代患者记住穿刺时肢体摆放位置，护士应熟记穿刺角度，方向，深度并做好记录，必要时请患者配合熟记，以提高穿刺成功率。

透后内瘘绑带压迫时间不宜过长过紧，以不阻碍血流，穿刺点不出血为宜，本次试验，试验组的绑带压迫时间在0.5～1.5 h，大部分患者在拔针后0.5 h便可解除，而对照组绑带压迫时间在2～4 h甚至更长，拔针后按压时间缩短，绑带压迫内瘘时间减少也可以保护内瘘，减少内瘘损伤。

结果中可以看出扣眼穿刺即试验组穿刺可以减轻患者穿刺引起的疼痛，由于钝针针尖呈弧形不易损伤血管，不需要患者在透析中严格制动，不易引起血肿，有效的保护血管，扣眼穿刺使血管内膜与内膜下、血管壁平滑肌、皮下组织等连成一体成为一个双侧相通的隧道［8］，便于穿刺很大程度地提高穿刺成功率，可减低护士的工作压力、减轻患者的焦虑痛苦，促进护患关系，减少皮下血肿、血栓形成、血管狭窄、动脉瘤形成等并发症，从而保护内瘘，延长内瘘的使用寿命。

钝针穿刺减少了穿刺点渗血率，个别锐针穿刺患者每次穿刺后穿刺点都会少许渗血，本实验中对照组有38例次血肿，渗血例次高达次986例次，而试验组无1例血肿，仅有17例渗血。锐针穿刺由于针头斜面锋利，穿刺时容易引起渗血、血肿，穿刺后肢体需严格制动，患者稍有不慎极易引起血肿。一但血肿形成，血肿吸收不好，压迫血管血栓形成等极易造成内瘘功能丧失而影响患者疾病治疗。

本次研究中试验组无出现内瘘感染病例，对照组1例患者出现内瘘感染，患者是位老年男性患者，82岁，身体抵抗力较差，加上生活不能自理，个人卫生较差，出现内瘘感染后给予更换穿刺部位，局部碘伏消毒，治疗1周后炎症消退，未出现全身反应。所以应向患者宣教注重个人卫生，透析前洗澡更衣，特别是透析穿刺部位皮肤保持清洁干燥，透析后穿刺部位皮肤保持清洁，敷料干燥，24 h内不要淋浴。每日用碘伏消毒针眼，并保持针眼的清洁干燥。

表1　两组患者疼痛比较

表2　两组患者穿刺成功率与穿刺点渗血、血肿形成比较

表3　两组患者动静脉内瘘并发症比较

经过1年的区域法或绳梯法穿刺，对照组90%的患者都有不同程度的血管瘤形成，20%因血管瘤形成或穿刺问题有不同程度的血管狭窄，而钝针扣眼穿刺即试验组未出现感染、血栓形成并发症。扣眼穿刺能够将内瘘血管瘤的发生概率降到最低，最大程度地保护了血管内腔空间。

综上所述，血透患者内瘘穿刺采用扣眼穿刺技术，真正做到保护内瘘，减少内瘘并发症，延长内瘘使用时间，提高患者生活质量，延长患者生命。

［1］ 梅晓蓉，郑茜茜，陈怡，等. 血液透析患者动静脉内瘘扣眼穿刺并发症的护理［J］. 护理学报，2013，20（3A）：30-31.

［2］ 聂琼，张颖，杜娟. 扣眼式穿刺法联合专项健康教育在血液透析病人动静脉内瘘中的应用［J］. 全科护理，2015，13（30）：3049-3051.

［3］ 胡祎. 扣眼穿刺法合并钝针在血液透析患者动静脉内瘘中的应用［J］. 当代护士，2015（12）：127-129.

［4］ Van Loon MM，Goovaerts T，Kessels AG，et a1. Buttonhole needling of hemodialysis arteriovenous fistulae results in less complications and interventions compared to rope-adder technique［J］. Nephrology dialysis transplantation，2010，25（1）：225-230.

［5］ 刘英梅，黄艳，张丽，等. 三种穿刺方法在血液透析动静脉内瘘并发症中的比较［J］. 医学信息，2010，23（8） ：146.

［6］ Hsiao JF，Chou HH，Hsu LA，et a1. Vascular changes at the puncture segments of arteriovenous fistula for hemodialysis access［J］. Journal of Vascular Surgery，2010，52（3）：669-673.

［7］ 沈卫利，沈丹琴. 钝针扣眼穿刺法在自体动静脉内瘘穿刺中的应用［J］. 当代护士，2014（3）：126-127.

［8］ 于牡. 两种动静脉内瘘穿刺法的临床效果比较［J］. 当代临床医刊，2015，28（2）：1300-1301.

Observation on the Effect of A Blunt Needle Buttonhole Puncture Technique of Internal Arteriovenous Fistula in Protection of Internal Fistula in Hemodialysis

ZHENG Shujuan HUANG Xiubi JIAN Xiaolan WU Qun CAI Xiaoping Department of Hematology，Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Zhangzhou Fujian 363000，China

Objective To investigate the effect of blunt needle buttonhole puncture technique of internal arteriovenous fistula in protection of internal fistula inhemodialysis. Methods 40 cases in our hospital blood purification center patients as the research object，the patients were randomly divided into experimental group and control group. In the experimental group were treated by blunt needle puncture hole，the control group were treated by regional or ladder puncture. Results The puncture success rate of the test group was significantly higher than that of the control group. The puncture pain was significantly lower than that of the control group. The hematoma and blood infiltration rate was significantly lower than the control group. The complications of the patients with arteriovenous fistula were significantly lower than the control group. Conclusion The buttonhole puncture，truly protect fistula，reduce the complications of fistula，prolonging fistula using time，improve the quality of life of patients.

Hemodialysis，Blunt needle buttonhole puncture，Arteriovenous fistula，Effect observation

R473.5

A

1674-9316（2016）18-0049-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.18.033

福建医科大学附属漳州市医院血液净化室，福建 漳州 363000 通讯作者：简小兰，E-mail：625184731@qq.com