993张门、急诊糖皮质激素处方用药合理性分析

王秀云，刘　洋，周秋峰

(北京市房山区第一医院药剂科，北京　102400)



993张门、急诊糖皮质激素处方用药合理性分析

王秀云*，刘洋，周秋峰

(北京市房山区第一医院药剂科，北京102400)

目的：了解北京市房山区第一医院(以下简称“我院”)门、急诊糖皮质激素的应用情况及其合理性，为临床合理用药提供参考。方法：利用医院信息系统，每月按比例随机抽取含糖皮质激素的门、急诊处方，共抽取993张，对糖皮质激素的使用情况及合理性进行统计与分析。结果：993张门、急诊糖皮质激素处方中，不合理用药处方59张，不合理用药率为5.94%，主要为联合用药不适宜；疼痛门诊为使用糖皮质激素最多的科室；糖皮质激素多用于骨科疾病的治疗；使用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠的处方数最多。结论：我院门、急诊糖皮质激素的使用基本合理，但仍存在少数不合理用药的情况，需加强管理，规范糖皮质激素的临床应用。

糖皮质激素； 处方点评； 合理用药

北京市房山区第一医院(以下简称“我院”)已开展糖皮质激素处方专项点评工作多年，对于糖皮质激素的使用已逐渐规范，但仍存在不合理用药现象。现对我院门、急诊糖皮质激素的应用情况进行回顾性调查分析，评价其合理性，以期对合理应用糖皮质激素提供参考。

1　资料与方法

利用医院信息系统，按10%的比例每月随机抽取2015年我院门、急诊含有糖皮质激素的处方，共抽取993张，只涉及口服剂型、注射液剂型，不包含滴眼液、滴耳液、气(喷)雾剂、吸入用混悬液(雾化用)、乳(软)膏剂等剂型。对患者性别、年龄、使用药物品种、用法与用量等进行记录与分析。依据药品说明书、《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》(卫办医政发〔2011〕23号)[1]、《糖皮质激素类药物处方点评指南》(卫办医管函〔2012〕1179号)[2]等，评价药物使用的合理性，包括药物品种选用、用法与用量、诊断与用药相符性、联合用药方面等方面是否合理。

2　结果

2.1一般情况

993例患者中，男性468例，女性525例，男女之比为1∶1.12，男女比例差别不大；年龄7个月～90岁；涉及21个科室，约30多类疾病。

2.2我院门、急诊糖皮质激素处方的科室分布

993张门、急诊糖皮质激素处方主要来自疼痛门诊、耳鼻喉科、及儿科(含儿科留观处方)、皮肤科等，主要涉及骨关节疾病、呼吸道疾病、皮肤科疾病，见表1—2。

表1　我院门、急诊糖皮质激素处方的科室分布Tab 1　Distribution of departments in glucocorticoid prescriptions

表2　我院门、急诊糖皮质激素处方的疾病诊断分布Tab 2　Distribution of disease diagnosis in glucocorticoid prescriptions

2.3我院门、急诊糖皮质激素处方中各药品使用情况

993张门、急诊糖皮质激素处方共涉及9种糖皮质激素，使用较多的为注射用甲泼尼龙、地塞米松注射液、泼尼松片及泼尼松龙注射液，见表3。

表3　我院门、急诊糖皮质激素处方中各药品使用情况Tab 3　Application of drugs in glucocorticoid prescriptions

注：因个别处方同时使用2～3种糖皮质激素，故合计处方数>993张

Note:due to some prescriptions may use 2-3 kinds of glucocorticoid at the same time, the total prescriptions were over 993

2.4我院门、急诊糖皮质激素处方不合理用药类型分布

我院门、急诊糖皮质激素处方不合理用药率较低(5.94%，59/993)，主要为联合用药不合理、重复用药、溶剂使用不合理等，见表4。

3　讨论

3.1糖皮质激素类药物使用情况综合分析

从表1—2可见，糖皮质激素在我院疼痛门诊、耳鼻喉科及儿科的应用较多。疼痛门诊主要使用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠或醋酸泼尼松龙注射液与利多卡因注射液配合进行封闭治疗，用于全身各部位的肌肉、韧带、筋膜、腱鞘、滑膜的急、慢性损伤或退行性变及骨关节病。以上药物具有抗炎作用，能够改善毛细血管的通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害。耳鼻喉科主要使用糖皮质激素治疗分泌性中耳炎、外耳道湿疹等疾病，包括口服甲泼尼龙片、泼尼松片、醋酸地塞米松片和地塞米松磷酸钠注射液入壶静脉滴注，以及部分处方将地塞米松磷酸钠注射液加入至氧氟沙星滴耳液中外用。虽然此种用法使用方便，但属于超说明书用药，需谨慎使用。冬、春季节，小儿急性咽喉炎高发，给予糖皮质激素可促进喉部水肿消退，故其在儿科的应用较多，主要为地塞米松磷酸钠注射液入壶，以及少数氢化泼尼松注射液或氢化可的松注射液静脉滴注。表2中的骨科疾病使用糖皮质激素的处方中，不但包括了骨科门诊处方，也包括了疼痛科门诊的大部分处方。呼吸系统疾病处方包括了内科的支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、咽喉炎等，也包括了急诊、感染疾病科、耳鼻喉科及儿科呼吸系统疾病，因此处方数较多。皮肤科疾病处方居中等水平，主要为各种皮炎、药疹、带状疱疹等在外用药不能控制的情况下使用糖皮质激素，或在急性期使用口服及注射剂型。我院血液及免疫系统疾病患者较少，糖皮质激素的使用亦较少。由表3可见，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠的使用最多，主要为疼痛门诊用于疼痛的封闭治疗，其次为急诊科用于支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病的急性发作及急性咽喉炎、急性会厌炎、急性过敏等的治疗。甲泼尼龙属于中效糖皮质激素，水溶性强，血药浓度达峰时间和起效时间短，对肺部受体的亲和力强，半衰期短，无药物蓄积，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用较弱，逐渐被广泛应用于临床。地塞米松磷酸钠注射液为经典糖皮质激素，价格低廉、方便易得，且注射液剂型使用方便，但其为长效激素，不良反应大，故其应用受限。

表4　我院门、急诊糖皮质激素处方不合理用药类型分布Tab 4　Distribution of irrational medication types in glucocorticoid prescriptions

3.2超说明书用药

调查发现，耳鼻喉科在治疗中耳炎时常将地塞米松磷酸钠注射液加入至氧氟沙星滴耳液中外用滴耳。此种方法虽然有一定疗效，但缺乏循证医学证据，并且对于地塞米松注射液而言属于超说明书用药。文献资料报道，糖皮质激素确能辅助治疗分泌性中耳炎等疾病，但一般采用口服或注射治疗，而非超说明书外用[3-4]。此种情况在耳鼻喉科较多，虽然处方点评时未归为不合理处方，但该科室应完善材料，上报至药事会备案通过。另一种超说明书用药是将地塞米松磷酸钠注射液与硫酸庆大霉素注射液联合雾化治疗咽喉炎。有研究报道，地塞米松的结构中无亲脂性基团，与糖皮质激素受体的亲和力较低，局部抗炎作用弱，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥作用[5]。另外，由于地塞米松的生物半衰期较长，其在体内容易蓄积，对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也会增强，因此不推荐使用[6]。超说明书用药还体现在个别患者使用地塞米松磷酸钠注射液灌肠、眼科冲洗等情况。以上均为超说明书用药，若证据充分，应提交超说明书用药申请及相关材料，且需经医院药事会批准。

3.3使用糖皮质激素退热

在感染疾病科及儿科留观处方中均存在化脓性扁桃体炎等感染性疾病患者发热时，使用地塞米松磷酸钠注射液入壶退热的情况。糖皮质激素能抑制下丘脑对致热原的反应，并能抑制白细胞致热原的生成和释放，有一定的退热作用，但将其当做“退热剂”是不正确的用药实践[7]。《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》(卫办医政发〔2011〕23号)[1]特别指出，糖皮质激素不能单纯以退热为目的尤其是感染性疾病引起的发热时使用。糖皮质激素显著的退热作用是一把双刃剑，对于一些诊断尚未明确的疾病，迅速降温可能会掩盖原发病，延误治疗时机。由于糖皮质激素的免疫抑制功能，用其降低体温，可能会降低免疫防御反应，加重感染，给细菌、病毒等病原体以可乘之机。对于急性感染性高热且对解热镇痛抗炎药效果不佳的患者，必要时可以在实验室检查和各种检测标本送检后、在给予足量有效的抗菌药物治疗的基础上，使用糖皮质激素。由于处方中体现的信息有限，不能准确判断处方的合理性，故此类处方未归为不合理处方。但是，临床医师应严格把握适应证，谨慎使用糖皮质激素，避免滥用。

3.4不合理用药

3.4.1联合用药存在配伍禁忌：部分急诊科、皮肤科等医师治疗过敏性疾病时，将葡萄糖酸钙注射液20 ml加入0.9%氯化钠注射液100 ml中静脉滴注，同时将地塞米松磷酸钠注射液10 mg入壶；个别医师将葡萄糖酸钙注射液与地塞米松磷酸钠注射液联合静脉注射。查阅注射剂的配伍应用检索表发现[8]，地塞米松注射液与葡萄糖酸钙注射液不宜配伍使用，两者配伍后发生化学反应会出现磷酸钙的白色絮状物[9]。因此，要防止这2种注射剂序贯抽取及混合后静脉注射，建议两者使用时应间隔注射0.9%氯化钠注射液进行冲管[10]。地塞米松磷酸钠注射液与硫酸庆大霉素注射液混合雾化治疗咽喉炎，不但属于超说明书用药，也存在配伍禁忌的情况。硫酸庆大霉素注射液(pH为3.5～6.0)与地塞米松磷酸钠注射液(pH为7.0～8.5)在注射剂的配伍应用检索表中为不宜配伍[8]。

3.4.2重复用药：如治疗哮喘急性发作，同时使用氢化泼尼松注射液(或氢化可的松注射液)、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、地塞米松磷酸钠注射液，或其中2种。3种或2种糖皮质激素不必同时使用，只使用注射用甲泼尼龙或氢化可的松注射液加大剂量或多次给药即可。支气管哮喘防治指南指出，严重的急性发作或口服糖皮质激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注，如甲基泼尼松龙80～160 mg或氢化可的松400～1 000 mg分次给药。地塞米松因半衰期较长、对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。个别医师使用醋酸泼尼松龙注射液静脉滴注，药品说明书明确指出该药为混悬液，只能用于肌内注射或关节腔注射[11]。建议换用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，该药水溶性强，可以静脉注射。

3.4.3用法与用量、溶剂使用不合理：氢化泼尼松注射液的说明书要求，应1次10～20 mg，加入5%葡萄糖注射液500 ml中静脉滴注。氢化可的松的说明书要求，应肌内注射、1日20～40 mg，静脉注射1次100 mg、1日1次，临用前加25倍氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500 ml稀释后静脉给药。氢化可的松注射液(醇型)中含有50%的乙醇，必须充分稀释至0.2 mg/ml后方可供静脉滴注[11]。调查发现存在将氢化泼尼松注射液20～40 mg加入0.9%氯化钠注射液100 ml中滴注。这样不但药物浓度比其说明书的要求高出很多倍，并且溶剂的品种也与其说明书要求不一致。而氢化可的松注射液也发现将其50～100 mg加入100 ml溶剂中的情况。这些用药情况均与药品说明书不符，乙醇浓度过高容易出现不良反应。还有复方倍他米松注射液皮下注射的情况，根据其药品说明书，该药为白色混悬液，不得静脉或皮下注射，皮下注射可能造成局部组织萎缩，肌内注射时也需注入大块肌肉深部[12]。但复方倍他米松注射液可以皮损内注射，用于治疗瘢痕疙瘩等皮肤科疾病。

综上所述，我院门、急糖皮质激素的使用基本合理，但在某些方面如超说明书用药等还需完善，应加强对糖皮质激素应用的管理，严格控制糖皮质激素用于退热的情况，纠正少数不合理用药情况，确保临床用药的安全、有效。

[1]卫生部办公厅.关于印发《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》的通知[S].卫办医政发〔2011〕23号.2011-02-16.

[2]卫生部办公厅.关于转发《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》的通知[S].卫办医管函〔2012〕1179号.2012-12-26.

[3]董园园.糖皮质激素治疗分泌性中耳炎的临床疗效观察[J].世界临床医学，2015，9(9)：135-138.

[4]徐建中，高陈恺，马超武，等.早期口服糖皮质激素对成人分泌性中耳炎中耳积液的影响[J].临床军医杂志，2013，41(2)：177-179.

[5]杨媛华.雾化吸入给药误区[J].中国全科医学，2010，13(7)：2238.

[6]成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸人治疗专家共识[J].中国呼吸与危重监护杂志，2012，11(2)：105-110.

[7]罗慰慈.糖皮质激素的合理应用[J].中国医院用药评价与分析，2004，4(5)：299.

[8]周虹，潘燕.最新440种中西药注射剂配伍应用检索表[M].北京：中国医药科技出版社，2011.

[9]叶桂兰，韩秀杰.葡萄糖酸钙注射液与地塞米松磷酸钠注射液存在配伍禁忌[J].现代护理，2006，12(6)：560.

[10]张丹，唐丽华，汪田.葡萄糖酸钙注射液与地塞米松磷酸钠注射液配伍禁忌探讨[J].中外医学研究，2012，10(13)：33-34.

[11]卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社，2009：875，880.

[12]梁慧芬.MIMS中国药品手册年刊：2013/2014[M].17版.香港：美迪医讯亚太有限公司，2013：236-238.

Analysis on Application Rationality of Glucocorticoid in 993 Outpatient and Emergency Prescriptions

WANG Xiuyun, LIU Yang, ZHOU Qiufeng

(Dept.of Pharmacy, the First Hospital of Beijing Fangshan District, Beijing 102400, China)

OBJECTIVE：To investigate the application status and rationality of glucocorticoid in outpatient and emergency prescriptions in the First Hospital of Beijing Fangshan District(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the rational application of drugs in clinic. METHODS: By hospital information system(HIS), the outpatient and emergency prescriptions with glucocorticoid were randomly and monthly sampled from our hospital, totally 993 prescriptions were extracted. Statistical analysis was conducted on the application status and rationality of glucocorticoid. RESULTS: Of the 993 prescriptions, irrational prescriptions were 59 cases, and the irrational rate was 5.94%, mainly performed as improper drug combination. The pain clinic took the lead of application of glucocorticoid. And glucocorticoid often used in treatment of orthopedic diseases. Prescriptions of methylprednisolone sodium succinate for injections dominated the first place. CONCLUSIONS: The application of glucocorticoid in outpatient and emergency department of our hospital was basically rational, yet there are still some irrational phenomenon, which need to strengthen the management and standard of application of glucocorticoid in clinic.

Glucocorticoid; Prescription review; Rational application of drug

R977.1+1

A

1672-2124(2016)09-1261-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.09.040

2016-06-17)

*副主任药师。研究方向：临床药学。E-mail：2632369464@qq.com