胎儿脐带脱垂临床分析

李海燕　顾丽萍

胎儿脐带脱垂临床分析

李海燕顾丽萍

目的 探讨脐带脱垂的高危因素、诊断方法、治疗方案及预防措施。方法 回顾性分析2012年1月至2014年6月21例脐带脱垂患儿的临床资料。结果 21例脐带脱垂患儿中剖宫产15例，新生儿窒息2例，死亡1例；经阴道分娩6例，新生儿窒息2例，死亡2例，其余新生儿正常。其中剖宫产分娩15例新生儿1分钟Apgar 评分≤7分占13.3%，显著低于阴道助产33.3%（P＜0.05）；剖宫产分娩的新生儿存活率93.33%，明显高于阴道分娩66.7%（P＜0.05）。结论 脐带脱垂重在预防宣教，注意产程观察，早期识别并正确处理，可有效降低围生儿病死率。

脐带脱垂 高危因素 诊治 预防

脐带脱垂是一种不常见但严重威胁围生儿生命的产科并发症，其发生率约0.4%～10%［1］。一旦发生脐带脱垂，则剖宫产率、围生儿病死率均明显升高，致死率达20%～30%［2］。为提高临床医师对脐带脱垂的认识，以便有针对性的指导其应对处理和预防，降低新生儿窒息及围生儿的病死率。本文探讨脐带脱垂的高危因素、诊断方法、治疗方案及预防措施。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2012年1月至2014年6月苏州市立医院收治住院孕妇38394例，其中发生脐带脱垂21例，发病率0.05%，孕产妇年龄20～33岁，孕周28+1～40+4周，其中初产妇16例，经产妇5例，孕次1～4次，产次1～2次，围生儿体重800～3350g，围生儿死亡3例。1.2 方法 回顾性分析21例脐带脱垂病例的临床资料，总结其发生的高危因素、分娩方式、新生儿预后及防治措施。

1.3统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件。计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1脐带脱垂的相关危险因素 21例患儿中臀位6例，双胎2例（臀先露），脐带过长1例，早产胎儿过小9例，妊娠合并子宫肌瘤2例，纵隔子宫1例。

2.2分娩方式与新生儿预后的关系 剖宫产15例，其中试产过程中发生脐带脱垂剖宫产13例。试产过程中因胎心变化行剖宫产，术后证实隐性脐带脱垂2例；阴道分娩6例，其中臀位助产2例。新生儿死亡3例，1例为胎膜早破急诊入院时阴道检查显性脐带脱垂并胎心已降至60次/min，另2例为小孕周（28～30周），因考虑预后差及存活率低，家属放弃治疗。新生儿窒息4例，其中轻度窒息2例、重度窒息2例，新生儿存活18例。剖宫产分娩的15例新生儿1 分钟Apgar评分≤7分占13.3%，显著低于阴道助产33. 3%（P＜0.05）；剖宫产分娩的新生儿存活率93.33%，高于阴道分娩66.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　分娩方式与新生儿预后的关系

3　讨论

3.1脐带脱垂的高危因素 凡胎先露不能完全与骨盆入口衔接，留有空隙时易发生脐带脱垂。主要高危因素：（1）胎先露入盆困难：如骨盆狭窄，头盆不称，经产或多产妇胎头高浮，腹壁松弛，临产前宫口较松或已扩张。（2）胎位异常：多见于横位、臀位（尤其足先露时）、复合先露等。（3）胎儿生长受限、早产等胎儿偏小，双胎或多胎，羊水过多，羊膜腔压力较大，自然破膜时脐带随羊水冲出。（4）胎盘位置异常：如球拍状胎盘，低置胎盘，胎盘面积过大。（5）脐带过长（＞100cm）或脐带附着于宫颈内口处。（6）医源性因素：非高位破膜，徒手转动胎头和（或）转动胎头后手过早退出阴道。经产妇、胎位异常、多胎、早产、胎膜早破、胎儿低体重等均为脐带脱垂的相关高危因素［3］。本资料显示，胎位异常及出生低体重是脐带脱垂的主要高危因素。本资料中人工破膜时1例发生脐带脱垂，可能与脐带隐性脱垂未早期发现有关。临床上应该重视相关危险因素的存在，进行积极有效的预防。

3.2脐带脱垂的处理 严密观察产程，胎动和宫缩后胎心减慢或者不规律，改变体位可迅速恢复，特别是破膜后胎心率突然减慢或羊水性状改变，宫缩过后胎心率仍慢且不规则，应首先考虑脐带脱垂，立即行阴道检查。阴道检查或者肛门检查可在胎先露前方触及有搏动或无搏动的条索状物，B型超声及彩色多普勒超声检查有助于明确诊断。

注意产程观察，若发现脐带先露，嘱产妇卧床休息，取头低臀高位或对侧侧卧位，由于重力作用，先露可退出盆腔，减轻脐带受压，且改变体位后，脐带有退回的可能，密切观察胎心率，以钳产或剖宫产结束分娩。脐带脱垂应积极抢救，脐带血循环阻断超过7～8min，可导致胎死宫内。迅速解除脐带受压、恢复脐带血循环是抢救脐带脱垂成功的关键。一旦确诊采取吸氧、头低臀高位、同时上推胎先露迅速解除脐带受压，应用硫酸镁或盐酸利托君静脉滴注抑制宫缩，以缓解脐带受压，恢复脐带血循环，密切监测胎心。据宫口扩张程度及胎心情况决定分娩方式：若胎心存在，胎儿存活的前提下，宫口开全或近开全，先露部达坐骨棘水平下，有阴道分娩的条件，无头盆不称，估计能在数分钟内娩出胎儿，立即行产钳，胎吸术或臀牵引术阴道助娩。宫口部分开大或虽已开全，但先露位置较高、无经阴道分娩条件时，在取臀高位、阴道检查者应分开手指置于骨盆壁与先露之间，上推胎先露部至骨盆入口以上，并使手保持在阴道内；也可留置尿管膀胱灌注1000ml液体充盈膀胱，可将先露上顶，缓解脐带受压［4］。积极术前准备，必要时即刻在产床上实施剖宫产，避免移动时加重脐带受压，迅速娩出胎儿，同时做好抢救新生儿的准备工作。脐带还纳法目前多不主张，因常边送边滑脱成功率低，且脐血管受到刺激易强烈收缩，加重胎儿缺氧，常延误时机，在还纳过程中脐带搏动消失，胎儿病死率高。若脐带搏动消失、胎心音消失，确定胎儿已死亡，则应告知家属，等待自然分娩，必要时毁胎。同时仔细操作，避免会阴裂伤，减少对母体的创伤，减少医疗纠纷。总的原则是保证产妇安全，尽快娩出胎儿。另外，在配合抢救的同时，耐心细致地安慰产妇，解除其焦虑、恐惧心理，使其积极配合处理［5］。

3.3脐带脱垂的预防 脐带脱垂致脐带受压，部分或全部阻断脐带血流，胎儿急性缺氧、胎窘，新生儿窒息或死胎、死产，一旦发生，成功抢救难度大，故早期发现和预防尤为重要。应针对病因进行预防，减少和避免发病因素，尤其是医源性的。（1）重视孕产期保健，做好产前健康宣教，普及孕期保健知识，定期产前检查和胎儿监护。（2）加强对经产妇的产程管理，胎位不正者适时纠正胎位，不能纠正者、先露未固定的存在脐带脱垂高危因素的产妇应提前入院待产，择期剖宫产终止妊娠。（3）积极治疗产科合并症及并发症，防止早产儿和低体重儿出生。（4）应用彩色B型超声、胎儿监护仪等孕前辅助检查手段，加强孕期胎儿监护，若产前超声提示胎儿颈部有脐带压迹或脐带绕颈，脐带先露等，应加强警惕，并于孕34周住院观察，根据情况可适时终止妊娠［6］。（5）胎膜早破者应立即平卧、取臀高头低，先露高已破膜者临产后，严禁下床，左侧卧位，严密监测胎心变化。（6）严格执行医疗操作规程，减少不必要的肛查与阴道检查。避免不恰当的产科干预，产程中对需要行人工破膜者，检查胎先露前有无条索状物及搏动，应在宫缩间隙时进行，对羊膜囊鼓者采用高位小孔针刺破膜，同时手指留在阴道内使羊水缓慢流出［7］，待胎头贴紧胎膜时再扩大胎膜口，破膜后持续胎心监护，若出现胎心突然减慢、不规则，应立即阴道检查。胎方位异常徒手转胎头时要请有经验的高年资医师进行。

综上所述，脐带脱垂是产科的急症，主要造成胎儿的急性缺血缺氧，严重威胁胎儿生命，抢救不及时可致胎儿窘迫或死亡，同时还增加手术产率，母体损伤及感染机会。因此，应重视脐带脱垂的高危因素，积极加强预防、争取早期发现并正确处理是抢救脐带脱垂的关键，胎儿在脐带脱垂发生20min内娩出预后良好。因此，尽早娩出胎儿能提高新生儿评分，显著降低围生儿死亡率。

［1］ 杜娟，王永霞.脐带脱垂的常见原因与防范对策.求医问药，2012，10（9）:164-165.

［2］ 王颖丽，关美芹，齐月.产妇体位与隐性脐带脱垂关系的临床观察.黑龙江医药，2009，3:95-96.

［3］ Berna Dilbaz，Esmen Ozturkoglu，Serdar Dilbaz. Risk factors and perinatal outcomes associated with umbilical cord prolapse.Arch Gynecol Obstet，2006，274: 104-107.

［4］ 邓姗，郎景和主编.协和妇产科临床备忘录.第2版.北京:人民军医出版社，2010:66-67.

［5］ 乐杰 主编.妇产科学.第七版.北京:人民卫生出版社，2008:212.

［6］ 钱志大，杨小福，翁玥.脐带脱垂30例临床分析.实用妇产科杂志，2007，23（7）:443-444.

［7］ 李文波.产科处理脐带脱垂的几个重要环节.中国伤残医学，2009，17（4）:88.

Objective To investigate the risk factors of umbilical cord prolapse，treatment and prevention. Methods Retrospective analysis was made on the clinical data of Suzhou Municipal Hospital in January 2012 to June 2014 on 21 patients with umbilical cord prolapse. Results Of 21 cases of umbilical cord prolapse，in which 15 cases of caesarean section，2 cases of neonatal asphyxia，1 case of death；6 cases of vaginal delivery，2 cases of neonatal asphyxia，2 cases of death，the rest were normal. The Caesarean birth of 15 cases of neonatal Apgar score less than or equal to 7 points accounted for 13.3%（2/15）was signifi cantly lower than the rate in the vaginal delivery group 33. 3%（2/6）（P＜0.05）；cesarean section delivery of neonatal survival rate of 93.33%（14/15），signifi cantly higher than the vaginal delivery 66.7%（4/6）（P＜0.05）. Conclusion For Umbilical cord prolapse，focus should be placed on preventive education，attention should be paid to observe the production process；early diagnosis and timely treatment can effectively reduce the perinatal mortality.

Umbilical cord prolapsed High risk factors Treatment Prevention

215600 江苏省张家港市中医医院（李海燕）

215000 江苏省苏州市立医院（顾丽萍）