糖尿病肾病透析日血糖变化特点与低血糖风险控制

张荣花 施玉明 詹月妹

糖尿病肾病透析日血糖变化特点与低血糖风险控制

张荣花 施玉明 詹月妹

目的 探讨糖尿病肾病血液透析日血糖变化特点，了解透析过程中低血糖发生的风险环节，制定控制低血糖发生策略，减少低血糖发生率。方法 选取2015年12月1日～2016年3月1日我院血液透析科血液透析治疗的糖尿病肾病患者50例作为实验组，同时选取慢性肾脏病肾功能衰竭患者50例作为对照组，分别于透析日透析前、透析后1 h、2 h、3 h、4 h测量血糖变化，并进行分析。结果 实验组透析后1 h、2 h、3 h血糖进行性下降，变化幅度最大的是第1 h，同时在第1 h、2 h、3 h均出现低血糖以2～3 h最明显；对照组透析过程中血糖变化幅度小，低血糖发生率低。结论 糖尿病肾病透析过程中应在透析前、透析后1 h、2 h、3 h监测血糖，同时加强低血糖症状观察，及时采取措施控制低血糖发生。

血液透析；糖尿病肾病；低血糖

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2015年12月1日～2016年3月1日我院血液透析治疗的50例糖尿病肾病终末期患者为实验组即DN组，其中男34例，女16例，年龄30～85岁，平均年龄（57.00±9.22）岁；同时选取50例慢性肾脏疾病终末期肾功衰竭患者为对照组即非DN组，男35例，女15例，年龄33～87岁，平均年龄（55.30±11.60）岁。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2血液透析方式

透析机为德国费森尤斯4008型，采用威海威高F14聚砜膜透析器，透析液采用广州康盛公司生产的碳酸氢盐透析液，其含钠浓度为135～145 mmol/L，血流量为200～250 ml/min，温度为36～37.5℃。透析液流量为500～800 ml/min 。透析时间每次4 h，每周2～3 次。

1.3血糖测量方法

采用Nova Statstrip XPrpss医院用血糖分析仪，Nova Statstrip血糖测试干片，血标本为动脉血，血样来源于透析管路动脉端。分别于透析前、透析后1 h、2 h、3 h、4 h监测血糖。记录血糖值并观察低血糖症状情况。

1.4低血糖诊断标准

按2013年版中国2型糖尿病防治指南规定，非糖尿病患者血糖＜2.8 mmol/L；糖尿病患者如果血糖水平≤3.9mmol/l属于低血糖范畴。

1.5观察指标

观察两组患者透析治疗过程，4个阶段血糖变化及低血糖发生情况。

1.6统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

实验组透析后1 h、2 h、3 h血糖进行性下降，变化幅度最大的是第1 h，同时在第1 h、2 h、3 h均出现低血糖病例，以2～3 h最明显，共发生低血糖8例；对照组透析过程中血糖变化幅度小，低血糖发生率低仅1例。透析前及透析过程各时段血糖变化情况见表1，低血糖发生情况见表2。

3　讨论

血液透析是肾功能衰竭晚期主要的治疗方法，在排出多余水分与毒素的同时，血液中的葡萄糖同样透过透析膜排出体外。DN患者因为肾脏对胰岛素的清除功能减低，同时透析后胰岛素受体活性增高，周围肌肉组织对胰岛素敏感性增强［3］；透析前患者尿毒症毒素影响，食欲降低、恶心、呕吐等，使接受血液透析治疗的DN患者具有更高的低血糖发生倾向。糖尿病肾病血液透析患者其并发症发生率和死亡率与非糖尿病肾病患者之比为2：1，而重要的危险因素之一就是低血糖［4］。低血糖导致死亡率增高的主要原因是对低血压的压力反射敏感度降低及交感神经功能减弱［5］，反复发生低血糖，可使脑细胞发生不可逆的受损，导致脑水肿、坏死等影响脑功能 。

从表1可发现DN组与非DN组透析过程中血糖波动幅度不一致。DN组透析过程中血糖进行性下降明显，下降均值为0～1 h＞1～2 h＞2～3 h，3～4 h血糖均值大于2～3 h。非DN组透析过程中血糖波动幅度小，0～1 h血糖成下降趋势，1～2 h与2～3 h血糖变化小其均值基本一致，3～4 h血糖略高于透析前血糖水平。分析原因主要与患者透析前一般处于餐后1～2 h，无论是DN与非DN患者血糖都处于高峰阶段，但DN组透析前血糖高于非DN组，而本科室选用无糖透析液进行血液透析，受分子梯度的影响，血液中高浓度的小分子葡萄糖迅速通过透析膜进入透析液中，因此DN组0～1 h血糖大幅度的下降；透析1～2 h与2～3 h DN组血糖继续下降，但变化幅度小于前一时段，主要为随着透析的进行血中的葡萄糖含量减少，同时在近第3 h前后患者低血糖反应明显，临床上大部分患者表现饥饿，觅食，甚至头晕多数患者开始进食，因此3～4 h血糖变化的特点是均值升高。非DN组在透析过程中血糖虽受分子梯度影响而下降，但因肌体具有良好糖原储存与释放调节功能，因此血糖变化副度小。

从表2可见透析过程中DN组低血糖发生率显著高于非DN组，而DN组低血糖发生时段为0～1 h＜1～2 h＜2～3 h，3～4 h未发生低血糖现象。国国外文献也报道无糖透析液在透析过程中每小时可排除葡萄糖约5.5 g［6］，因此随着透析的进行低血糖发生率成上升趋势，而2～3 h该时间段为患者近餐后的3～4 h因此是低血糖高发的另一原因。第3～4 h阶段未发现低血糖现象，与相关文献研究报道透析4 h低血糖发生率升高不一致，可能与所研究的患者均于透析2～3 h进餐有关。本组DN患者低血糖发生率为16%，和伍秀梅，龙伟玲，伦五妹［7］对530例糖尿病肾病患者透析治疗观察所发现低血糖发生率为12%相比更高，可能与本研究病例样本量较少有关。非DN组仅于3～4 h发生低血糖率1例，与其具有良好的糖调节功能有关。

表1　实验组与对照组各个时间段血糖值比较（±s）

表1　实验组与对照组各个时间段血糖值比较（±s）

组别　　例数　0 h　0～1 h　1～2 h　2～3 h　3～4 h非DN组DN组tP 50 50 6.51±1.41 11.59±4.44 5.91±1.25 8.45±4.19 4.58＜0.05 5.94±1.23 7.66±3.89 3.77＜0.05 6.34±1.27 7.55±3.70 2.52＜0.05 6.80±1.41 7.80±3.64 1.70＞0.05

表2　实验组与对照组透析过程各时段低血糖发生情况（n）

4　低血糖预防与处理

4.1透析前评估患者血糖及饮食情况

由于DN患者食欲差，进食无法定量，因此透析前应了解患者是否进食、进食量、时间、降糖药物使用情况，不空腹透析，同时测量血糖了解餐后血糖情况。

4.2透析过程密切观察病情变化

透析1～2 h血糖进行性下降，2～3 h为低血糖发生的高危时段，只要血糖水平＜3.9 mmol，无论是否出现低血糖症状均为低血糖，其主要临床表现为头晕、饥饿、心慌 、出汗、皮肤湿，严重时出现意识改变，昏睡甚至昏迷等。低血糖症状发生与神经组织缺糖有关，与血糖下降速度成正相关，下降速度越快则交感神经兴奋症状越明显，若下降速度慢则交感神经症状不明显或迅速出发生中枢神经受抑制表现［8］，因此在透析过程中应加强巡视患者意识、表情，对年老体弱者用手触摸患者皮肤是否潮湿，及时发现无症状性低血糖症状的发生，根据临床情况静脉补充高渗葡萄糖。胡婕，刘玉梅，盛晓华等［9］报道，糖尿病肾病患者透析期间血糖控制6.1～7.0 mmol/L，能有效控制透析过程低血糖的发生。根据本组病例血糖变化特点及结合临床观察，笔者认为DN患者透析2 h必须常规监测血糖，了解血糖情况是否在安全范围，及时采取干预措施引导患者口服或静脉补充葡萄糖，做到前瞻性控制低血糖不良反应的发生。

4.3合理选择含糖透析液

有学者认为应用接近血糖浓度（5.5 mmol/L）的透析液能有效控制低血糖的发生 。目前因含糖透析液储存困难，存在医院感染风险，许多医院仍选择无糖透析液，虽然易发生低血糖，但根据临床观察，只要透析前、透析过程加强血糖监测与低血糖反应观察，及时口服或静脉补滴葡萄糖，于透析2～3 h引导患者进食，保持血糖在安全范围内，可以有效控制低血糖的发生。

［1］ 谭琴，刘建彬，刘娟，等. 糖尿病肾病与非糖尿病肾病患者应用葡萄糖透析液进行持续性非卧床腹膜透析的全天血糖谱比较［J］. 中国糖尿病杂志，2013，5（1）：17-22.

［2］ 朱瑞蓉，王洋，李迎春，等. 糖尿病肾病透析患者低血糖发生及护理干预的探讨［J］.四川医学，2014，35（2）：271-273.

［3］ 郭建忠，李兴国，梁海英，等. 含糖透析液对糖尿病肾病透析患者血压血糖的影响［J］.宁夏医学杂志，2013，35（6）：512-514.

［4］ 赵永强，田德增，郭永兵，等. 血液透析的终末期糖尿病肾病患者血糖波动的临床研究［J］. 中国中西医结合肾病杂志，2012，13（8）：713-714.

［5］ 丘红梅，刘成，李剑文. 糖尿病肾病透析患者并发感染的特征分析及护理治疗策略［J］.广州医药，2014，45（4）：83-84.

［6］ 柴剑丽，吴春燕，王文娟，等. 糖尿病肾病患者血液透析中低血糖管理的持续质量改进［J］. 中华护理杂志，2015，50（2）：170-174.

［7］ 伍秀梅，龙伟玲，伦五妹. 护理干预对血液透析中低血糖的影响［J］. 国际医药卫生导报，2012，18（7）：1022-1025.

［8］ 郑蔚，李俊玲，史小艳，等. 家属参与式个案管理对糖尿病肾病腹膜透析患者容量负荷和血糖控制的影响［J］. 广东医学，2014，35（14）：2304-2306.

［9］ 胡婕，刘玉梅，盛晓华，等. 血糖云端监测平台在控制维持性血液透析患者血糖中的作用［J］. 中国中西医结合肾病杂志，2016，17（6）：495-498.

Changes of Blood Glucose in Diabetic Nephropathy Patients and the Risk Control of Hypoglycemia

ZHANG Ronghua SHI Yuming ZHAN Yuemei Hemodialysis Room，The First Hospital of Longyan，Longyan Fujian 364000，China

Objective To investigate the characteristics of blood glucose change in hemodialysis patients with diabetic nephropathy，to understand the risk ofhypoglycemia during dialysis，develop strategies for control of low blood sugar，reduce the incidence of hypoglycemia. Methods From 1st December 2015 to 1st March 2016，50 cases of diabetic nephropathy treated by hemodialysis in our hospital were selected as the experimental group，at the same time，50 patients with chronic kidney disease were selected as control group，blood glucose levels were measured at 1 h，2 h，3 h and 4 h，respectively，before and after dialysis，and carries on the analysis. Results In the experimental group，the blood glucose of 1h，2 h and 3 h decreased after dialysis，the biggest change is first hours. At the same time in 1 h，2 h，3 h of hypoglycemia in 2 to 3 h the most obvious. In the control group，the change of blood glucose was small and the incidence of hypoglycemia was low. Conclusion In the course of diabetic nephropathy dialysis，the dialysis process should be，monitoring of blood glucose in 1 h，2 h and 3 h after dialysis，at the same time to strengthen the observation of hypoglycemic symptoms，take timely measures to control the occurrence of hypoglycemia.

Hemodialysis，Diabetic nephropathy，Hypoglycemia

R459.5

A

1674-9316（2016）18-0044-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.18.030

福建省龙岩市第一医院血透室，福建 龙岩 364000 通讯作者：詹月妹，E-mail：hyp2338991@126.com

随着国民经济水平的提高及社会人口老年化模式的改变，糖尿病发病率成上升趋势，而其主要并发症之一的糖尿病肾病（Diabetic nephropathy，DN）终末期的主要治疗方法是选择维持性血液透析替代疗法［1］，因此DN是终末期肾病血液净化治疗的主要病因之一。由于DN患者血糖控制药物的应用、升糖激素代谢及调节功能减弱等特点，因此在透析过程中与非DN患者相比其血糖变化有其独自的特殊性，其中低血糖反应是DN患者透析过程中常见的并发症［2］，也是影响患者生活质量，威胁生命的重要因素之一。