873例住院患者经饲管给药的合理性分析

李　佳，周　雪，罗美娟，曾嘉炜，何秋毅，闫佳佳，陈　杰，陈　孝#

(1.中山大学附属第一医院药学部，广东 广州　510080； 2.中山大学药学院，广东 广州　510006)



873例住院患者经饲管给药的合理性分析

李佳1，2*，周雪1，2，罗美娟1，曾嘉炜1，何秋毅1，闫佳佳1，陈杰1，陈孝1#

(1.中山大学附属第一医院药学部，广东 广州510080； 2.中山大学药学院，广东 广州510006)

目的：了解中山大学附属第一医院(以下简称“我院”)住院患者经饲管给药的药物使用情况并探讨其合理性，为临床合理经饲管给药提供参考。方法：采用回顾性调查方法，对我院2014年1月1日—12月31日873例成人住院患者经管饲给药情况及其合理性进行评价分析。结果：纳入的873例住院患者经饲管给药共101 693例次，涉及249种药物。其中药物品种选择不适宜共涉及34种药物，合计使用6 667例次，不合理用药率为6.56%。不合理用药的主要问题包括将舌下含片及缓、控释制剂研碎后经饲管给药；将肠溶制剂研碎后通过胃管给药；软胶囊定量不准确；高渗溶液不经稀释直接经饲管给药；磨碎致癌、致畸、细胞毒性药物等。另外，还需关注药物与肠内营养液之间的相互作用。结论：临床经饲管给药存在不合理应用情况，临床药师应利用药物专业知识进行适当干预、监护，并与医护人员共同制订相应规范并实施，保证药物治疗的安全、有效。

经饲管给药； 用药分析； 合理用药

经饲管给药是指通过饲管将流质食物、水分、肠内营养液或药物直接输入患者胃肠道，以达到营养支持和药物治疗目的的一种给药方式。对于神志昏迷、机械性吞咽困难或胃肠道给药受限的患者，管饲通常是唯一的肠内给药途径，根据饲管位置的不同分为鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、经皮胃造口术管、经皮空肠造口术管、经皮胃空肠造口术管给药等[1-2]。目前，临床上常用的方法是将液体口服制剂经注射器注入饲管中给药，而固体口服制剂则需要溶解或研碎后配制成混悬液，再经注射器注入饲管中给药，常出现饲管堵塞、药物毒副作用增加、药效降低等问题[3-7]。国外有报道，约74%的医务工作者在经饲管给药过程中至少存在2项错误。我国关于经饲管给药合理性调查的报道一般集中于重症监护病房[4-6]。现对中山大学附属第一医院(以下简称“我院”)成人住院患者经饲管给药情况进行回顾性分析，应用药学理论知识、结合相关指南评价经饲管给药的合理性，了解目前我院经饲管给药的现状及存在的问题，以期引起临床的重视，为进一步规范化管理经饲管给药提供依据。

1　资料与方法

通过我院信息科调取2014年1月1日—2014年12月31日经管饲给药住院患者的电子病历，检索词包括“鼻饲管置管”“留置胃管”“鼻饲”“停留胃管鼻饲”“空肠鼻胃管”等，获取完整医嘱信息。从患者病历中提取经饲管给药的信息，包括科室、性别、年龄、药物名称、剂型、用法与用量等；排除“注射用水”“灭菌注射用水”等医嘱。根据《Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes》(2版)[1]、药品说明书、《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2010年版)[8]、《新编药物学》(17版)[9]等，设计分析表格，回顾性分析经饲管给药的合理性。

2　结果

2.1基本情况

共抽取873例经饲管给药的成人住院患者，其中男性561例，女性312例；年龄18～98岁；鼻胃管713例(占81.67%)，鼻空肠管107例(占12.26%)，空肠造瘘管53例(占6.07%)。经饲管给药例次数排序居前10位的科室依次为普外重症科(226例患者，经饲管给药50 695例次，涉及167种药品)、神经外科重症监护病房(84例患者，经饲管给药26 595例次，涉及125种药品)、内科重症监护病房(104例患者，经饲管给药7 839例次，涉及94种药品)，以及神经外科、心脏外科重症监护病房、胃肠外科、康复科、器官移植科、神经科重症监护病房、神经内科等。这些科室共使用249种药品，经饲管给药101 693例次，主要为调节电解质、酸碱平衡及营养药，见表1。

表1　经饲管给药的药物种类分布Tab 1　Distribution of drug categories for medication through feeding tubes

注：营养药不包括整蛋白型、氨基酸型及短肽型肠内营养剂，仅指谷氨酰胺制剂、葡萄糖、复方α-酮酸等

Note:the nutriceutical are exclusive of intacted protein-based, amino acid-based and short-peptide-based enteral nutrition, only stand for glutamine preparation, glucose and compoundα-ketonic acid

2.2经饲管给药的合理性

2.2.1药物品种选择：药物品种选择不适宜共涉及34种药品、6 667例次，不合理用药率为6.56%(6 667/101 693)，见表2。不合理用药的主要问题包括将舌下含片及缓、控释制剂研碎后经饲管给药，可能导致血药浓度不稳定、易发生不良反应；将肠溶制剂研碎后通过胃管给药，可能导致药物在胃中失活，也易堵塞饲管；软胶囊定量不准确；高渗溶液不经稀释直接经饲管给药，容易引起腹胀、腹泻等；磨碎致癌、致畸、细胞毒性药物，其产生的雾化颗粒可能有损工作人员健康。

2.2.2药物-肠内营养液相互作用：共使用与肠内营养液有相互作用的药物10 902例次，占经饲管给药总例次数的9.51%，具体情况见表3。由于回顾性数据不能如实体现临床实际应用中多种药物间的联合应用情况，故未对此进行统计分析。

3　讨论

3.1经饲管给药的品种选择

经饲管给药的剂型多为普通片剂，其次为硬胶囊、糖衣片剂和颗粒剂，此类药物一般可以通过研碎后用适量水溶解或分散于水中形成混悬液后经饲管给药。但硝苯地平普通片研碎后经饲管给药可能引起血压快速下降及反射性心动过速，所以不宜长期使用；拉米夫定片、吗替麦考酚酯片则分别具有细胞毒性、致畸性，研磨时飞散的药物粉末可能对医务人员造成影响，不宜在无防控措施下操作；环孢素、维生素AD等软胶囊剂型吸出后经饲管给药，容易吸附于饲管，造成剂量不准确，也容易堵塞饲管。

特殊固体制剂如缓、控释片剂或胶囊，肠溶片剂或胶囊等的使用也较多，其制备工艺特殊，具有缓释、控释、定点释药等特性。对于缓、控释制剂，药物的缓、控释技术直接决定其是否可掰开或磨碎，如美托洛尔缓释片(倍他乐克)、丙戊酸钠缓释片(德巴金)和卡左双多巴控释片(息宁)采用多单位微囊系统，每个微囊均为独立的恒速释放单元，掰开服用不会影响其药物释放，但不允许磨碎，否则会破坏其缓控释微囊体系，使药物迅速释放，导致体内药物浓度骤然上升，可能导致不良反应发生，并影响药动学特性[10]。但是，文拉法辛缓释胶囊(怡诺思)是将药物制成不同释放速度的骨架颗粒或包衣小丸，然后装入硬胶囊内[10]，类似药物可将胶囊内颗粒(勿磨碎)分散于水中经饲管给药。因此，缓、控释制剂需根据其制剂特点决定是否可经饲管给药，但均不宜磨碎。

对于肠溶制剂，通常在药物表面外包一层肠溶衣，使其在规定时间内在胃中不释放、而在肠的某部位能大部分或全部释放，从而保护药物本身不被胃酸破坏、避免药物对胃的刺激、延缓药物释放，使其直接作用于肠道等。如阿司匹林肠溶片使用肠溶衣包膜技术，可使其在胃内不溶解、减少药物对胃的刺激，若磨碎后经饲管给药，可破坏其肠溶衣保护层，药物粉末进入胃时立即全部溶解达到高浓度，增加了对胃的刺激，容易形成药物性胃溃疡，有可能加重胃炎或胃溃疡患者的病情，导致上消化道出血甚至危及生命。对于药物本身对胃刺激较大的肠溶制剂，因病情需要必须使用、且无其他可替代药物时，可考虑磨碎后通过鼻空肠管或空肠造瘘管给药，尽可能减少对胃部造成的损伤，但需注意这种方式容易造成饲管堵塞[11]。质子泵抑制剂因对酸敏感，能被胃酸灭活，故在十二指肠的碱性环境下被吸收为宜，多被制成肠溶结构，若直接磨碎后经饲管给药，容易降解、提前活化、降低疗效[12]。但对于由肠溶衣微丸组成的剂型，可先在水中分散成为混悬液后经饲管给药。如埃索美拉唑肠溶片(耐信)的说明书明确指出，将片剂放入合适的注射器，并加入水约25 ml(为防止饲管堵塞，必要时加水50 ml)振摇约2 min，使其溶解后经饲管给药；奥美拉唑肠溶片(洛赛克)的说明书指出，可将其分散于水或微酸液体(如果汁)中经饲管给药，因酸性果汁可使奥美拉唑的结构在30 min左右保持稳定[12]。奥美拉唑若通过胃造瘘或空肠营养管给药，应用8.4%或4.2%碳酸氢钠溶液混合后经饲管给药，通过提高胃部pH以防止胃酸对药物的降解[12]。胰酶肠溶胶囊(得每通)的说明书也指出，可将胰酶微粒与流质(如果汁)混合后立即经饲管给药。但需注意的是，大部分特殊剂型均无经饲管给药的详细说明和推荐，所以，为了用药的安全性、有效性，一般不建议缓、控释制剂或肠溶制剂研碎后经饲管给药，可选择可替代剂型或有相似药理作用的可经饲管给药的剂型[13]。

表2　经饲管给药的具体药品及给药方式分布Tab 2　Distribution of specific drugs and route of administration in medication through stomach tubes

表3　与肠内营养液有相互作用的经饲管给药的药物使用情况Tab 3　Application of drugs in medication through stomach tubes that interacts with enteral nutrition fluids

液体制剂中使用最多的为注射剂，注射剂是药物制成的供注入体内的无菌溶液(包括乳浊液和混悬液)以及供临用前配成溶液或混悬液的无菌粉末或浓溶液，临床应用时均以液体状态直接注射入人体的组织、血管或气管内，可以快速吸收，迅速发挥作用。将注射剂经饲管给药，可能会改变药物的药动学特性，造成不可预测的疗效或不良反应，应当引起注意。油状液体(液体石蜡)由于黏稠度较大，且难以稀释，经饲管给药时容易黏附于管壁，引起饲管堵塞[3]。口服液、糖浆剂、混悬剂可以经饲管给药，但混悬剂需要助悬剂使药物混合均匀，这也使得此类药物通常有较高的黏滞性，容易堵塞饲管，需稀释后经饲管给药。高渗溶液应在给药前用水调整其渗透压，尤其是通过空肠营养管给药时，因小肠对高渗溶液和渗透压负荷特别敏感，故高渗物质直接进入空肠会导致明显的胃肠道不耐受，如腹泻、腹痛、腹胀、呕吐等，一般经胃的合适渗透压应<700 mOsm/L(1 mOsm/L=2.573 kPa)，因为在胃里通常有适量的容量残差可减少压力转换；而空肠给药时渗透压应<300 mOsm/L，因为小肠的容量残差较少[14]。乳果糖口服液的渗透压>2 000 mOsm/L，无论采取何种经饲管给药路径，都需用水稀释，以降低渗透压。

3.2经饲管给药的药物与肠内营养液的相互作用

一般来说，进行肠内营养的同时不得经饲管给药，因为药物和营养液可能会凝结而堵塞管道，并且会减少药物的吸收[15]。表3中，螺内酯、卡托普利、氢氯噻嗪、液体石蜡和奥美拉唑等药物若与肠内营养液同时使用，均会影响营养液中维生素和矿物质的吸收；而进行肠内营养的同时，经饲管给予尼莫地平、恩替卡韦、伏立康唑、苯妥英钠、华法林、左氧氟沙星和环丙沙星等药物，则可能会影响后者的吸收和生物利用度，针对以上2种情况，均建议在给药前1 h和给药后2 h内暂停经饲管给予营养液。如果必须在肠内营养期间给药，则应先停止肠内营养，然后用至少30 ml饮用水冲洗管道，再经饲管给药[2]。另外，某些药物可能会受到肠内营养液中特定成分的影响，如华法林的抗凝功能与维生素K有关，而肠内营养液通常富含维生素K，其不但可减少华法林的吸收、拮抗其抗凝作用，还能妨碍华法林的疗效，若必须经饲管给药，则应注意肠内营养液中维生素K的含量，并根据国际标准化比值适当调整华法林的剂量[16]。但某些药物如泊沙康唑混悬液，则可以与肠内营养液混合，同时经饲管给药，因为食物可以促进其吸收、提高其生物利用度。因此，进行肠内营养的患者在经饲管给药时，需根据药动学特点判定何时给药为宜。

3.3经饲管给药的规范化

针对本调查结果，临床药师根据药品说明书、相关文献[1，8-9]等建立了经饲管给药的规范，并建立了口服给药数据库嵌入合理用药监测系统中，为临床经饲管给药提供指导。(1)缓、控释制剂不宜研碎后经饲管给药，建议更换为普通片剂或相同(或相近)药理作用的其他可经饲管给药的药物。如我院的美托洛尔缓释片由于无对应的普通片剂，建议医师更换为等效剂量的比索洛尔片经饲管给药。(2)肠溶片剂不宜研碎后经饲管给药，但可以放在温水中分散为混悬液(或溶解)后经饲管给药。(3)具有致畸性、细胞毒性的药物，为了避免研磨时对医务人员产生伤害，应尽量避免经饲管给药；在没有替代药物而必须经饲管给药时，应使工作人员处于足够的保护下进行操作。(4)具有光敏性的药物应尽量在避光的环境下研磨，配制的药物溶液应立即给药，避免药物性质在光照下发生改变，影响疗效甚至产生毒性物质，如尼莫地平片。(5)对于黏性较大的液体制剂，给药前需使用2～3倍药物体积的适宜溶剂稀释后给药，避免药物黏附在饲管壁造成堵塞。(6)易被饲管吸附的药物、软胶囊制剂等经饲管给药会导致药物剂量不足，且可能引起饲管堵塞，在无其他药物可替代而必须经饲管给药的情况下，可适当增加剂量，加强药物监测，并注意冲洗管道，如环孢素软胶囊。(7)微生物活菌制剂在研磨时因为产热可能会影响其活性，不建议研磨后给药，但若药物可以不经研磨直接溶解，则可以溶解后经饲管给药。(8)具有特殊药动学的药物经饲管给药时，需要与进食或肠内营养保持一定的时间间隔，以保证药物的生物利用度，如他克莫司；但对于需24 h持续肠内营养的重症监护病房患者，为减少护士的工作负担，可以在尽可能规律给药的情况下监测其血药浓度，及时调整剂量，从而保证安全、有效用药。该规范的具体效果还有待进一步观察研究。

总之，经饲管给药存在不合理的情况，需引起临床重视。经饲管给药的合理应用离不开医、药、护三方的精心合作。张俊红等[3]对国内某医院护士进行问卷调查，结果显示，96%的护士认为经饲管给药方面知识不足、有必要进行该方面的培训。Martins等[7]认为，临床药师可为经饲管给药的合理应用提供很大帮助。考虑到我国经饲管给药指南的缺失，临床药师可与医、护人员合作，根据相关指南、药品说明书、国内外权威参考文献，结合我院实际情况制订经饲管给药的管理规范，通过对医、护人员进行宣传教育、审核医嘱并及时干预、完善口服药品数据库并补充药物经饲管给药方面的信息等措施，更加系统地指导临床合理应用经饲管给药，为患者带来最大效益。

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Analysis on Rationality of Medication Through Feeding Tubes for 863 Inpatients

LI Jia1，2, ZHOU Xue1，2, LUO Meijuan1, ZENG Jiawei1, HE Qiuyi1, YAN Jiajia1, CHEN Jie1, CHEN Xiao1

(1.Dept.of Pharmacy, the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangdong Guangzhou 510080, China; 2.School of Pharmaceutical Science, Sun Yat-sen University,Guangdong Guangzhou 510006, China)

OBJECTIVE：To investigate and explore the application and rationality of medication through feeding tubes for inpatients in the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the rational medication through feeding tubes in clinic. METHODS: Retrospective investigation method was adopted, the application and rationality of medication through feeding tubes for 873 inpatients from Jan. 1st to Dec. 31st 2014 were evaluated and analyzed. RESULTS:A total of 873 inpatients were included,administrated 249 kinds of drugs via feeding tubes for 101 693 case-times aggregately. 34 kinds of drugs were inappropriate selection, totally 6 667 case-times，accounting for 6.56%. The main issues were as follows: medication through feeding tubes by crushing the Sublingual tablets and modified-release formulations, medication through stomach tubes by crushing enteric-coated preparation, inaccurate quantity of soft capsule, hypertonic liquid directly into medication through feeding tubes without diluting, crushing carcinogenic, teratogenic and cytotoxic properties, etc.. In addition, it is necessary to attach importance on the interactions between drugs and enteral nutrition fluids. CONCLUSIONS: There are still irrational phenomenon in the application of medication through feeding tubes in clinic. The clinical pharmacists should intervene and monitor the irrational phenomenon by the professional knowledge, and formulate corresponding specifications with the medical staffs, so as to ensure the safe and effective medication for patients.

Medication through feeding tubes; Medication analysis; Rational medication

主任药师，博士。研究方向：临床药学及药事管理。E-mail：frankwychen@hotmail.com

R969.3

A

1672-2124(2016)09-1267-04

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.09.042

2016-05-23)

*药师，在读硕士研究生。研究方向：临床药学。E-mail：pharma_jiali@163.com