无创血流动力学指标在老年呼吸困难鉴别中的临床意义

王婷婷　朱笑笑　赵娜　王成　陈宪海　刘庆华



无创血流动力学指标在老年呼吸困难鉴别中的临床意义

王婷婷朱笑笑赵娜王成陈宪海刘庆华

目的探讨无创血流动力学各指标在鉴别老年人呼吸困难中的临床意义。方法将老年急性呼吸困难患者分为心源性呼吸困难组(心源性组)和非心源性呼吸困难组(非心源性组),比较2组间无创血流动力学相关指标的差异。结果心源性组心输出量(CO)、心脏指数(CI)、心肌收缩指数(ICON)较非心源性组显著降低(P<0.01),收缩时间比例(STR)、预射血前期(PEP)、左心室射血时间(LVET)显著升高(P<0.01);2组胸腔液体水平(TFC)、校正的左室射血时间(FTC)、每搏输出变异(SVV)差异无统计学意义(P>0.05)。结论无创血流动力学监测CO、CI、ICON、STR、PEP对鉴别心源性呼吸困难有重要参考价值,该方法便捷、无创,值得在老年人中推广应用。

无创血流动力学监测; 呼吸困难; 鉴别诊断; 老年人

老年人急性呼吸困难是临床上常见危急重症之一,由于老年人常存在多种合并症,活动容易受限,仅根据详细询问病史和体格检查,短时间内往往难以确定病因并给予相应治疗。因此,如何简单、无创、便捷地鉴别老年呼吸困难,常常困扰着临床医生。无创心输出量测量仪采用生物组抗法,能无创性测定血流动力学和管理体液,从而初步评价心功能[1]。心源性呼吸困难患者常存在血流动力学变化,理论上监测患者血流动力学,对心源性呼吸困难有一定判定价值。为初步探讨无创血流动力学指标对老年人呼吸困难鉴别诊断的临床意义,我们采用前瞻性方法,测定2015年6月1日至2015年8月1日因“呼吸困难”入住我院的老年患者无创血流动力学指标,现将结果报道如下。

1　对象与方法

1.1入组标准和分组年龄>65岁;入院24 h内,主观上感觉空气不足,呼吸费力;客观上表现为呼吸活动用力,张口呼吸,可见胸廓有辅助呼吸肌参与呼吸运动,重者端坐呼吸及发绀,呼吸频率>24次/min,呼吸深度及节律异常。将符合条件入组患者分为心源性组与非心源性组。

1.2诊断标准心源性呼吸困难患者参照美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级标准进行心功能分级,同时有明确的器质性心脏病,X线胸片和心电图异常,左室射血分数(LVEF)<50%[2]。非心源性呼吸困难患者有呼吸困难,排除器质性心脏病,LVEF>50%。

1.3排除标准心脏瓣膜病、肾功能衰竭、原发性醛固酮增多症、肿瘤异位分泌、肝硬化腹水、甲状腺疾病、外伤、急性出血、急性冠脉综合征、心包填塞及中毒性、血源性、精神神经性与肌病性等疾病。

1.4仪器方法采用德国无创心输出量测量仪(无创心输出量测量仪,德国OSYPKA公司生产,型号:ICON)进行无创血流动力学的监测,分析心脏指数(CI)、心输出量(CO)、左室射血时间(LVET)、预射血期(PEP)、胸腔液体量(TFC)和收缩时间比率(STR)、心肌收缩力指数(ICON)、校正左室射血时间(FTC)、每搏输出量变异(SVV)等参数,30 min内记录3次并取平均值。

1.5观察指标记录入组患者年龄、性别、病史、症状、体征、影像学、心电图、心脏超声等,入院后2 h内完成无创血流动力学监测,结果录入观察表格。

2　结果

2.1一般资料本研究共入选心源性呼吸困难患者 28 例(NYHA 心功能Ⅱ级6例,其中Ⅲ级 14例,Ⅳ级 8 例),男15例,女13例,年龄(73.5±4.8)岁;非心源性呼吸困难患者 27例,排除器质性心脏病、LVEF>50%,男16例,女11例,年龄(73.59±5.3)岁。其中合并冠心病24例,高血压24例,风湿性心脏病4例,慢性阻塞性肺疾病(COPD)8例,肺癌7例,肺部感染5例,支气管哮喘7例。2组病例年龄、性别比较差异无统计学意义 (P>0.05),具有可比性。

2.22组患者血流动力学参数比较2组患者TFC、FTC、SVV 比较差异均无统计学意义(P>0.05);心源性组CO、CI、ICON均显著低于非心源性组(P<0.05或P<0.01);心源性组STR、PEP、LVET显著高于非心源性组(P<0.01)。见表1。

表1　2组患者无创血流动力学检测参数比较±s)

3　讨论

呼吸困难是临床上最常见的一种症状, 可由多种病因所致,心源性呼吸困难发病率高,预后差,故及时准确地判断心功能,以鉴别急性呼吸困难是否为心源性,具有重要的临床意义。利用Swan-Ganz导管行热稀释法以往被认为是测定心功能的金标准。但此法创伤较大,费用过高,并发症多,普通患者难以承受;其他一些辅助检查如肺部CT、心脏超声、血清学指标等往往存在结果相对滞后、完成困难等问题。无创心输出量测量仪是依据Sramk修订的Nyboer理论,分析生物组抗,能无创性监测血流动力学变化和评价心功能[2]。

本研究测定了55例老年呼吸困难患者无创血流动力学,结果表明心源性呼吸困难组CO、CI、ICON显著低于非心源性组(P<0.05)。心源性呼吸困难的主要特征是心脏泵功能障碍,而无创测定的CO、CI、ICON与心脏泵功能呈正相关,CO、CI下降提示患者心排量异常,ICON下降提示患者左室心肌收缩力下降,与本研究结果一致。PEP是左心室去极化至左心室射血经过主动脉瓣所需的时间, STR是指心肌电生理兴奋期与机械收缩期比值,其数值可反映心脏泵血效率,敏感性较高[3-4]。本研究心源性组心力衰竭、心肌梗死、心律失常等本身存在不同程度的心电生理改变,故STR、PEP指标显著高于非心源性组。

本研究中，心源性组LVET显著高于非心源性组,与文献报道不一致[5]。LVET是主动脉瓣开放到关闭的时间,与心率呈负相关,与CO呈密切正相关[6]。考虑与以下因素有关:(1)本研究入组患者非心源性组以肺部感染、COPD急性发作或肺心病等为主,且多伴有发热,患者心率比心源性组快;(2)心源性组多合并高血压或主动脉瓣膜病,影响主动脉瓣开放到关闭的时间。因此LVET对判断呼吸困难是否为心源性因素的价值尚需进一步观察。

关于TFC在呼吸困难中鉴别意义认识尚不一致[6-7]。本研究显示2组TFC差异无统计学意义(P>0.05)。心源性呼吸困难组患者存在水钠潴留,非心源性呼吸困难组部分患者合并胸腔积液，因此TFC难以肯定是胸水或肺水肿[1],因此,我们认为该指标可在明确呼吸困难原因后,协助判断患者存在胸腔积液还是肺水钠潴留,指导临床治疗。肺源性呼吸困难时, TFC增高,提示合并有胸腔积液[8-9],可以进行胸腔积液的相关处理;心源性呼吸困难时, TFC增高,提示水钠潴留明显,可加强利尿措施。

FTC、SVV是胸腔容量评价诊断指标,尚未见到无创血流动力学监测FTC和SVV对呼吸困难鉴别价值的报道。FTC可间接反映左室舒张末容积,因为较低的FTC常出现于低血容量血症;SVV由呼吸运动使胸腔内压力变化引起,反映血管内有效循环血量。本研究2组间FTC、SVV差异无统计学意义(P>0.05)。推测两指标对呼吸困难的鉴别价值不大。

无创血流动力学测定能在床边完成,操作简单,避免了有创检查风险,安全性高,可以作为鉴别心源性呼吸困难的有益参考指标,尤其适用于活动和相关检查受限的某些老年患者。本研究病例数相对较少,期冀随着相关研究不断深入和更多临床实践,其临床应用价值可以得到进一步验证,让更多患者获益。

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Value of noninvasive hemodynamic monitoring in differential diagnosis of dyspnea in the elderly patients

WANGTing-ting,ZHUXiao-xiao,CHENXian-hai.

ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jinan250001,China;ZHAONa,WANGCheng,LIUQing-hua.DepartmentofRespiratoryMedicine,ShandongProvincialHospitalAffiliatedtoShandongUniversity,Jinan250014,China

ObjectiveTo investigate the value of the noninvasive hemodynamic monitoring in differential diagnosis of dyspnea in the elderly patients.MethodsThe non-invasive hemodynamic monitoring was carried out in the elderly patients with dyspnea. The patients were divided into cardiac dyspnea group and non-cardiac dyspnea group. The parameters of non-invasive hemodynamic monitoring were compared between two groups.ResultsThe levels of cardiac output (CO), cardiac index (CI) and cardiac contractility index (ICON) were significantly lower, while the levels of systolic time ratio (STR), pre ejection period (PEP), left ventricular ejection time (LVET) in cardiac dyspnea group were significantly higher than those in non-cardiac dyspnea group (P<0.01). The value of thoracic fluid content (TFC), flow time corrected (FTC) and stroke volume variation (SVV) showed no difference between two groups (P>0.05).ConclusionsNon-invasive hemodynamic monitoring is helpful in differential diagnosis of dyspnea in elderly patients. It has the advantage of less invasion and convenience.

non-invasive hemodynamic monitoring; dyspnea; differential diagnosis; aged

250001山东省济南市，山东中医药大学(王婷婷，朱笑笑，陈宪海)；250014山东省济南市，山东大学附属省立医院呼吸科(赵娜，王成，刘庆华)

刘庆华，Email：lzlqhlz@163.com

R 441.8

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.10.012

2015-12-22)