43岁以上女性放置左炔诺孕酮宫内缓释系统266例回顾

何耀娟 石 莹 易丹妮 方晓庆

43岁以上女性放置左炔诺孕酮宫内缓释系统266例回顾

何耀娟 石 莹 易丹妮 方晓庆

广州市妇女儿童医疗中心妇科门诊（广州510623）

目的 观察43岁以上女性放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）的疗效及放置后的转归，初探LNG-IUS在围绝经期使用的诊疗规范。方法 对在我院接受LNG-IUS放置术、年龄43岁以上的女性298例进行追踪回访，成功回访266例，对收集的有关LNG-IUS的效果及转归方面的数据进行总结。结果 在266例随访对象中，＞91%为治疗性放环，占绝大多数，不足9%单纯用于避孕。不管放环的指征是哪一类，有93.75%～100%的女性在放置后出现月经量明显减少甚至闭经，仅6.25%子宫腺肌症、5.88%子宫内膜异常患者无月经量改变甚至经量增多。结论 LNG-IUS治疗围绝经期功能性子宫出血的效果显著，治疗失败率及因各种原因取环的比例在子宫腺肌症及子宫内膜异常患者中较高。而LNG-IUS脱落率在内分泌因素及子宫腺肌症中较高。提示这几类患者放置LNG-IUS前需充分知情告知。

左炔诺孕酮宫内缓释系统 围绝经期 疗效 转归

左炔诺孕酮宫内缓释系统（levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS，商品名：曼月乐）是一个可置入子宫腔内的T性弹性支架，支架的主干部位为激素储药库，含有52 mg左炔诺孕酮，被置入子宫后，能稳定、持久地每天向宫腔内释放20μg左炔诺孕酮，可持续有效释放5年［1］。临床主要用于避孕，同时也应用于治疗痛经及各种原因引起的异常子宫出血等。随着其优越的避孕效果及在妇科疾病中的治疗效果被越来越多地得到认可，LNG-IUS在育龄女性人群中的应用也越来越普及，已有大量的文献资料显示LNG-IUS在育龄人群中的应用效果［2］，而在绝经过渡期女性中的总体应用情况、效果及转归的总结则鲜有报道。本文对2010年1月1日—2015年7月1日期间在我院接受LNG-IUS放置术、年龄43岁以上的女性进行追踪回访，进一步总结该年龄段女性使用LNG-IUS的总体效果，为形成LNG-IUS在围绝经期人群中使用的诊疗规范奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾及随访2010年1月1日—2015年7月1日在广州市妇女儿童医疗中心妇科门诊手术室放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）的年龄≥43岁的女性298例，成功随访266例，失访32例。主要收集放置LNGIUS的指征，放置后各项指标的情况以及LNG-IUS的转归，进一步分析该年龄段女性放置LNG-IUS的适应症、效果以及结局。回访时间为放置后6个月至4年。

1.2 研究方法

1.2.1 放置前准备 所有患者均在术前常规检查血常规，排除急性炎症及重度贫血，体温正常，近期内无诊刮者放置前均进行子宫内膜诊刮术排除恶性病变及/或不典型病变；

1.2.2 放置方法 月经来潮第3～7天，由专人在门诊手术室放置，操作方法遵循妇产科放置宫内节育器的标准操作流程。部分常规施行诊刮术的，术后3～5天取得病理报告排除恶性病变即行LNG-IUS放置术；

1.2.3 收集资料 包括受术者的年龄、放置时间、放置指征等一般资料；放置后5年内月经量改变情况、伴随症状的改变情况、LNG-IUS的结局等资料。

2 结 果

2.1 一般数据 266例随访对象中，6例为二次放置左炔诺孕酮宫内缓释系统，其余均为首次放置，放置时年龄平均值各组无显著差异。

2.2 主要观察数据

2.2.1 放置的指征 放置LNG-IUSD的指征分为以下5组：内分泌因素引起的异常子宫出血100例、子宫腺肌症64例、子宫内膜因素（含子宫内膜息肉）68例、避孕及其它24例、绝经激素治疗（MHT）内膜保护10例，放环指征及年龄分布情况见表1。

表1 放置LNG-IUS的指征及年龄分布

2.2.2 LNG-IUS对痛经的治疗效果 LNG-IUS对痛经的治疗主要用于子宫腺肌症患者，本研究观察的32例子宫腺肌症放置LNG-IUS的患者，治疗前及治疗后半年月经期的疼痛评分情况见表2。可见放置后半年绝大多数的中度及重度痛经的患者疼痛减轻甚至消失。

表2 LNG-IUS对子宫腺肌症患者痛经的治疗效果例（%）

2.2.3 LNG-IUS对围绝经期女性月经量的影响 围绝经期女性月经过多的常见原因为内分泌紊乱、子宫腺肌症、子宫肌瘤、子宫内膜异常等，在排除生殖道恶性病变/不典型病变后，都可以尝试LNG-IUS控制月经量。LNG-IUS对围绝经期月经过多的治疗效果见表3。

2.2.4 LNG-IUS放置的结局 围绝经期女性各种原因放置LNG-IUS的结局不尽相同，见表4。

3 讨 论

3.1 有关LNG-IUS 左炔诺孕酮宫内缓释系统在2000年进入中国市场，仅15年的时间，目前为止，我国LNG-IUS说明书上放置的适应症为：避孕、特发性月经过多（即非器质性病变引起的月经过多）［1］。但近15年间，临床上的应用范围有增多的趋势，但在围绝经期的应用情况总结数据有限。

3.2 LNG-IUS在围绝经期异常子宫出血的应用 本文选择年龄为43岁以上女性作为观察对象，基于Soules把女性生育功能分为6期，其中Ⅲ期为43～45岁，Ⅳ期为45～49岁，Ⅲ～Ⅳ期通常称为围绝经期，女性在此阶段生育能力明显低下，月经不规则，卵泡刺激素上升，少有排卵或不排卵［3］，因此放置LNG-IUS满足避孕需求的可能性及必要性较低。从我院收集的数据显示，在133例43岁以上放置LNG-IUS的指征分布中，绝大多数为治疗性放环（＞91%），仅不足9%用于避孕；而在生育年龄的女性放置LNG-IUS人群中，超过50%单纯用于避孕。应用指征中比例最高的为内分泌因素引起的异常子宫出血，占37.59%。LNG在宫内的释放抑制了子宫内膜的生长，使内膜腺体萎缩，基质出现水肿及蜕膜化，黏膜变薄，并使内膜对雌激素不起反应。血管变化包括动脉管壁增厚、螺旋小动脉被抑制及毛细血管血栓形成，放置LNG-IUS的3个月内，子宫内膜的变化呈均匀一致［4］。40岁以上进入围绝经期的女性，部分患者出现因雌孕激素紊乱造成的异常子宫出血，针对这个病因，利用LNG-IUS上述作用机理，可在不影响女性体内雌孕激素水平的情况下治疗异常子宫出血，是目前临床治疗围绝经期异常子宫出血的重要选择。

表3 放置LNG-IUS后月经量的改变

表4 LNG-IUS放置的结局

3.3 LNG-IUS的治疗效果 子宫腺肌症痛经的缓解：既往药物治疗子宫腺肌症痛经无效时，根治的手段为子宫切除术，对于40岁以上的患者，由于接近绝经年龄，故切除子宫的可能性更大。但绝经后子宫腺肌症可能将自行缓解的情况，使更多人希望采取保守治疗的方法，控制症状直至自然绝经。从本研究观察，使用LNG-IUS可使痛经的程度明显降低，治疗后半年严重痛经的患者缓解率达到100%，其显著疗效可使面临子宫切除的腺肌症患者多了一项可逆的保守治疗选择。

在症状的改变方面，通过对放置LNG-IUS后月经量/持续时间的改变来看，不管放环的指征是哪一类，有93.75%～100%的围绝经期女性在放置后出现月经量明显减少甚至闭经，总体效果极为显著。其中子宫腺肌症患者经量减少的比例为93.75%，略低于其它各组，与其它文献报道的治疗有效率相近。顾劲松等研究提示，LNG-IUS治疗围绝经期功能性子宫出血的效果显著，可显著改善患者术后的月经量、血红蛋白水平、子宫内膜厚度，具有确切的治疗效果［5］。此外，也有部分患者放置后效果不佳，在子宫腺肌症组32例中，有2例出现月经量无改善甚至增多的情况，占6.25%，在子宫内膜因素组32例中，有2例月经量无改善或增多，占5.88%。提示在这两类放环适应症患者中使用LNG-IUS治疗失败的可能性相对稍高，放置前需充分告知治疗无效的可能性及相关并发症。3.4 LNG-IUS的转归 常见的放置后反应为点滴出血，在放置初期3～6个月较为常见，但出血的总量极少，绝大多数患者均可坚持使用。尽管在治疗围绝经期月经过多及痛经方面，LNG-IUS的治疗效果极为显著，使大量患者受益，但仍有部分患者最终发生LNG-IUS的脱落或取除。在子宫腺肌症组32例中，有2例因月经量无改善及下腹疼痛取除LNG-IUS，占6.25%，在子宫内膜因素组34例中，2例因月经量无改善或增多取除LNG-IUS，占5.88%。除了人工取除LNG-IUS外，有部分放置者最终发生宫内环自行脱落。在我们随访的133例放置者中，内分泌因素致异常子宫出血组50例有4例（8%）发生LNG-IUS脱落，子宫腺肌症32例中8例（25%）发生脱落，全部均在放置后2年内发生，其中5例在放置半年内发生，其余各组脱落率极低，本中心观察的脱落率与部分文献报道的数据相距较大，不排除与年龄因素有关。环脱落考虑主要与子宫体积较大及子宫质地有关，最终对LNG-IUS容纳性较差，排斥率高。故对这两种放置指征的患者在放置前必须充分知情告知［6］。

以往有文章报道LNG-IUS在围绝经期女性异常子宫出血、子宫腺肌症等方面应用的效果及体会，提示LNG-IUS可用于治疗围绝经期的这些常见妇科疾病［7］，但较少文献对放置后的治疗效率及转归进行报道。而这几类疾病严重影响围绝经期女性的生活质量及健康，本文总结我院133例女性在43岁后放置LNG-IUS的治疗效果及转归等数据，为临床医生治疗围绝经期女性以上各种疾病提供参考。

［1］BEDNAREK PH，JENSEN JT，et al.Safety，efficacy and patient acceptability of the contraceptive and noncontraceptive uses of the LNG-IUS［J］.Int JWomens Health，2010，9（1）：45-58.

［2］杨欣，吴尚纯，郁琦.左炔诺孕酮宫内缓释系统在妇科疾病治疗中的作用［J］.中华妇产科杂志，2009，44（2）：152-155.

［3］张绍芬.《绝经内分泌与临床》［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2014：33-34.

［4］JANESH G，JOE K，LEEM，et al.Levonorgestrel intrauterine system versus medical therapy for menorrhagia［J］.The New England Journal of Medicine，2013（368）：128-137.

［5］顾劲松，惠月红.左炔诺孕酮宫内缓释系统在围绝经期功能失调性子宫出血中的应用［J］.中国妇幼保健，2012（27）：1183-1184.

［6］陈灿明.左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌病临床效果研究［J］.实用妇产科杂志，2012，28（06）：479-482.

［7］田英，郎玉萍，魏振河，等.左炔诺孕酮宫内缓释系统临床应用及疗效评价［J］.国际生殖健康/计划生育学杂志，2013，32（4）：247-249.

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.04.026

2016-02-29）