七氟烷复合丙泊酚麻醉对老年胃癌根治术患者术后疼痛程度、细胞免疫及早期认知功能的影响

王臻　毛智军　王晖　薛彤　杨瑞



七氟烷复合丙泊酚麻醉对老年胃癌根治术患者术后疼痛程度、细胞免疫及早期认知功能的影响

王臻毛智军王晖薛彤杨瑞

目的观察七氟烷复合丙泊酚麻醉对老年胃癌根治术患者术后疼痛程度、细胞免疫及早期认知功能的影响。方法选取104例行胃癌根治术的老年患者，随机分为观察组(53例)和对照组(51例)。2组给予相同的麻醉诱导方法,在麻醉维持期观察组给予七氟烷吸入复合丙泊酚静脉麻醉,而对照组给予丙泊酚全凭静脉麻醉。观察2组术后疼痛、细胞免疫及认知功能的变化。结果(1)2组视觉模拟评分(VAS)比较差异有统计学意义(P=0.046),随着时间的延长均表现出先升高后降低的趋势(F时间=10.117,P<0.001),观察组VAS评分升高的幅度小于对照组(F交互=5.584,P=0.019);(2)2组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较差异有统计学意义(F分组=8.223、5.092、5.115、5.658,P<0.05),随着时间的延长均表现出先降低后升高的趋势(F时间=10.028、8.825、6.658、9.138,P<0.05),观察组降低的幅度小于对照组(F交互=7.837、5.673、6.002、7.158,P<0.05);(3)2组简明精神状态检查量表(MMSE)评分比较差异有统计学意义(F分组=7.798,P<0.001),随着时间的延长均表现出先降低后升高的趋势(F时间=12.209,P<0.001),观察组降低的幅度大于对照组(F交互=7.081,P=0.002)。结论与丙泊酚全凭麻醉比较,七氟烷复合丙泊酚麻醉用于老年胃癌根治术患者可减轻患者术后疼痛且对细胞免疫的抑制较小,但短期内对认知功能的影响较大。

老年人; 胃癌根治术; 七氟烷; 丙泊酚; 术后疼痛; 细胞免疫; 认知功能

老年患者疼痛耐受程度低、免疫功能自然衰减,对术后疼痛的控制要求更高,好的麻醉方案可减少术后疼痛以及免疫抑制[1],这一点对罹患胃癌的老年患者而言更为重要,因该类患者营养状况普遍更差。另一个需要重视的问题是麻醉方式对术后认知功能的影响,近年来的研究发现，老年患者术后易发生认知功能障碍甚至诱发痴呆[2],目前其发病机制还处于探索阶段。本研究观察了七氟烷复合丙泊酚麻醉对老年胃癌术后疼痛程度、细胞免疫以及早期认知功能的影响,以期为临床提供参考。现报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料研究病例来源于2013年12月至2015年12月我院行手术治疗的老年胃癌患者,均经胃镜检查、病理检查确诊胃癌,选择符合手术要求且行全麻下胃癌根治术的病例纳入研究。排除标准:(1)合并其他脏器肿瘤者;(2)术前即已存在认知障碍、智力障碍、精神病以及有药物滥用病史者;(3)未签署知情同意书者。共104例纳入研究,随机分为观察组和对照组。观察组53例,其中男35例,女18例;年龄60～79岁,平均(68.34±7.53)岁;体质量48～74 kg,平均(57.34±9.78) kg;美国麻醉医师协会(ASA)分级:Ⅰ级29例,Ⅱ级24例。对照组51例,其中男35例,女16例;年龄61～78岁,平均(69.12±8.96)岁;体质量45～79 kg,平均(58.42±10.61) kg;ASA分级:Ⅰ级27例,Ⅱ级24例。2组性别、年龄、体质量及ASA分级比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已获医院伦理委员会批准，并且患者知情同意。

1.2麻醉方法确定手术时间后患者禁食>12 h,进入手术室后常规消毒、铺设无菌洞巾,面罩吸氧,氧流量5 L/min,连接生命监护设备,监护心电图、血氧、血氧饱和度等,开放静脉通路输注乳酸钠林格液8～10 ml/(kg·h)。

麻醉诱导:使用咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚进行麻醉诱导,给药剂量分别为:0.05 mg/kg、0.3 μg/kg、1.5～2 mg/kg,依次静脉注射。患者意识消失后静脉给予顺式阿曲库铵,剂量为0.2 mg/kg。麻醉诱导完成后插入合适的喉罩、连接Primus麻醉机(生产商:Draeger公司)机械通气,调节呼吸机参数至:氧流量为1.0 L/min,潮气量为6～8 ml/kg,呼气末二氧化碳分压(PETCO2)为35～45 mmHg。

麻醉维持:观察组采用七氟烷复合丙泊酚麻醉,吸入七氟烷并调节其浓度使呼气末浓度为1%～1.5%,静脉泵入丙泊酚剂量为4～8 mg/(kg·h)。对照组麻醉维持采用丙泊酚,静脉泵入剂量8～10 mg/(kg·h)。术中麻醉深度维持在脑电频指数45～55之间,血压维持稳定,≥基础值的20%。封皮时停止七氟烷、丙泊酚给药。2组术中均间断输注顺式阿曲库铵。

术后等患者意识恢复、自主呼吸规律，潮气量>8 ml/kg，生命体征平稳后送至麻醉后恢复室、送回病房。术后镇痛采用自控镇痛泵(PCA),用法为:1.0 mg芬太尼用生理盐水稀释至100 ml,背景剂量0.5 ml/h,单次按压注入1 ml。单次按压锁定10 min,次数不受限制。

1.3观察指标(1)疼痛程度评估:采用视觉模拟评分(VAS),得分区间为0～10分,数值越大疼痛越剧烈,术后1 h、4 h、12 h、24 h、48 h、72 h各评估1次;(2)细胞因子:检测T淋巴细胞亚细胞群CD3+、CD4+、CD8+,并计算CD4+/CD8+。应用FACS CantoII流式细胞仪检测。术前及术后24 h、72 h各检测1次;(3)认知功能:采用简明精神状态检查量表(MMSE)评估,总分为30分。术前及术后12 h、24 h、72 h各评估1次,纳入前评估结果显示所有病例术前评分均>25分。

2　结果

2.12组术后VAS评分2组VAS评分比较差异有统计学意义(F分组=4.665,P=0.046),2组VAS评分随着时间的延长表现出先升高后降低的趋势(F时间=10.117,P<0.001),观察组升高的幅度小于对照组(F交互=5.584,P=0.019),见表1。

2.22组术前及术后细胞免疫指标变化2组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较差异有统计学意义(F分组=8.223、5.092、5.115、5.658,P<0.05),随着时间的延长均表现出先降低后升高的趋势(F时间=10.028、8.825、6.658、9.138,P<0.05),观察组降低的幅度小于对照组(F交互=7.837、5.673、6.002、7.158,P<0.05),见表2。

2.32组术前及术后MMSE评分2组MMSE评分比较差异有统计学意义(F分组=7.798,P<0.001),随着时间的延长均表现出先降低后升高的趋势(F时间=12.209,P<0.001),观察组降低的幅度大于对照组(F交互=7.081,P=0.002),见表3。

表1　2组术后VAS评分比较±s,分)

表2　2组细胞免疫指标变化比较±s)

表3　2组术前及术后MMSE评分比较,分)

3　讨论

3.1老年胃癌手术麻醉与术后疼痛、应激反应的关系对老年胃癌患者进行手术治疗需要维持较好的麻醉深度,目前临床麻醉维持主要采用全凭吸入、全凭静脉以及静吸复合麻醉[3],但未有哪种麻醉可取得压倒性优势。研究显示:全凭吸入麻醉者在苏醒期发生躁动的可能性高于全凭静脉麻醉者,与此时患者吸入麻醉药物已处于亚临床浓度时疼痛剧烈有关[4];全凭静脉麻醉者则术后容易发生心肌损伤、心肌梗死以及肺损伤[5],且较不易控制麻醉深度;静息复合麻醉则易导致术后寒战、头痛、恶心、呛咳等不良反应明显增加[6]。可见上述麻醉方式存在不足之处,那么选择对患者影响相对较小、更利于术后恢复的方式就十分重要,能否减少术后疼痛、免疫抑制是非常重要的评估标准[7]。减轻术后疼痛可减轻应激反应,减轻对免疫系统的抑制可减少术后并发症的发生及肿瘤复发。研究显示,应激反应越强则对免疫系统的抑制作用越大,且麻醉药物用量越多免疫抑制越明显[8]。静息复合麻醉因可更大程度地减轻术后疼痛，且麻醉药物用量较小,被认为能使患者获益更大。本研究结果显示,七氟烷复合丙泊酚的观察组术后疼痛在1～24 h均低于丙泊酚全凭静脉麻醉的对照组,且观察组术后细胞免疫受到的抑制更小,与文献报道[6-7]结论类似。

3.2老年胃癌手术麻醉与认知功能的关系手术麻醉对认知功能的影响是近年来比较关注的问题,尤其是对术前已存在神经系统功能衰退的老年人[9]。影响认知功能的因素较多,比如年龄、创伤的大小、术前合并症、受教育程度、麻醉方式以及脑组织缺血缺氧程度[10],而排除不可控因素之后，存在的可控因素为麻醉方式和脑组织缺血缺氧程度,对后者的处理一般是手术期间给予吸氧、二氧化碳等进行调节,但因麻醉药物引起认知功能障碍的机制未能完全阐明,对前者尚缺乏根本的控制手段。有研究认为，麻醉药物对认知功能的影响与麻醉药物血药浓度有关,血药浓度越高则影响越大[11];也有研究者认为与选择药物的种类存在很大关系[12],例如七氟烷、七氟醚、异氟醚对认知功能的影响较为明显而丙泊酚的作用并不显著,但也有不同的意见认为丙泊酚的影响不容小觑[13]。本研究结果显示,单用丙泊酚的患者术后MMSE评分明显低于术前,至术后72 h恢复至术前水平,表明丙泊酚也会影响早期认知功能,但3 d内可恢复至术前水平。

有研究认为七氟烷和丙泊酚都对中枢胆碱能神经系统存在抑制而影响认知功能,而这一影响恰恰与麻醉作用有关[14],且高危病人对麻醉药物的敏感性更高,似乎要维持好的麻醉深度必然对认知功能有影响。从现有资料还不能肯定或否定这一疑问,但选择影响较小的药物还是可行的。值得关注的是,本研究观察的2种麻醉方式在术后72 h时MMSE评分已基本恢复至术前水平,且二者之间也无显著差异,提示这2种麻醉方式对认知功能的影响可能局限在术后早期。

本研究并未对七氟烷复合丙泊酚麻醉与丙泊酚全凭静脉麻醉药理机制的优缺点进行论述分析,而是系统分析了它们对术后疼痛、细胞免疫以及早期认知功能的影响。鉴于这2种麻醉方式对认知功能的长期影响不明朗而早期影响有限,为保证手术安全和术后顺利恢复,笔者倾向于选择观察组所用方案。

[1]张明淋,谈震,滕家良. 住院老年癌痛患者药房麻醉药品使用的现状分析[J]. 实用老年医学,2014,28(9):779-781.

[2]Nonaka S, Kawaguchi Y, Oda I, et al.Safety and effectiveness of propofol-based monitored anesthesia care without intubation during endoscopic submucosal dissection for early gastric and esophageal cancers[J].Dig Endosc,2015,27(6):665-673.

[3]Park WY, Shin YS, Lee SK,et al.Bispectral index monitoring during anesthesiologist-directed propofol and remifentanil sedation for endoscopic submucosal dissection: a prospective randomized controlled trial[J].Yonsei Med J,2014,55(5):1421-1429.

[4]Zhang L, Chen C, Wang L,et al.Awakening from anesthesia using propofol or sevoflurane with epidural block in radical surgery for senile gastric cancer[J].Int J Clin Exp Med,2015, 8(10):19412-19417.

[5]Wang ZT, Gong HY, Zheng F,et al. Propofol suppresses proliferation and invasion of gastric cancer cells via downregulation of microRNA-221 expression[J].Genet Mol Res,2015,14(3):8117-8124.

[6]郭媛媛,孙琳.两种麻醉方法对老年胃癌切除术患者肝肾功能的影响[J].重庆医学,2014,43(20):2584-2586.

[7]Gotoda T, Kusano C, Nonaka M,et al.Non-anesthesiologist administrated propofol (NAAP) during endoscopic submucosal dissection for elderly patients with early gastric cancer[J].Gastric Cancer,2014,17(4):686-691.

[8]张旭,宋延军,张锦. 盐酸右美托咪定对老年患者术后早期认知功能的影响[J]. 实用老年医学,2014,28(11):910-913,917.

[9]王永宏,崔晓岗,李斌,等.七氟烷丙泊酚复合麻醉对老年胃癌患者术后早期认知功能的影响[J].现代中西医结合杂志,2015,24(11):1230-1232.

[10]Khoronenko VE, Shemetova MM, Drozhzhina OV,Anaesthesia and intensive care during intraoperative intraperitoneal hyperthermic chemotherapy in patients with gastric cancer (literature review and own clinical experience)[J].Anesteziol Reanimatol,2015,60(1):50-54.

[11]尉明洋,周燕丰,金海燕,等.瑞芬太尼复合七氟烷靶控输注在老年肿瘤患者临床麻醉中的价值[J].中国老年学杂志,2014,34(19):5475-5477.

[12]Nakanuno R, Yasuda T, Hamada H,et al. Propofol for anesthesia and postoperative sedation resulted in fewer inflammatory responses than sevoflurane anesthesia and midazolam sedation after thoracoabdominal esophagectomy[J].Hiroshima J Med Sci,2015,64(3):31-37.

[13]刘华,黄小静,裘毅敏,等.七氟烷、异氟烷及丙泊酚麻醉对术后疼痛的影响[J].上海医学,2011,34(10):735-738.

[14]Vanis-Vatrenjak S, Mesic A, Abdagic I, et al.Quality and safety of general anesthesia with propofol and sevoflurane in children aged 1-14 based on laboratory parameters[J].Med Arch,2015,69(4):218-221.

Effects of sevoflurane combined with propofol anesthesia on postoperative pain, cellular immunity and early cognitive function in elderly patients undergoing gastric cancer radical surgery

WANGZhen,WANGHui,YANGRui.

DepartmentofAnesthesiology,ShaanxiPeople’sHospital,Xi’an710068,China;MAOZhi-jun,XUETong.SecondDepartmentofGeneralSurgery,ShaanxiPeople’sHospital,Xi’an710068,China

ObjectiveTo observe the effect of sevoflurane combined with propofol anesthesia on postoperative pain, cellular immunity and early cognitive function in elderly patients undergoing gastric cancer radical surgery.Methods104 elderly patients receiving gastric cancer radical surgery were randomly divided into the observation group (53 cases) and the control group (51 cases). The patients in two groups received the same induction of anesthesia, and the patients in observation group was given sevoflurane inhalation combined with propofol intravenous anesthesia for continuous anesthesia, while the patients in control group were given propofol total intravenous anesthesia. The changes of postoperative pain, cellular immunity and cognitive function were compared between the two groups.Results(1) There was significant difference in VAS score between two groups (Fgroup=4.665,P=0.046). VAS score showed a tendency of ascend first and descend at last (Ftime=10.117,P<0.001), and the increased amplitude in observation group was less than that in the control group (Finteraction=5.584,P=0.019). (2)There was significant difference in CD3+, CD4+, CD8+, CD4+/CD8+between two groups (Fgroup=8.223, 5.092, 5.115, 5.658,P<0.05), and they showed a tendency of descend first and ascend at last (Ftime=10.028, 8.825, 6.658, 9.138,P<0.05), and the reduced amplitude in observation group was less than that in the control group (Finteraction=7.837, 5.673, 6.002, 7.158,P=0.002).(3)There was significant difference in MMSE score between two groups (Fgroup=7.798,P<0.001),and it showed a tendency of descend first and ascend at last (Ftime=12.209,P<0.001), and the rised amplitude in observation group was higher than that in the control group (Finteraction=7.081,P=0.002).ConclusionsCompared with propofol in total intravenous anesthesia, sevoflurane combined with propofol anesthesia can reduce postoperative pain and cell immune suppression in elderly patients receiving gastric cancer radical surgery, but has more adverse impact on cognitive function in short term.

aged; gastric cancer radical surgery; sevoflurane; propofol; postoperative pain; cellular immunity; cognitive function

710068陕西省西安市，陕西省人民医院麻醉科(王臻，

王晖，杨瑞)；普外二科(毛智军，薛彤)

杨瑞，Email：yangrui3986@163.com

R 614.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.10.010

2016-01-29)