超声引导下股神经阻滞复合全身麻醉在老年全膝关节置换术中的应用

陈宝林　蒋婷婷　尹加林　鲍红光



超声引导下股神经阻滞复合全身麻醉在老年全膝关节置换术中的应用

陈宝林蒋婷婷尹加林鲍红光

目的探讨超声引导下股神经阻滞复合全身麻醉在老年患者全膝关节置换(TKA)术中的应用,评价其实用性和安全性。方法选择择期行单侧TKA的老年患者60例,随机分为A、B组,每组30例,A组行全身麻醉,B组全身麻醉后行超声引导下股神经阻滞。记录2组患者丙泊酚、瑞芬太尼用量、苏醒时间、拔管时间。采用视觉模拟疼痛(VAS)评分法,评估2组术后30 min、2 h、4 h、8 h的疼痛强度及相关并发症,记录术后24 h患者满意度。结果B组患者丙泊酚和瑞芬太尼用量明显少于A组(P<0.05),B组的苏醒时间和拔管时间也短于A组(P<0.05)。B组拔管后30 min以及术后2 h、4 h、8 h VAS评分均低于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。B组术后24 h的患者满意度高于A组。结论超声引导下股神经阻滞复合全身麻醉用于老年患者TKA,可减少术中全麻药用量,有利于患者早日苏醒,减轻患者的早期术后疼痛,镇痛效果确切,不良反应少,值得临床推广。

超声引导; 股神经阻滞; 膝关节置换

膝关节骨性关节炎多发于老年人,近年来,人工全膝关节置换(total knee arthroplasty,TKA)在临床上日益广泛开展。由于老年人常伴发多种基础疾病,且围术期大多使用抗凝治疗,使得椎管内麻醉存在种种顾虑。对于老年人的下肢手术,麻醉选择既要达到可靠的效果,也要保证患者的麻醉安全。超声引导下股神经阻滞定位准确、操作方便,不仅镇痛效果满意,而且还可减少术中全麻药物用量,从而降低诸多不良反应。本研究拟通过观察超声引导下的股神经阻滞复合全身麻醉在老年患者TKA 手术中的麻醉效果及术后镇痛效应,为临床工作提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我院2013年6月至2014年8月行择期单侧TKA的老年患者60例, 美国麻醉协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级,年龄60～77岁,体质量57～75 kg,心功能为Ⅰ～Ⅱ级。入选患者未伴有严重的系统性疾病,心肺功能无明显异常,无精神病疾患,凝血功能正常,术前使用低分子肝素抗凝患者停药达12 h;合并高血压、糖尿病患者,血压控制在150/90 mmHg以内,血糖控制在正常范围。所有患者随机分成2组,每组30例，A组行全身麻醉;B组全身麻醉后行超声引导下股神经阻滞。采用视觉模拟(VAS)评分法评估疼痛强度:0分为无痛,10分为无法忍受的剧烈疼痛。本研究经医院伦理委员会同意并与患者本人签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1麻醉方法:所有患者术前30 min肌注阿托品0.5 mg,苯巴比妥钠0.1 g。患者入手术室后常规开放外周静脉,监测无创血压(NBP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SPO2)、心电图(ECG),在局麻下行桡动脉穿刺测有创动脉血压(ABP)。A组行全身麻醉,麻醉诱导采用咪唑安定0.08 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg,肌松后行气管插管,接麻醉机行机械通气,潮气量为8～10 ml/kg,通气频率10～12次/min。B组全身麻醉后,在超声引导下行患侧股神经阻滞。采用便携式超声诊断仪(SonoSite M-Turbo),探头采用6～13 MHz线阵高频探头,消毒薄膜后包裹探头,患者仰卧位,暴露患侧腹股沟区,患肢稍外展外旋,腹股沟处皮肤常规消毒后再涂上无菌超声耦合剂,超声探头长轴与股骨垂直,首先找到搏动的股动脉,有时会遇到2支搏动的动脉,可将探头向头端移动,找到2支动脉汇合成1支动脉的部位,在此动脉的外侧,可看见一个呈三角结构的高回声区即为股神经所在部位,调整探头角度和扫描深度获得清晰的股神经横截面图像,采用平面内技术,将0.375%罗哌卡因20 ml注射(回抽无血液)在其周围，完成股神经阻滞。2组术中均采用丙泊酚4～8 mg/(kg·min)、瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)、顺苯磺酸阿曲库铵0.1 mg/(kg·h)静脉微泵维持麻醉,术中根据血压、HR调整药物剂量,必要时给予血管活性药物。手术结束前20 min停麻醉药,同时静脉推注曲马多2～3 mg/kg, 舒芬太尼5～10 μg维持术后镇痛。待患者自主呼吸恢复,神智完全清醒后拔除气管导管送麻醉恢复室。

1.2.2观察指标:(1)记录2组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼用量以及苏醒时间、拔管时间。(2)记录2组患者在术毕清醒拔管后30 min、2 h、4 h、8 h的VAS评分及术后24 h相关并发症(恶心、呕吐、呼吸抑制等)的发生情况。(3)记录2组患者术后24 h的满意度评分(9～10分为很满意; 6～8分为基本满意; 4～5分为一般满意; <3分为不满意)。

2　结果

2.12组患者一般资料比较2组患者性别、年龄、体质量、手术时间、麻醉时间差异均无统计学意义。见表1。

表1　2组患者一般资料比较

2.22组患者全麻用药、苏醒时间、拔管时间的比较B组患者丙泊酚和瑞芬太尼用量明显少于A组(P<0.05),B组的苏醒时间和拔管时间也短于A组(P<0.05)。见表2。

组别丙泊酚(mg)瑞芬太尼(mg)苏醒时间(min)拔管时间(min)A组483±281.85±0.2112.36±3.0816.25±4.24B组372±21*0.98±0.23*7.25±3.65*10.78±3.45*

注：与A组比较,*P<0.05

2.3VAS评分及满意度分析拔管后30 min以及术后2 h、4 h、8 h VAS评分B组低于A组,差异有统计学意义(P<0.05),B组24 h的患者满意度高于A组(P<0.05)。见表3。

表3　2组患者术后不同时点的VAS评分及满意度评分±s,分,n=30)

注：与A组比较,*P<0.05

2.4术后不良反应情况术后24 h,2组患者均未发生呼吸抑制等不良反应,A组有2例患者发生恶心呕吐。

3　讨论

TKA是治疗中老年膝关节终末期病变非常有效的方法,可明显改善膝关节功能,矫正畸形,减轻痛苦,极大地改善患者的生活质量[1]。临床上,此类手术多采用椎管内麻醉,椎管内麻醉操作相对简单,能减少心血管系统的并发症,也能减少下肢深静脉血栓的形成[2],但椎管内麻醉也存在诸如低血压、术后头痛、尿潴留、硬膜外血肿感染、短暂性神经综合征等一些并发症[3],尤其老年患者多伴有心脑血管、呼吸系统疾病,以及脊柱变形、侧弯或长期抗凝治疗,导致凝血异常等情况,老年患者还多有韧带纤维化或钙化及椎体肥大和骨质增生,椎管内穿刺也比年轻人困难,这就给选择椎管内麻醉带来许多顾虑。因此,对于估计有操作困难或可能带来风险的老年患者,椎管内麻醉已逐渐被弃用。

膝关节神经支配丰富,包括股神经、坐骨神经、闭孔神经、隐神经和股外侧皮神经[4],如单纯依靠神经阻滞完成TKA,需要阻滞多支神经,所需麻醉药量较大,尤其用于老年患者,存在过量中毒的风险,同时操作起来时间较长,不便于临床常规开展。股神经是支配膝关节的重要分支,它由L2～L4脊神经前支组成,在腹股沟韧带水平或以上分成数支,其中的前皮神经支配大腿和膝关节前面的皮肤[5], 随着超声引导下的神经阻滞在上肢手术中的成功应用,超声下腹部和下肢神经阻滞在麻醉和镇痛中的作用也逐渐被国内外学者重视。2007年,Oberndorfer等[6]在儿童下肢手术中通过超声引导成功实施了股神经阻滞。股神经位置比较表浅,在超声引导下穿刺,可清晰地看到该神经及其周围组织以及进针的位置和局麻药的扩散,减少了盲探时针尖对血管神经的直接损伤等穿刺相关并发症[7],在全麻下操作还可减少患者的痛苦和恐惧[8-9]。近年来,对老年TKA患者多选择股神经阻滞复合全身麻醉,在这种多模式的复合麻醉中,全身麻醉仅为弥补单纯神经阻滞的不足,因而可大大降低阿片类药物的使用量,从而减少其不良反应[10],使患者术中的血流动力学更趋平稳,也使术后肺部感染,肺不张等并发症发生率大大减低[11],更利于患者的早期苏醒和自助呼吸恢复。本研究局麻药为罗哌卡因,罗哌卡因镇痛持续时间具有剂量依赖性特点,何文政等[12]研究认为,0.5%的罗哌卡因30 ml用于下肢外周神经阻滞可持续11～13 h,这与本研究B组的镇痛持续时间>8 h相似,表明在TKA手术中,股神经阻滞复合全身麻醉,术后的早期镇痛效果更明显,患者满意度高于单纯全身麻醉。

综上所述,超声引导下股神经阻滞复合全身麻醉用于老年TKA手术,不仅成功率高,还可明显减少术中全麻药用量,稳定循环,对全身影响小,有利于早期苏醒和拔管,同时还可提供较完善的早期术后镇痛,利于患者的早期功能锻炼,此方法对老年患者尤为适宜。

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Application of ultrasound guided femoral nerve block combined with general anesthesia in elderly patients with total knee arthroplasty

CHENBao-lin,JIANGTing-ting,YINJia-lin,BAOHong-guang.

DepartmentofAnesthesiology,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210006,China

ObjectiveTo investigate the application of ultrasound guided femoral nerve block combined with general anesthesia in the elderly patients with total knee arthroplasty (TKA), and to evaluate its practicability and safety. MethodsSixty patients with unilateral TKA were randomly divided into two groups, with 30 cases in each group. Patients in group A received general anesthesia, and group B was treated with ultrasound guided femoral nerve block combined with general anesthesia. The dosage of propofol, remifentanil, and the time of recovery and extubation were recorded and compared in the two groups. Pain intensity was evaluated by visual analog pain score (VAS),and the scores of 30 min, 2 h, 4 h and 8 h after operation and the degree of satisfaction 24 h after the operation in two groups were observed and compared. ResultsThe dosage of propofol and remifentanil in group B was significantly less than that in group A (P<0.05), and the recovery time and extubation time of group B were shorter than those in group A (P<0.05). After 30 min and 2 h, 4 h, 8 h, VAS score of group B was lower than that of group A(P<0.05). The degree of satisfaction 24 h after the operation in group B was significantly higher than that in group A. ConclusionsUltrasound guided femoral nerve combined with general anesthesia for elderly patients with TKA could reduce intraoperative anesthetics dosage, improving early awaking, reducing early postoperative pain, with less adverse reactions.

ultrasound guidance; femoral nerve block; knee joint replacement

210006江苏省南京市，南京医科大学附属南京医院麻醉科

R 687.4

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.10.023

2015-10-14)