142例胰腺体尾部癌临床治疗分析

董亚东 余海波 刘 鹏 李德宇

142例胰腺体尾部癌临床治疗分析

董亚东 余海波 刘 鹏 李德宇

目的 探讨胰体尾癌根治术的术中操作要点和技巧。方法 回顾性分析我科2010年1月～2015年12月开展胰体尾癌根治术的总体情况及其主要根治性手术方式。 结果 2010年1月～2015年12月我科诊治142例胰体尾癌患者，其中51例行根治性切除，51例中行标准根除术32例，扩大根治术式19例；51例中35例存在胰周神经丛的侵犯。手术均顺利完成，围手术期并发症发生率为27.4%。结论 术前仔细检查，选择恰当适应证，术中准确评估，细致解剖操作，科学、理性认识胰体尾癌，以积极的态度实施胰体尾癌根治术或扩大性根治术至关重要。由良好血管外科经验的专业组医生来完成手术，有助于提高手术根治率和手术安全性。

胰腺肿瘤；胰体尾癌根治术；外科手术

胰体尾癌受其生物学行为及胰腺解剖特点的影响，手术切除率低且预后不良，肿瘤侵犯邻近脏器和胰周重要血管是阻碍根治性切除的重要因素之一［1］，术中判断和合理操作对胰体尾癌的根治性切除尤为重要。现回顾性分析我院近5年142例胰体尾癌患者的外科诊治情况，探讨相关临床经验，报告如下。

1　临床资料与方法

1.1一般资料

2010年1月～2015年12月我科共诊治胰体尾恶性肿瘤142例，男89例，女53例，年龄42～77岁，平均年龄为（72.2±53.6）岁。术前经辅助检查等评估不能手术者62例，接受手术治疗者80例，其中根治性手术51例（35.9%，51/142），手术患者的手术根治率为63.8%（51/80）。

1.2方法

1.2.1胰体尾癌根治术的手术指征 术前评估全身情况许可，手术耐受力良好。无肝脏、腹膜等远处转移，无周围血管广泛受侵表现，对胰周血管（门静脉、肠系膜上静脉等）可疑受侵长度＜3 cm者予以积极手术并争取根治性手术。

1.2.2胰体尾癌根治术的主要步骤 （1）探查腹腔，排除肝脏及腹膜转移。（2）施行Kocher手法后，确认胰头部、腹腔干根部未受肿瘤累及，然后依次自胰腺游离胃十二指肠动脉、肝固有动脉，根据肿瘤的活动度、邻近脏器和重要血管受累情况决定具体的根治性手术方式。（3）在门静脉左缘或前方切断胰腺，缝闭头侧断端，采用由胰体到胰尾至脾门的“逆行”切除法。（4） 清扫门静脉左侧淋巴脂肪组织，清扫肝总动脉、腹腔干、脾动脉、脾静脉及其胰周淋巴脂肪组织和神经丛，清除腹主动脉前软组织及淋巴结。（5）切除肿瘤侵犯的胰周脏器如脾、左肾上腺、左肾、部分结肠、胃、部分十二指肠等。（6）肿瘤与邻近重要血管（PV、SMV、HA、CA等）分离困难者可视为血管浸润，血管受侵且估计长度大于1 cm 者可行节段切除，端端对拢缝合，必要时则可行自体或人造血管移植。

2　结果

2.1胰体尾癌根治术的术式及其并发症

胰体尾癌根治术的主要术式见表1所示，标准根治术式占62.7%，扩大根治术式占37.2%。约4/5需合并邻近脏器或受侵血管切除方能根治，其中胰体尾癌合并一个脏器（脾）的根治性切除者占41.2%，需合并多个脏器或受侵血管切除才能达到根治效果者分别占19.6%和17.6%。必要时需合并切除受侵的肝动脉、腹腔干等血管。

手术均顺利完成，平均手术时间（5.2±2.1）h，术中平均输血量（623.3±337.2） ml，血管切除重建均在12～45 min 完成，51例胰体尾癌根治术的围手术期并发症14例（27.4%），包括术后腹腔再出血1例，胰漏2例，肠吻合口漏1例，胃动力障碍2例，切口愈合不良3例，应激性溃疡合并消化道出血2例，腹腔感染2例，败血症1例等共14例次。围手术期1例腹腔再出血、1例胰漏、1例切口裂开接受了再次手术，其中1例胰漏合并腹腔感染及败血症在围手术期死亡，其余经治疗痊愈，血管重建患者无一例发生血栓形成、血管吻合口狭窄等。

2.2胰体尾癌手术患者的术后病理特点

本组术后病理显示，导管腺癌III级14例，导管腺癌II级22例，粘液囊腺癌II级13例，粘液非囊性腺癌II级2例。51例根治性标本术后病理证实有35例存在胰周神经组织侵犯（68.6%）。

3　讨论

3.1开展胰体尾癌根治术的重要性

由于胰体尾癌切除术后预后较差，其主要原因是大部分患者在就诊时肿瘤已侵犯胰周主要血管而失去手术切除机会，也只有那些经过手术切除治疗的患者才有希望获得较长的生存期［2］。因此，必须施行联合切除受累器官和血管的扩大切除术才有可能够提高胰体尾癌的手术切除率和根治性切除率，延长患者生存期，改善其生活质量。本组胰体尾部癌患者的根治性切除率仅为35.9%，这主要与确诊时肿瘤已有邻近脏器的侵犯、淋巴结的转移［3-4］，胰周神经侵犯［5］、肝脏转移和腹膜的播种有关［6-7］，本组胰体尾癌根治性患者术后的胰周神经侵犯率达到68.6%。随着现代外科技术的成熟和实践经验的积累，在提高手术切除率的同时，扩大切除术的并发症发生率和围手术期死亡率并不增加［8-12］。

胰体尾癌根治术的标准术式仍以胰腺的左半切除为主［13］，胰体尾加脾（或保脾）的根治术是其标准根治术，合并胰周受侵脏器和/或血管切除并广泛清扫区域淋巴结的术式则为扩大根治术，本组扩大根治性切除术式占胰体尾癌根治术总数的1/3之多（37.2%）。Shoup M等［14］研究结果表明，胰体尾癌根治术患者的中位生存期（15.9个月）要长于未根治术患者的5.8个月（P＜0.000 1）。外科根治性切除仍是胰体尾癌患者获得较长存活期的唯一希望，是改善胰体尾癌患者预后的关键。

3.2胰体尾癌标准根治术术式选择

保留脾脏的胰体尾癌根治术主要适用于胰体尾的早期癌，此时癌灶能随胰腺一起有较大活动度。若脾血管与胰腺或周围组织粘连明显者，则可行合并脾动静脉切除的保留脾脏的胰体尾癌根治术，但需确认脾脏侧支血管的血液循环良好。该术式操作要点在于首先于胰体部上缘切开后腹膜显露脾动、静脉，初步判断胰腺病变与其关系；其次在确认病变部位与脾血管关系及切除范围后即切断胰腺，将断端远侧欲切除部分提起，由胰体至胰尾至脾门方向“逆行”剥离脾血管，脾门处应紧贴胰尾结扎、切断，避免大块钳夹结扎，以免损伤脾叶、段血管和胃短动静脉及胃网膜左动静脉。

尽管保脾的胰体尾癌根治术已有成功报道［15］，但缺乏大样本资料和随机对照研究；况且目前早期胰体尾癌确诊率毕竟仍很低，手术切除机会少，故多数意见仍坚持附带脾脏和（或）脾血管切除以求安全彻底。若癌灶随胰腺一起的活动度欠佳或脾动静脉受侵犯、与脾脏粘连或出现脾周韧带及脾门处淋巴结转移者，则应合并切除脾脏，彻底清扫胰周淋巴脂肪组织及神经丛，以增加根治的可能性。本组根治性患者的胰周神经侵犯率达68.6%，故应加强胰周神经丛清扫以改善患者疼痛症状，提高生活质量［6-7］。

若肿瘤累及肝总动脉及腹腔干，则可行Appleby手术。该手术包括胰体尾切除加全胃/部分胃、脾脏及受累的邻近结肠等脏器的切除，将腹腔动脉在根部及肝总动脉起始部结扎，切除腹腔干、脾动脉及肝总动脉，清除其周围淋巴结，提高局部根治效果［16］。

表1　胰体尾癌根治术的主要手术方式

科学、理性诊治胰体尾癌，根据术中探查的癌肿实际进展程度和生物学行为特征，选择恰当适应证，积极稳妥地适当扩大切除范围，能够达到切净肿瘤，减少复发转移，降低手术并发症和死亡率之目的，提高胰体尾癌的手术切除率，延长患者术后生存期，改善术后生存质量。

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Analysis of the Treatment of 142 Cases of Pancreatic Body and Tail Carcinoma

DONG Yadong YU Haibo LIU Peng LI Deyu Deparment of Hepatobiliary Pancreatic Surgery，People's Hospital of He'nan Province（People's Hospital of Zhengzhou University），Zhengzhou He'nan 450003，China

Objective To explore the development of the distal pancreatectomy of the pancreatic body and tail carcinoma and the rational evaluation and skill in the operation. Methods Retrospective study on the management of pancreatic body and tail carcinoma using the distal pancreatectomy January 2010 to December 2015 in our department. Results From January 2010 to December 2015，our hospital was in diagnosis and treatment of 142 cases of pancreatic carcinoma patients，51 cases underwent radical resection，underwent standard radical operation in 32 cases，extended radical resection in 19 cases. 51 cases in 35 cases of violations of peripancreatic nerve plexus.The operation was successful，the incidence of perioperative complications was 27.4%. Conclusion Preoperatively accurate examination，proper cases，accurately operative evalution and carefully anatomic operation are important for the distal pancreatectomy as well as the comprehensive knowledge of the pancreatic body and tail carcinoma. Such operation should be performed by special doctors having experiencedly angiological surgery in order to help to increase both the radical rate and the surgical security.

Pancreatic cancer，Distal pancreatectomy，Surgical operation

R735.9

A

1674-9316（2016）18-0021-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.18.014

河南省人民医院（郑州大学人民医院） 肝胆胰腺外科，河南 郑州 450003

李德宇，E-mail：lidy0408@sohu.com