急诊室超声颈内静脉截面积测定对心源性呼吸困难诊断的应用研究

何许伟　刘　宏　潘柳华　邱倩文　邓华东　楼天正⋆

急诊室超声颈内静脉截面积测定对心源性呼吸困难诊断的应用研究

何许伟刘宏潘柳华邱倩文邓华东楼天正⋆

目的 探讨超声测量颈内静脉面积（IJARs）鉴别心源性和非心源性呼吸困难的临床价值。方法 在急诊室应用超声测量47例呼吸困难患者IJARs及心脏左室射血分数（EF），同时测量脑钠肽（BNP）。超声检查由超声科医师测量，其对临床情况及BNP及IJARs不知晓。结果 最终心源性呼吸困难患者23例，非心源性呼吸困难患者24例，IJARs与BNP相关性，r=0.696（P＜0.001）。以EF诊断为金标准，采用ROC曲线分析IJARs预测心源性呼吸困难，曲线下面积为0.869（P＜0.05），95%可信区间0.761～0.976，综合灵敏度和特异度，可知SV面积预测心源性呼吸困难的Cut-off值为44.51。联合IJARs及BNP预测心源性呼吸困难，曲线下面积为0.789（P＜0.05），95%可信区间为0.652～0.926，预测的灵敏度为0.800，特异度为0.778，阳性似然比为3.604，阴性似然比为0.257。结论 颈内静脉截面积测量可以作为急诊呼吸困难鉴别诊断的有效手段。

急诊 呼吸困难 超声检查 颈内静脉截面积 敏感性 特异性

在急诊临床工作中，部分呼吸困难患者合并慢性阻塞性疾病急性加重（AECOPD）、肺炎等疾病时，根据患者的病史及体格检查诊断充血性心力衰竭可能存在一定缺陷，影响诊断准确性［1-2］。N末端脑钠肽原（NT-proBNP）能较好的诊断充血性心力衰竭［3］，但其检测需要一定时间，不能快速协助诊断。超声测量颈内静脉宽度在以往的研究中被证实可以诊断急性充血性心力衰竭。作者应用超声测量颈内静脉面积，探讨其在急诊室急性充血性心力衰竭诊断中的价值。

1　临床资料

1.1一般资料 2014年1月至2015年6月本院急诊室以呼吸困难为主诉的患者47例，其中男29例，女18例；年龄（70.5±12.6）岁。排除：有先天性心脏病、心源性休克、严重肾功能不全及晚期肿瘤等。以出院诊断为病因诊断标准，将呼吸困难分为：心源性与非心源性。

1.2方法 （1）proBNP 水平检测：患者入院后抽取2ml静脉血，再准确吸取250μl的全血置于测试板内，选用德国Roche公司生产的试剂盒，应用抗夹心免疫酶法测定BNP含量。（2）颈内静脉面积：患者取30°半卧位，选用迈瑞彩色便携超声型号M9，选择5～12MHz 线阵探头测量，选取右侧颈内静脉为测量目标，在甲状软骨水平测量颈内静脉横轴椭圆截面（IJARs=π×1/2长轴×1/2短轴）。见图1。

图1　超声测量颈内静脉面积

1.3心源性呼吸困难诊断标准 结合肺部影像学及心脏B超监测结果，排除其他诱因引起的呼吸困难，并结合EF值＜45%为界定心功能不全引起的呼吸困难［4］。

1.4统计学方法 采用SPSS 17.5统计学软件。计量数据以（x±s）形式表示，采用独立样本t检验及Person 相关性分析。IJARs、BNP预测心源性呼吸困难采用ROC曲线分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1基础资料 见表1。

表1　47例患者基础资料［n（%）］

2.2临床诊断 最终诊断心源性呼吸困难患者23例，非心源性呼吸困难患者24例。

2.3颈内静脉截面积（IJARs）与BNP的相关性 IJARs与BNP的相关系数r=0.696（P＜0.001），表明IJARs与BNP存在正相关。

2.4ROC曲线分析 以EF诊断为金标准，IJARs预测心源性呼吸困难，曲线下面积为0.869（P＜0.05），95%可信区间为0.761～0.976，综合灵敏度和特异度，可知SV面积预测心源性呼吸困难的Cut-off值为44.51，即当患者IJARs＞44.51时，可以诊断为心源性呼吸困难，其灵敏度为0.850，特异度为0.815（见图2）。IJARs联合BNP预测心源性呼吸困难，曲线下面积为0.789（P＜0.05），95%可信区间为0.652～0.926，预测的灵敏度0.800，特异度0.778，阳性似然比为3.604，阴性似然比为0.257（见图3）。

图2　IJARs预测心源性呼吸困难ROC曲线分析

图3　 IJARs联合BNP预测心源性呼吸困难ROC曲线分析

3　讨论

心力衰竭是大多数心血管疾病患者的主要死亡原因，而呼吸困难既是充血性心力衰竭患者的主要临床表现，同时又是某些肺部疾病的主要临床表现，临床上两者鉴别困难，而在急诊救治过程中必须在短时间内对呼吸困难患者给出正确诊断，故而找到一种快速、准确的鉴别方法至关重要，能帮助急诊科医师提高鉴别诊断的准确性，快速判断患者病情程度。BNP作为充血性心力衰竭的有效标志物已为各国急诊医学工作者所公认，BNP可准确反映患者的心力衰竭程度，对呼吸困难的原因可以进行快速鉴别诊断。文献报道［5］，血浆BNP水平能够反映心功能不全患者的病情变化［6］，其对呼吸困难病因鉴别诊断有重要应用价值。然而BNP测量结果需要一定时间及设备需求，不能第一时间获取，因此有一定的限制。随着床旁超声在急危重领域的应用与推广，越来与多的监测手段参数被应用于急危重患者的评估，研究［7］认为超声评估颈内静脉预测中心静脉压的敏感性及特异性均较高。一项关于颈内静脉宽度能较好的预测充血性心力衰竭引起的呼吸困难的病因诊断的研究证实，对比心脏超声结果，其敏感性及特异性均较高［8］。然而心脏超声需要较专业的超声科医师测量，颈内静脉测量仅需要短时间的培训，临床医师即可以掌握，因此其在急诊中应用的优势得到体现。

急诊室超声检查颈内静脉截面积测定对急性呼吸困难鉴别诊断有指导意义，其联合BNP等血清学指标，能快速、准确的指导临床医师对呼吸困难病因的诊断，值得进一步研究。

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［8］ Michael D. Zwank MD .A new technique for evaluating jugular venous distension in congestive heart failure using ultrasound. American Journal of Emergency Medicine ，2012， 30:1650-1653.

Objective To investigate diagnosis value of IJARs in patients with dyspnea in emergency department in patients with dyspnea（cardiac dyspnea or pulmonary dyspnea）. Methods 47 patients with dyspnea were measured concentration of IJARs，BNP，left ventricular ejection fraction（EF）. Congestive heart failure by C-ECHO was determined by the fi nal reading of board-certifi ed cardiologists blinded to the Results of JVDUS and all clinical data，including BNP. Results Cardiac dyspnea cases of 23 cases of non cardiac dyspnea in 24 cases，Internal jugular vein crosssectional area（IJARs）and BNP correlation，r value was 0.696（P＜0.001），with statistical signifi cance. Using ROC curve analysis of IJARs）to predict cardiac dyspnea，as shown in the fi gure below as a result，the area under the curve was 0.869（P＜0.05）and 95% confi dence interal CI，0.761-0.976，Cut-off a value of 44.51. Joint IJARs and BNP predicts cardiac dyspnea IJARs using ROC curve analysis and BNP predicts cardiac dyspnea，the results of the diagram below，the area under the curve was 0.789（P＜0.05）and 95% confi dence interal，0.652-0.926，the sensitivity of prediction was 0.800，specifi c degree was 0.778，positive likelihood ratio was 3.604，the negative likelihood ratio. Conclusion Internal jugular vein cross-sectional are（IJARs）measurement can be a important tool for diagnosing dyspnea in ED.

ED Dyspnea Ultrasound Internal jugular vein cross-sectional area Sensitivity Specifi city

浙江省丽水市医学重点学科项目（2014zdxk05）

323000 浙江省丽水市人民医院