多发性Spitz痣一例

李春晓　余　红　姚志荣



多发性Spitz痣一例

李春晓余红姚志荣

患儿，男，5岁。8个月时左侧鼻部出现米粒大褐色丘疹，逐渐增大成为红褐色结节，类似皮疹于左侧面部不断发生,病理检查示：真表皮交界处及真皮内弥散性梭形痣细胞浸润，呈对称分布，痣细胞巢垂直于表皮。免疫组化示：Ki-67(<2%-3%+), HMB45(+), S-100(+)。

多发性Spitz痣；梭形痣细胞

Spitz痣(spitz nevi，SN)又称良性幼年黑素瘤、梭形细胞或上皮样细胞痣。本病由Spitz于1948年首先描述[1]。本病好发于儿童面部，也可见于四肢和躯干，皮损常为单发。现报道1例多发性Spitz痣。

临床资料患儿，男，5岁。因面部多发红褐色结节伴黑褐色丘疹4年就诊。患儿8个月时无明显诱因左侧鼻部出现一个米粒大褐色丘疹，界清，逐渐增大并突出皮面为红褐色结节，无自觉症状，自行外用药膏治疗(具体不详)无效。皮疹逐渐增多，波及整个左侧面部。自2岁开始于左侧面部、额部、耳部及头皮出现散在分布的米粒大黑褐色丘疹，并逐渐增多。曾于外院诊断为血管瘤，行激光治疗，皮疹较前变平，并出现萎缩。后皮疹仍有新发，于2013年6月来我院就诊，皮肤科检查：左侧面部、额部、耳部及头皮多发散在、孤立、高出皮面的半球形红褐色结节，直径约0.2～0.5 cm，质地坚实，表面光滑，界清，个别皮疹有凹陷或萎缩，伴有散在分布的米粒大黑褐色丘疹(图1a、b)，考虑为“色素痣、血管瘤”。分别取红褐色结节及黑褐色丘疹行病理检查，两处病理结果均示:表皮见均质红染团块状物质(Kamino bodies)；真表皮交界部分及真皮内弥散性梭形痣细胞浸润，呈对称分布，痣细胞巢垂直于表皮；痣细胞核较大伴轻度异型，与周围组织之间有裂隙(图2a、b)。两处皮损免疫组化示：Ki-67(<2-3%+)、HMB45(-)、S-100(+)(图2c、d、e)。既往史：患者为足月顺产，既往体健，家族中无类似病史。目前对患者进行随访中，患者皮疹仍不断增多。

图11a、1b：患者左侧面部、额部耳部及头皮多发散在、孤立、高出皮面的红褐色结节及黑褐色丘疹(部分皮疹为激光治疗后)

讨论Spitz痣又称良性幼年黑素瘤、梭形细胞或上皮样细胞痣[1]。SN是一种来源于黑素细胞的后天性良性肿瘤，在组织病理上类似恶性黑素瘤但其缺少黑素瘤的广泛侵袭特性。SN好发于儿童和青少年，在成人相对较少见，约一半到三分之二的病人在20岁之前发病[2,3]。本病可分为单发性和多发性，多发性SN又可分为簇发性和弥散性。单发性较多见，多发性SN较少见，目前仅有60多例多发性SN报道[4]。SN皮损通常表现为孤立半球形的丘疹或结节，表面光滑、无毛，直径大多在6 mm以下，大多数皮损发生于儿童面部和头部以及成人躯干和四肢近端[5]。皮损颜色可为粉红色、红褐色甚至黑色。SN皮损通常呈现突发性，突然出现后逐渐增大并在一段时间内保持相对稳定[5]。本例患者为5岁儿童，8个月大时发病，家族中无类似病史。患者皮损发生于面部，表现为多发性孤立、界清、芝麻至黄豆大的红褐色结节及多发芝麻大黑褐色丘疹。本例患者皮损表现类似血管瘤，但组织病理为梭形痣细胞增生，易与血管瘤鉴别。SN多为混合痣，也可为皮内痣或交界痣。组织病理多表现为排列成巢状或条索状的梭形痣细胞和/或上皮样痣细胞。根据SN组织学上痣细胞的异型性程度可将其分为三类：经典SN、伴有非典型性特点的SN及非典型性SN。经典SN镜下表现为：对称性、界限清楚的皮损；痣细胞排列呈楔形，痣细胞巢形状、大小较一致且垂直于表皮；痣细胞巢之间或痣细胞巢与表皮之间存在裂隙；痣细胞及痣细胞巢越往真皮深层越成熟；细胞有丝分裂较少见，无异型性[6]。伴有非典型特点的SN：与经典型SN的特点不完全相同，皮损结构有轻度不对称性且痣细胞巢的大小也有轻度异型性。非典型性SN：兼具有SN和Spitz样黑素瘤的特点，皮损结构具有不对称性，边界不甚清楚；随真皮的深度加深，痣细胞及痣细胞巢缺少成熟性，细胞及细胞核具有异形性；细胞有丝分裂数量增加；可有痣细胞侵入皮下脂肪层[2,4]。本例患者皮损在组织学上对称、界限清楚，痣细胞巢垂直于表皮，痣细胞及痣细胞巢越往真皮深层越成熟，符合经典型SN的表现。

2a、2b：真表皮交界部分及真皮内弥散性梭形痣细胞浸润，细胞核较大伴轻度异型，周围有空晕(HE，×100;200)；2c: Ki-67染色:(<2-3%+)；2d:HMB45染色:(-)；2e:S100染色：(+)

图2红褐色结节、黑褐色丘疹组织病理及免疫组化(×100)

由于SN尤其是非典型性SN在组织学表现上与黑素瘤相似，因此常用免疫组化来区分SN和黑素瘤。Ki-67作为细胞增殖的指标，在经典型SN中表达小于5%，在非典型性SN中表达率约为10%，而在大部分黑素瘤患者表达增加，阳性率平均为37%[7]。HMB-45在经典型SN的皮损浅表部分表达增加，深层不表达，而在黑素瘤皮损浅、深层均表达增加[8]。经典型SN中S100和Mart-1标记弱且较弥散，而在黑素瘤中S100和Mart-1标记较强且集中。经典型SN中脂肪酸、P53、Bcl-2和Cdc-7的表达较黑素瘤弱。本例患者免疫组化结果是Ki-67(<2-3%+)、HMB-45(-)、S-100(+)，符合经典型SN的特点。

SN在临床上还需与化脓性肉芽肿、血管瘤、组织细胞瘤等鉴别[8]。鉴别困难时应及时行皮肤活检并行免疫组化，必要时行皮肤镜检查或行荧光原位杂交技术[6,9]。本例患者红褐色结节与血管瘤相似，血管瘤质地较软，组织学表现为血管增生，但该患者皮损质地坚实，病理活检及免疫组化均符合Spitz痣的表现。

关于SN的治疗目前仍存在争议。有学者认为无论患者年龄大小，均需完全切除皮损[10]。也有观点认为患者年龄越小，发生恶性黑素瘤的可能性越小。仅需对年龄小于12岁且组织学无非典型性表现的SN患者进行定期随访[11]。随访过程中如出现以下情况需给予切除：出现溃疡、皮损大于1 cm或增长较快，皮损为非对称性、痣细胞浸润真皮深层甚至达脂肪层、痣细胞较大且有较多的核分裂相[5,12]。对于非典型性SN需给予手术切除，切缘距离皮损至少为1 cm。有报道高达40%的非典型性SN患者有局部淋巴结转移，故需同时对非典型性SN行前哨淋巴结清扫。SN由良性转变为恶性潜能的几率尚不清楚[7]。以往很少有报道SN有广泛转移或致死性的病例，只在诊断非常困难且与黑素瘤难以鉴别的患者出现[13]。本例患者临床表现、组织学表现及免疫组化结果均提示患者为良性SN，未行手术切除，嘱患者定期随访。

综上所述，SN尤其是非典型性SN与黑素瘤在临床及组织学表现方面相似，有时将两者进行鉴别较为困难，需借助免疫组化、皮肤镜或荧光原位杂交技术等方法对两者进行鉴别，以便对患者做出正确诊断。

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(收稿：2013-12-02修回：2013-12-11)

Multiple Spitz nevi: a case report

LIChunxiao,YUHong,YAOZhirong.

DepartmentofDermatology,XinhuaHospital,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200092,China

A 5-year-old male presented with a brown grain-like macula on the left side of the nose since 8 months old. The size of the lesion increased gradually and similar rashes appeared on the left face. Biopsy showed scattered spindle-shaped melanocytes in the junction of epidermis and dermis symmetrically and nevus cell nests with vertical orientation. Immunohistochemical analysis showed Ki-67 (<2%-3%+), HMB45 (-), S-100(+).

multiple Spitz nevi; spindle-shaped melanocyte

上海交通大学医学院附属新华医院皮肤科，200092