互联网+的新医疗模式下促进社区老年慢性病患者的健康素养

潘晓东



互联网+的新医疗模式下促进社区老年慢性病患者的健康素养

潘晓东

潘晓东　教授

健康素养是个人获取和理解基本健康信息和服务,并运用这些信息和服务做出正确决策,维护和促进自身健康的能力。通常以具有基本的健康知识和理念、健康生活方式与行为,以及维护和促进健康的基本技能来评价一个人是否具备健康素养的能力。本文拟对目前老年慢性病管理过程存在的问题以及互联网+新医疗模式下如何提高慢病管理效率、促进老年慢病健康素养作出讨论,并探索性地提出了基于互联网+医疗解决老年慢性病患者健康问题的自我健康管理模式。

1　当前老年慢性病管理可能存在的问题

目前,社会人口老龄化加速,老年慢性病发病率、患病率居高不下,糖尿病、高血压、老年痴呆等患者日益增多,给社会和家庭带来沉重负担。人口老龄化的现实要求我们开发有效和可持续的干预措施,解决老年人慢性病预防和管理问题[1]。

我国当前的老年人慢病的防治管理过程,主要任务之一是随访管理,随访的主要形式包括社区医院提供的社区随访以及综合医院提供的远程随访(如电话随访)和家庭随访。然而,目前社区医院随访因社区医疗力量薄弱,存在覆盖率不够、随访效果不佳、患者接受度低等缺点。初期的社区慢病管理,医生投入时间较多,健康教育讲坛等形式成为老年慢病人群普遍接受的方式,然而,具有专门专业资格背景的人员数量十分稀少,社区全科医生专业素质普遍较低,无法做到对老年慢病精准的评估和个体化服务。同时老年大众对疾病早期识别、诊断、防范的意识以及基础的知识不够,需要加强这方面健康素养的培训和推动。

以老年慢性病中较为特殊的一类群体——老年痴呆人群为例,目前痴呆人群约1000万,但中国痴呆医疗现状是“就诊率十分低下”,原因有以下几个因素:(1)大众对该病的普遍认识不够,譬如认为“痴呆”与“老年健忘、老糊涂”等情况相似;(2)社区和基层医院医师尚缺乏认知障碍疾病专科知识以及缺少有效的诊断工具;(3)传统就医模式的先天不足。传统的就医模式“排队挂号-护士分诊-专科医生就诊-取药-随访观察-复诊”繁琐至极,也是造成这类疾病就诊率低下的原因。因此,科学智能的健康管理和健康素养服务的推动可望提高老人的身心健康和良好的生活质量。譬如,将老年人健康管理移动化,使其在家就能享受健康信息服务,在个性化管理、与医护人员及时沟通交流、减少医疗资源浪费,以及为特定专病领域提供医疗数据支持等各方面均有所裨益[2]。

2　互联网+的新医疗模式有利于促进老年慢病健康素养

世界卫生组织高度重视健康素养指标,将其作为评价医疗卫生工作的重要指标之一,倡导各国大力开展健康素养促进工作,为实现千年发展目标提供保障。健康的保持和促进,除社会卫生管理服务部门应全力以赴外,个人也需要承担起对自己健康管理的责任[1],建立健康素养能力培养的平台。

2.1基于互联网+的老年慢性病健康素养的新模式当前各行各业都希望通过互联网+的新生态,促进新的发展,记录新的生态。“互联网+慢病自我管理或健康素养”无疑是其中一个重要的选择。

健康素养可以是在传统健康管理的基础上强调个体参与,通过给慢病患者传授知识技能,达到有效防控疾病的目的。健康素养突出了自评、自测的方法和技能,即学习掌握健康知识的能力、鉴别科学的健康知识、学会自测和掌握身体的基本生理数据的意义;学会看懂体检报告的主要检查结果和结论;学会管理情绪、寻医问药；改变不良生活行为方式,以及适应生活环境和疾病康复的技能[3]。另一方面,健康素养需要对自己健康信息和不利于健康的危险因素进行充分评估,该模式可以借助健康量表、进一步衍生为健康评估软件或健康信息测试系统,实时关注自己的健康信息,继而有针对性地根据自己的健康状况作出预防的计划。这样的情况下,当今流行的互联网APP模块的开发应用可以解决这个问题。

互联网+医疗类APP目前呈现出欣欣向荣的繁荣盛景,据有关数据显示[4],2015年排名前5的几种疾病门类APP中分别是精神类、糖尿病、心血管类、神经系统类。笔者所在的福建医科大学附属协和医院神经认知障碍疾病团队2015年开发发布了一款名为 “DODO记忆专病门诊筛查APP”,正是符合了当今老年慢病健康素养医疗模式的需求。这款记忆专病门诊筛查APP,无需专业的医生,家属在门诊候诊时或患者家中可以进行自我筛查、评估、监测,减少大医院就医的就诊时间和不便捷程度,同时为家属、社区医生对痴呆患者的监护和管理提供有效工具。

2.2基于互联网+的老年慢性病健康素养的功能模式 基于互联网+的老年慢性病健康素养模式的内容，可以包括患者在智能APP上界面的登记注册、填写基本的健康数据表、进行自我健康评估、GPS定位、电子健康档案的建立、数据提取分析和统计等。一些APP模式还可以借鉴国外经验，但需要进行本土化改进，以适合我国人群的实际应用。

要实现上述的功能，还需要借助物联网。物联网是一个基于互联网、传统电信网等信息承载体，让所有能够被独立寻址的普通物理对象实现互联互通的网络[5]。2012 年工信部发布的《物联网“十二五”发展规划》中提出了以人体生理和医学参数采集及分析为切入点、在社区和家庭发展远程医疗服务的智慧医疗领域开展应用示范工程的探索[6]。因此，基于物联网+APP的模式无疑成为推动老年慢性病健康素养模式的主流趋势。

譬如,开发建立以“记忆障碍患者管理”为基础的互联网APP平台,其能够对认知障碍患者的流行病学调查、健康教育、家庭照护与管理等环节加以管理和控制。本着“使用高效便捷、大众化、管理方便、专病维护、引导专家咨询及后续诊疗管理”的原则,手机或平板上安装这些特定病种和功能的APP 软件,可以让患者学习自己感兴趣的慢性病课程、获取疾病预防、日常保健等自我健康管理的方法和技巧;可以查看在社区卫生服务中心或综合性医院就诊检查的结果; 可以预约门诊就诊。另外,衍生的APP健康小游戏可以针对认知障碍或老年痴呆的患者进行认知康复训练;物联网关联的GPS 定位功能,能够实现痴呆老年人在家或外出时发生意外时一键呼叫家属或相应登记有患者信息的社区医疗机构,及时定位老人的准确位置并实施帮助。同时微信公众号的建立可以完善上述的APP管理平台,如建立 “记忆管家” 微信公众号,定期推出相关讯息,包括认知障碍识别、认知饮食健康、家庭照护等内容。这些开发的APP也为精准医疗的顺利实施提供了便捷和保障,开拓了以家庭和社区服务为基础的慢病管理与服务以及健康素养的新模式,前景无疑巨大,社会意义深远。

2.3基于互联网+的老年慢病健康素养的实施推广模式的探索互联网+的老年慢病运作推广模式目前仍旧处于探索阶段。依据现有资源,因地制宜,考虑可行的实施推广模式有如下几种。

第一,专科医生为导向的运作模式,以专病为重点,其产业链将向纵深垂直发展。笔者强调该模式以专科医生为技术支撑,推广过程中医生应该是互联网+医疗的主导和核心。比如,笔者所在的由福建协和医院神经科医师组成的认知障碍团队,面向老年人认知功能障碍患者,开发相关APP软件和物联终端,提供有针对性的患者健康服务,这些均需要医生与开发软件的工程师、社区全科医生、神经量表评估员、护理人员或家庭照料人员等充分沟通后定制。该模式有助于保证服务质量,专业性强,老年人或家属能得到可信赖的医疗健康服务和健康素养能力的培训,也能辐射培训社区医生,带动社区医生管理本地区患者,同时引导相关综合医院和社区医师的联动互动。

第二,以社区为主要导向的运作模式。社区全科医生是慢性病管理的核心成员,其工作内容贴近居民的生活与健康,便于开展定期随访跟踪、社区健康教育、居家养老、健康素养的培训和带动服务。然而,由于社区全科医生技术水平和人员数量的限制,该模式的有效开展可能会受到制约,为此综合医院需要与社区建立技术、管理的互动交流平台,并实现两者间的双向转诊、远程教育等模式[7-9],为自我健康管理模式在大范围老年慢性病患者中的推广创造条件。

第三,与特殊机构如疗养院、干部休养所等机构合作,面向机构内的老年人开展慢性病自我健康管理或健康素养工作。其优点在于这部分人群医疗保健意识较强,依从性和配合度相对高。但也需要对机构所在的医护人员进行专病知识的培训,这些平台的建立和实施均可以通过互联网+APP的载体来实现。

值得注意的是,目前国内健康管理类APP 数量庞大,单一功能和内容相近的APP容易逐渐被淘汰,多个功能整合以及将APP+物联网的形式是较好的维持模式。后期的更新、维护和线上、线下的工作需要花费大量的人力、物力。因而,推广中可能存在用户依从性低、服务人员能力和数量有限、后台管理维护效力不足等问题,另外,综合医院的医师团队可能无法投入太多的额外时间进行软件开发,而软件工程专业的人士又缺乏相关医学专业知识背景,在撰写APP程序时候需要较多的时间磨合、实践反馈和修订。

健康素养是衡量健康素质的重要指标,直接影响到老年人的身心健康和生活质量以及社会和家庭的经济和精神心理负担。健康素养可以通过自我健康管理的形式实现,它是一种变被动医疗为主动健康服务模式。基于互联网+的新医疗模式可望化解当前老年慢性病的难管理的问题，有利于促进健康素养,并极大地带动老年健康相关产业的发展。

[1]Coleman M, Newton KS. The self-management of chronic disease[J].American Family Physician, 2005,72 (8):1503-1509.

[2]吕孟涛,李道苹,吴静,等.电子健康档案现状分析与展望[J].医学与社会,2006,19(7): 60-61.

[3]纪京平,吕文娟.自我健康管理的个性化信息支持服务探究[J].医学信息学杂志,2010,31(4):11-13.

[4]张子豪,章红英. 健康管理类应用软件国内外现状与前景分析[J].中国中医药图书情报杂志,2015,12(39):8-12.

[5]孙瑶,李文源,艾育华,等. 基于物联网的老年慢性病自我健康管理模式的构建研究[J].中国全科医学,2014,17(10):1164-1166.

[6]唐雄燕,李建功,贾雪琴. 基于物联网的智慧医疗技术及其应用[M]. 北京: 电子工业出版社,2013:1-17.

[7]张文峰,谢瑛琦. 微信医保统筹就诊平台的建立与应用[J].中国数字医学,2015,10(1): 96-98.

[8]罗小蓉.构建慢性病远程健康管理模式的探索[J].现代医院管理,2014,12 (4):44-46.

[9]李山,李鹏飞,田雨,等. 基于移动医疗的老年人健康管理系统设计与实现[J].中国数字医学,2015,10(8):2-4.

350001福建省福州市，福建医科大学附属协和医院神经内科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.10.005

2016-08-05)