增强型体外反搏对老年冠心病心力衰竭治疗作用研究

李贵宇　周国庆　付鹏



增强型体外反搏对老年冠心病心力衰竭治疗作用研究

李贵宇周国庆付鹏

冠心病心力衰竭(心衰)是老年患者常见多发病,是导致老年患者生活质量下降与致死的常见原因之一。增强型体外反搏(enhanced external counterpulsation,EECP)作为一种机械循环辅助装置,以其安全、有效、经济、简便、无创的独特优势,在冠心病的治疗领域发挥着重要作用。2003年3月,美国FDA批准EECP用于治疗冠心病心绞痛、急性心肌梗死、充血性心力衰竭及心源性休克。但目前对于EECP用于老年冠心病心衰研究较少,本研究采用EECP对40例老年冠心病心衰患者进行治疗,并评价其疗效及安全性。

1　资料与方法

1.1入选标准参照WHO关于缺血性心脏病的命名及诊断标准[1],选取2014年5月至2015年4月就诊于本院老年科80例老年冠心病心衰(NYHA心功能Ⅰ～Ⅲ级)住院患者作为研究对象。所有患者既往均有典型的心绞痛反复发作或心肌梗死病史,同时有慢性充血性心力衰竭症状(心功能Ⅰ～Ⅲ级),心电图(ECG)提示存在心肌缺血表现,心脏彩超提示左心室射血分数<45%,冠脉造影示≥2支冠脉狭窄≥75%。除外冠脉血运重建、严重的左心衰竭(心功能Ⅳ级)、心肌病、先天性心脏病、瓣膜性心脏病、主动脉瘤、活动性静脉炎、静脉血栓形成、严重的周围血管病。

1.2一般资料将上述80例老年患者采用前瞻性、分层随机、同期对照分为体外反搏联合药物治疗组(A组)40例和单纯药物治疗组(B组)40例。A组男27例,女13例,年龄62～80岁,平均(72.2±4.2)岁,病程(5.9±1.6)月,合并高血压16例,糖尿病5例,脑梗死8例;B组男28例,女12例,年龄61～80岁,平均(71.4±4.5)岁,病程(5.7±1.5)月,合并高血压17例,糖尿病6例,脑梗死7例。2组患者在年龄、性别、冠心病危险因素、心衰病程、冠心病二级预防及抗心衰治疗用药和治疗前心功能方面比较差异均无统计学意义。

1.3方法

1.3.1治疗观察方法:2组患者均按需给予硝酸酯类、双联抗血小板药(阿司匹林和硫酸氯吡格雷)、β受体阻滞剂、ACEI制剂、利尿剂、地高辛片、他汀类药物等治疗。A组在常规药物治疗基础上加用35 h的 EECP治疗,1次/d,1 h/次,每周5 d(周六、日除外),连用7周。反搏压力取0.35～0.45 kg/cm2,反搏前将患者血压控制在<140/90 mmHg,心率控制在≤100次/min,反搏时同步给予低流量氧气吸入。半年随访期间2组上述药物继续使用。统一观察记录表格及评价标准。查阅病历,定期专科门诊、电话及再入院随访,随访时间6月。收集治疗前后7周心功能分级及半年内终点事件发生情况及不良反应。

1.3.2疗效判断标准:以治疗7周后心功能变化作为判断疗效的依据。显效:心功能达到Ⅰ级或改善≥2级,患者的症状和体征基本消失;有效:心功能改善1级,患者的症状和体征有所改善;无效:心功能达不到上述标准[2]。

2　结果

2.12组患者治疗前后心功能变化情况比较治疗7周后2组患者心功能均明显改善,A组:显效5例(12.5%),有效24例(60.0%);B组:显效2例(5.0%),有效16例(40.0%),经秩和检验,A组疗效优于B组。治疗前A、B组NYHA分级差异无统计学意义(P>0.05),A组治疗后NYHA分级优于B组(P<0.01)。见表1。

表12组患者治疗前后心功能变化情况比较(n=40)

NY-HA分级A组B组治疗前(例)治疗后(例)治疗前(例)治疗后(例)Ⅲ级1271310Ⅱ级24122214Ⅰ级421516

2.22组患者半年内心血管事件发生情况比较半年内2组因心血管事件再住院以及死亡发生率比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表22组患者心血管事件比较(n,%,n=40)

心血管事件A组B组半年内再住院17(42.5)21(52.5)半年内死亡1(2.50)2(5.00)

2.3不良反应治疗前后2组患者血常规、肝肾功能均无显著变化,A组3例、B组2例患者在治疗期间自觉轻微头晕、头痛,休息后自行缓解,2组患者均未发生严重不良反应。

3　讨论

EECP是我国自主研发的治疗冠心病的有效手段,EECP的作用机制尚未完全明确。体外反搏治疗主要提高冠状动脉的灌流量和灌注压,对尚未完全闭塞的冠状动脉,可适量提高其远端缺血区域的血流灌注;对完全闭塞冠状动脉,体外反搏治疗主要通过提高其缺血区域相邻的冠状动脉的灌注压,促进其向缺血区域侧支循环的开放,缓解其缺血区状况,从而改善心肌灌注供血和血流动力学效应,达到增加运动耐量和减少心绞痛发作频率的目的[3]。近年血管生物学的研究表明,EECP的疗效机制可能与提高血流切应力,保护血管内皮功能,抑制动脉粥样硬化进展有关[4-5]。

在体外反搏临床应用初期,心功能不全曾经被视为接受体外反搏治疗的禁忌证。但随着体外反搏临床应用的扩大和对其作用机制研究的深入,心功能不全的病人也可在严密观察下尝试体外反搏治疗。前瞻性评价EECP对充血性心力衰竭疗效的PEECH研究(Prospective Evaluation of EECP in Congestive Heart Failure)是一项对照、随机、单盲、平行组设计的多中心临床研究[6-7],入选了187例有症状但心功能处于稳定的、NYHA心功能Ⅱ级或Ⅲ级的缺血性心脏病患者,其左室射血分数(LVEF)值均≤35%。对照组仅采用AHA推荐的标准化治疗慢性心力衰竭的药物治疗,结果表明,体外反搏组NYHA心功能级别的改善率也明显高于药物组(31.3%比14.3%,P<0.01);接受体外反搏治疗者的生活质量也得到显著改善;而且亚组分析显示,老年人群(年龄≥65岁者)在接受EECP治疗后VO2max增加的病人数明显增多(P=0.017),表明该年龄段的心衰患者从EECP治疗中获益更大[8]。美国FDA于2002年正式批准体外反搏可用于心衰患者的治疗。

本研究结果表明,对于老年冠心病合并慢性充血性心衰患者,在常规药物治疗基础上应用EECP治疗,疗效更显著。同时观察发现,反搏治疗后患者心率减慢,收缩压下降,因而心肌耗氧量降低,从而有助于改善心肌缺血和左室收缩及舒张功能。

由于本研究对象均为老年患者,往往伴有多个器官功能减退,对治疗耐受性较差,因此,反搏治疗同时给予氧气吸入,可明显提高血液含氧量,改善心肌缺血缺氧和心功能,治疗前后2组血常规、肝肾功能均无显著变化，2组患者均未发生明显不良反应。可见,EECP是老年冠心病合并心衰的一种低风险、无创、安全、有效的辅助治疗手段,可作为治疗老年冠心病合并心衰的一种重要选择。本研究发现EECP对半年内终点事件发生率(半年内再住院和死亡率)无明显改善,其远期疗效如何仍需我们加大样本量,延长随访时间进一步观察评价。

[1]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:274.

[2]沈国隽,杨帆,孙辉.曲美他嗪治疗冠心病心力衰竭疗效观察[J].吉林医学,2010,31(27):4708.

[3]Michaels AD, Raisinghani A, Soran O, et al. The effect of enhanced external counterpulsation on myocardial perfusion in patients with stable angina: a multi-center radionuclide Study[J].Am Heart J, 2005, 150(5): 1066-1073.

[4]杨达雅,伍贵富.增强型体外反搏治疗冠心病的新机制——血流切应力效应[J]. 心血管病学进展,2013,34(4):456-459.

[5]伍贵富.冠状动脉粥样硬化性心脏病的特色治疗技术——体外反搏[J]. 中国临床医生, 2012, 40(2):106-109.

[6]Feldman AM, Silver AM, Francis GS, et al. Treating heart failure with enhanced external counterpulsation (EECP): Design of the Prospective Evaluation of EECP in Heart Failure (PEECH) Trial [J]. J Card Fail, 2005, 11(3): 240-245.

[7]Feldman AM, Silver AM, Francis GS, et al. Enhanced external counterpulsation improves exercise tolerance in patients with chronic heart failure[J]. J Am Cardiol, 2006, 48(6): 1199-1206.

[8]Abbottsmith CW, Chung ES, Varricchione T, et al. Enhanced external counterpulsation improves exercise tolerance and peak oxygen consumption in older patients with heart failure: a subgroup analysis of the PEECH trial[J].Congest Heart Fail, 2006, 12(6): 307-311.

541002广西壮族自治区桂林市，广西壮族自治区南溪山医院老年内科

R 541.4

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.10.028

2016-01-04)