急性跟腱断裂预后相关因素的MRI分析

哈热勒哈什·安曼太，迪里木拉提·巴吾冬

（新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830054）

急性跟腱断裂预后相关因素的MRI分析

哈热勒哈什·安曼太，迪里木拉提·巴吾冬

（新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830054）

目的探讨急性跟腱断裂患者术前MR I在判断预后中的价值。方法回顾性分析2013年1月-2015年7月在新疆医科大学第一附属医院接受手术治疗的急性跟腱断裂患者的MR I资料并结合手术所见，量化跟腱断裂患者的MR I表现和预后情况，应用SPSS 17.0统计学软件进行单因素及多因素Logistic回归分析。结果对74例接受手术治疗的急性跟腱断裂患者用美国足踝外科协会踝与后足功能评分评价标准评分，其中优54例（占75.7%），良、可18例（占24.3%），差为0例。经统计学分析发现断裂部位、是否合并骨折和不同断端间隙与术后改善率具有相关性（P<0.05），且中段跟腱断裂、合并骨折和越宽的断端间隙往往预示了较低的术后改善率。结论断裂部位、合并骨折、断端间隙与跟腱断裂患者的预后有明确的相关性。

MR I；急性跟腱断裂；相关因素；Logistic回归

跟腱是人体最强劲的肌腱。跟腱断裂的发病率约为0.02%。跟腱断裂在所有肌腱修复手术中占40%～60%，是临床上比较常见的运动损伤[1-2]。与跟腱断裂相关危险因素很多，包括跟腱本身的血供特点、年龄、药物、系统性疾病、遗传因素及训练强度突然变化或活动水平等[3]。GARDEN等[4]研究表明，急性跟腱断裂的治疗比陈旧性跟腱断裂要好。急性跟腱断裂的手术预后直接影响患者的生活质量。因此，研究急性跟腱断裂患者预后的相关因素具有重要的临床意义。不但可以更好地指导临床管理工作，还能根据相关因素调整诊疗策略，使患者达到更好的临床恢复。本文回顾性分析2013年1月-2015年7月在新疆医科大学第一附属医院接受手术治疗的急性跟腱断裂患者74例急性跟腱断裂患者的病例及MRI资料，量化急性跟踪腱断裂患者的MRI表现和预后情况，探讨影响急性跟腱断裂患者预后的相关性因素。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2013年1月-2015年7月在本院接受手术治疗的急性跟腱断裂患者74例。其中，男性49例，女性25例；平均年龄47.68岁。由两名影像诊断医师回顾性分析并量化所有患者的MRI表现，意见不同意时通过讨论达到意见一致，并对预后情况采用病史复习、电话、书信问卷、门诊或住院随访方式收集患者年龄，性别，疼痛，穿鞋情况，活动受限情况，跖趾关节的功能，趾间关节的功能，关节的稳定性等资料用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot＆Ankle Society，AOFAS）踝与后足功能评分评价标准评分。评分标准满分为100分，其中优≥90分，良75～89分，可50～74分，差<50分。

1.2统计学方法

将数据导入SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，对各因素与结果之间进行多个单因素的χ2检验，多因素进行Logistic回归分析来进行计量及指数加减差统计，结果根据所得P值对筛选出的有显著意义的因素进行排序。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般结果

76例患者都接受伞式经跟骨缝合法修复跟腱断裂手术，男49例，女25例，平均年龄47.68岁。对所有患者预后情况采用病史复习、电话、书信问卷、门诊或住院随访方式收集患者年龄、性别、疼痛、穿鞋情况、活动受限情况、跖趾关节的功能以及趾间关节的功能、关节的稳定性等资料用美国足踝外科协会（AOFAS）踝与后足功能评分评价标准评分。其中优56例（占75.7%），良可18例（占24.3%），差为0例。

2.2单因素的χ2检验

通过多个单因素的χ2检验发现，年龄、断裂部位、损伤范围、合并骨折及断端间隙方面差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1　不同疗效病例各指标的比较分析例（%）

表1分析结果显示：不同疗效两组对象在年龄、断裂部位、损伤范围、合并骨折、断端间隙方面差异具有统计学意义（P<0.05）。而两组在性别、软组织损伤、踝关节积液、跟骨BML、前后径/左右径方面差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3影响疗效的多因素Logistic回归分析

将单因素分析筛选出的有意义变量：年龄、断裂部位、损伤范围、合并骨折、断端间隙纳入多因素分析模型，采用逐步前进法（Forward Stepwise），结果：年龄、合并骨折、断端间隙最终进入模型（见表2），差异均有统计学意义（P<0.05）。

表2　多因素Logistic回归影响分析

结果显示：年龄、合并骨折、断端间隙的回归系数分别为3.400、-2.321和3.379；O∧R 值分别为29.954、0.098和29.329，对应的P值均<0.05，差异具有统计学意义，说明断裂部位、合并骨折及断端间隙均会对疗效好坏产生显著的影响。其中断端间隙对疗效影响较大，而合并骨折则为负性影响作用，即有合并骨折对象，其疗效越差（MRI影像学如图1～4）。

图1　T1WI矢状位，急性跟腱撕裂患者，跟腱连续性中断，跟腱边缘不规则

图2　T2WI矢状位，跟腱断裂表现为高信号，损伤处呈完全性"毛刷状"改变

图3　压脂像矢状位，断端增粗处信号增高，出血、水肿及积液显示为不规则高信

图4　跟腱断裂经伞式经跟骨缝合法跟腱重建术

3 讨论

跟腱断裂发生机制尚未完全了解，目前研究揭示跟腱变性、大体和微观结构改变是跟腱断裂发生过程中的重要病理生理机制。JOSZA等[5]曾对891例自发性断裂的跟腱进行组织学研究，发现大部分断裂跟腱存在变性。跟腱血供减少、年龄增长、反复创伤及药物作用等因素都可以通过引起跟腱的慢性变性而导致断裂的发生。对跟腱断裂的治疗至今仍有争议，但多数学者认为手术是最好的首选方法，并且提倡早期治疗。早期治疗、早期诊断为提高治疗效果和更好地指导功能锻炼提供帮助。

3.1跟腱断裂预后与各影响因素

3.1.1断端间隙断端间隙在此模型中比较重要的影响因素。通过Kuwade分类法跟腱断裂分为四型：Ⅰ型：<50%以下的部分撕裂。Ⅱ型：范围≥50%且修除因损伤而变性坏死组织后跟腱断裂缺损<3 cm。Ⅲ型：完全断裂，断端缺损为3～6cm。IV型：完全断裂，断端缺损>6 cm。Ⅰ型可以行非手术治疗，Ⅱ型可直接断端缝合，Ⅲ型以上要加固缝合。本组74例患者中Ⅱ型患者手术后优占19例（33.9%），良可占1例（5.6%），Ⅲ型患者手术后优占37例（66.1%）,良可占7例（38.9%），IV型患者手术后优占1例（1.8%），良可占10例（55.6%）。由此可见急性跟腱断裂患者做手术之前MRI检查所显示的断端间隙对预后具有重要意义。传统跟腱断裂修复手术类型以跟腱端血运为重担，并尽量做到减轻对跟腱血供的破坏为重点。但是断端间隙较长，不能直接缝合，尤其陈旧性跟腱断裂，由于受伤时间较长，间隙会有瘢痕组织填充，导致跟腱延长，造成跟腱营养供给不同程度的受损。瘢痕组织与正常的跟腱组织结构差距大，这些就导致治疗效果不理想，手术后容易发生皮肤黏连，踝关节肌力下降等并发症，也影响着预后恢复。因此可预测断端间隙颠簸，其预后越差。

3.1.2断裂部位跟腱是人体最强劲、最粗大的肌腱。形态由上向下逐渐增厚变窄，在踝的后部最窄处距跟骨之间的距离来划分跟腱，又可分为上、中、下三段。跟腱中段主要从腱周系膜组织获得血供，跟腱在跟骨止点上方2～6 cm的区域血管较少，血液供应较差，被认为是跟腱断裂的好发部位[6]。本研究显示跟腱断裂的部位与手术预后的相关性差异具有统计学意义。中段跟腱断裂预示了较低的术后改善率。3.1.3合并骨折本研究表明合并骨折对预后具有统计学意义，跟腱愈合方式属于瘢痕愈合，一般4～8周完成，合并骨折的患者伤情较重，出血量较多，不能提早进行康复和训练，因此会影响到预后。

3.1.4其他因素本研究发现，性别、断端部位、软组织损伤、损伤范围、踝关节积液、跟腱粗细及跟骨骨髓水肿对急性跟腱断裂预后的影响差异没有统计学意义。

本研究发现年龄、合并骨折、断裂部位、断端间隙与跟腱断裂患者的预后有明确的相关性。合并骨折、中段跟腱断裂和断端间隙越宽往往预示了较低的术后改善率。这有助于临床工作中根据患者的术前MRI资料对患者的预后做出初步判断，更好地指导临床工作，并能根据相关因素调整诊疗策略，以期使患者达到更好的临床恢复。此外，可引导患者及家属对疾病的发展有一个正确的认知和预期。

[1]STRAUSS E J,ISHAK C,JAZRAWI L.Operative treatment of acute Achilles tendon ruptures:an institutional review of clinical outcomes[J].Injury,2007,38(7):839-844.

[2]WHITE D W,WENKE J C,MOSELY D S,et al.Incidence of major tendon ruptures and anterior cruciate ligament tears in US Army soldiers[J].Am J Sports Med,2007,35(8):1308-1314.

[3]桑伟林,马金忠.跟腱断裂影响因素及发生机制[J].国际骨科学杂志,2006,27(2):105-107.

[4]SILBERNAGEL K G,STEELE R,MANAL K.(2012)Deficits in heel-rise height and Achilles tendon elongation occur in patients recovering from an Achilles tendon rupture[J].Am J Sports Med, 2012,40(7):1564-1571.

[5]CHIODO C P,CAAZEBROOK M,BLUMAN E M,et al.American Academy of Orthopaedic surgeons clinical practice guideline on treatment of Achilles tendon rupture[J].J Bone Joint SurgAm, 2010,92(14):2466.

[6]ZANTOP T,TILLMANN B,PETERSEN W.Quantitative assessment of blood vessels of the human Achilles tendon:an immunohistochemical cadaver study[J].Arch Orthop Trauma Surg,2003, 123(9):501-504.

（张西倩编辑）

MRI analysis of factors associated with prognosis in the acute Achilles tendon rupture

Anmantai·Harelehashi,Bawudun·Dilmurat
（The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi，Xinjiang 830054，China）

Objective To investigate the predictive value of preoperative MRI in the prognosis of patients with acute Achilles tendon rupture.Methods All cases with acute Achilles tendon rupture underwent surgery in our hospital from January 2013 to July 2015 were analyzed retrospectively.The single factor and multi-factor Logistic regression analysis in SPSS 17.0 software were used to quantified MRI findings and the prognosis of the patients. Results A total of 74 patients with acute Achilles tendon rupture who underwent surgical treatment were evaluated with the ankle and foot function evaluation criteria of AOFAS，and 56 patients had the excellent results（75.7%），18 patients had good results（24.3%），0 had bad result.Statistical analysis found that the postoperative improvement rate are associate with rupture portion，combined fracture or not and the different ruptured gap（P＜0.05）.The midportion Achilles tendon rupture，rupture combined with fracture and the wider ruptured gap reflected the lower postoperative improvement rate.Conclusions The ruptured portion of Achilles tendon，rupture combined with fracture or not and ruptured spatium were correlated with the prognosis of acute Achilles tendon rupture.

MRI；acute Achilles tendon rupture；correlation factor；Logistic regression

R 445.2文献表示码：B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.20.024

1005-8982（2016）20-0111-04

2016-02-18

迪里木拉提·巴吾冬，E-mail:dmrb1111@163.com；Tel：13565982833