阿法骨化醇软胶囊治疗低钙血症1例

刘　甜，刘玉娟，方忠宏，张进安，吴秀萍#

(1.复旦大学附属金山医院药剂科，上海　201508； 2.复旦大学附属金山医院内分泌科，上海　201508)



·短篇报道·

阿法骨化醇软胶囊治疗低钙血症1例

刘甜1*，刘玉娟1，方忠宏1，张进安2，吴秀萍1#

(1.复旦大学附属金山医院药剂科，上海201508； 2.复旦大学附属金山医院内分泌科，上海201508)

据统计，1988—2009年的22年间我国甲状腺癌发病率增长了2.36倍，平均每年增长5.92%[1]。甲状腺手术常伤及甲状旁腺，导致甲状旁腺功能减退或丧失，引起低钙血症，低钙血症为甲状腺术后的常见并发症，其发生率为1.6%～50.0%或更高[2]。现报告1例长达12年的低钙血症患者使用阿法骨化醇治疗的过程。

1　病例资料

某男性患者，67岁，60 kg。因“甲状旁腺切除术后、低钙血症12年，精神抑郁4年”于2015年3月20日住院。患者于12年前因甲状腺癌术后颈部肿块行左侧甲状腺次全切除术，后症状好转，病理报告示甲状腺乳头状癌，术中切除了3个甲状旁腺。出院后给予左甲状腺素片125 μg、口服、1日1次，碳酸钙D3片(600 mg钙+125 IU维生素D3)1片、口服、1日3次治疗。其手足、面部肌肉经常出现痉挛，发作时伴有手足搐搦，视物模糊，血清钙离子浓度波动于1.09～2.00 mmol/L(正常值为2.1～2.55 mmol/L)。4年前再次发现颈部肿块，接受131I治疗，出院后继续口服左甲状腺素片和碳酸钙D3片。因无法控制低钙血症，给予1周2次静脉补钙。患者曾反复就诊于上海6家三级甲等医院，调整碳酸钙D3片的剂量。因长期反复住院治疗、病苦折磨及低钙血症引起的全身功能不佳，4年前出现精神抑郁，家属述其曾发生4次自杀未遂，故家属常陪伴其左右。平时使用氟哌噻吨美利曲辛片10.5 mg、1日2次，多塞平片25 mg、1日2次抗抑郁治疗。6个月前出现全身乏力明显，呈进行性加重，严重时表现为站立不稳，精神差。既往有高血压病史4年，服用缬沙坦胶囊80 mg、1日1次，非洛地平缓释片10 mg、1日1次。现患者精神萎靡，结膜、指甲苍白。2015年3月7日，血清钙离子浓度为1.09 mmol/L，给予静脉滴注氯化钙注射液。2015年3月9日，血清钙离子浓度为1.47 mmol/L，甲状旁腺激素(PTH)<3 ng/L(正常值为15～65 ng/L)，继续静脉滴注氯化钙注射液。2015年3月11日，血清钙离子浓度为1.6 mmol/L。2015年2月10日，磁共振成像检查示头颅多发钙化点。

住院第1日(2015年3月20日)，患者精神萎靡，血清钾离子浓度为3.3 mmol/L，血清钠离子浓度为130 mmol/L，血清钙离子浓度为1.47 mmol/L，血清磷离子浓度为1.38 mmol/L。给予阿法骨化醇软胶囊1 μg、口服、1日2次，碳酸钙D3片2片、口服、1日3次，氯化钙注射液1 g、静脉滴注、1日2次，10%氯化钾注射液1.5 g、静脉滴注、1日2次，降血压、抗抑郁和补充甲状腺素的治疗方案与住院前相同。住院第6日，心脏超声检查示二尖瓣和主动脉瓣局部多发钙化，伴有轻度反流。住院第10日，血清钙离子浓度为2.04 mmol/L，恢复至正常水平，出院诊断为术后甲状旁腺功能减退。出院带药为碳酸钙D3片和阿法骨化醇软胶囊，随访。患者住院期间血电解质浓度与治疗方案见表1。

表1　患者住院期间血电解质浓度与治疗方案(mmol/L)

2　讨论

该患者为甲状腺手术伤及甲状旁腺导致的低钙血症，长期辗转治疗于上海6家大医院，但仍未能有效纠正低钙血症，患者的心身健康受损，自杀4次未遂，需要家属陪伴左右。住院后，给予口服阿法骨化醇软胶囊+碳酸钙D3片治疗，静脉补充氯化钙注射液2 d，血清钙离子浓度从入院时的1.47 mmol/L升至出院时的2.04 mmol/L，恢复至接近正常水平，无抽搐，精神状态好，患者及家属对疗效满意而出院。说明使用阿法骨化醇软胶囊治疗后取得了良好疗效。

甲状旁腺分泌PTH，PTH可通过对肾小管、小肠黏膜及骨骼的作用，使血磷及血钙水平保持稳定，直接促进肾小管钙离子的吸收，同时参与维生素D3在肾脏的转化。维生素D3在肝细胞微粒体经25-羟化酶的作用形成25-(OH)D3，25-(OH)D3为血清中多种维生素D代谢产物中含量最多且最稳定的一种，其血清浓度可代表机体维生素D营养状态，但甲状旁腺功能减退者例外。25-(OH)D3经血入肾脏，在近曲小管细胞的线粒体内经1α-羟化酶的作用生成1α,25-(OH)2D3，即发挥生理作用的活性维生素D3。活性维生素D3能够增加肠道对钙的吸收；其次，当饮食中的钙含量极低、肠道内钙运输系统不能维持血清钙离子浓度的情况下，为防止低血钙抽搐，PTH能加强破骨细胞的溶骨作用，动员骨钙入血，升高血钙水平。该患者术后12年一直存在低钙血症，且入院后查PTH<3 ng/L，说明其甲状旁腺功能不足，不能合成足够的PTH，活性维生素D3的合成减少，造成钙的直接和间接吸收减少，引起低钙血症。长时间的慢性低钙血症，出现抽搐、口周麻木、抑郁、幻觉、钙磷的骨外沉积，导致异常钙化症，毛发及指甲营养不良，严重时甚至脱落[3]。该患者有严重抑郁导致自杀倾向、抽搐、指甲苍白、头部和心脏出现异常钙化点，都印证了长期的低钙血症对患者造成的极严重影响。

甲状旁腺功能不足造成的低钙血症患者，常规服用钙和维生素D能有效控制相关症状[4-5]。该患者术后一直服用碳酸钙D3片，其含有碳酸钙和维生素D3，且维生素D3为无活性维生素D3，而该患者PTH不足，不能将维生素D3在肝脏的代谢物25-(OH)D3进一步在肾脏转换成足够的活性维生素D3，因此，即使该患者术后大剂量长时间服用碳酸钙D3片也不能纠正低钙血症。住院后给予口服有药理活性的阿法骨化醇软胶囊，血清钙离子浓度逐渐恢复至接正常水平。阿法骨化软胶囊的化学名称为(5Z,7E)-9,10-开环胆甾-5,7,10(19)-三烯-1α,3β-二醇，经肝脏微粒体25-羟化酶的作用，其侧链的第25位被羟化，成为活性维生素D3，无需PTH参与其在肾脏的转化，可直接发挥生理作用。需注意的是，口服阿法骨化醇软胶囊和钙剂需定期监测血钙、尿钙、肌酐等水平，调整药物剂量。

综上所述，该患者长期低钙血症，治疗效果不佳，与临床医师对维生素D3制剂的吸收、代谢、转化不了解有关。住院后给予该患者阿法骨化醇软胶囊治疗，取得了良好疗效，提高了生活质量。

[1]孙嘉伟，许晓君，蔡秋茂，等.中国甲状腺癌发病趋势分[J].中国肿瘤，2013，22(9)：690-693.

[2]Lin Y，Ross HL，Raeburn CD，et al.Vitamin D deficiency does not increase the rate of postoperative hypocalcemia after thyroidectomy[J].Am J Surg，2012，204(6)：888-894.

[3]Roh JL，Park CI.Routine oral calcium and vitamin D supplements for prevention of hypocalcemia after total thyroidectomy[J].Am J Surg，2006，192(5)：675-678.

[4]Carr AA，Yen TW，Fareau GG，et al.A single parathyroid hormone level obtained 4 hours after total thyroidectomy predicts the need for postoperative calcium supplementation[J].J Am Coll Surg，2014，219(4)：757-764.

[5]Carter Y，Chen H，Sippel RS.An intact parathyroid hormonebased protocol for the prevention and treatment of symptomatic hypocal-cemia after thyroidectomy[J].J Surg Res，2014，186(1)：23-28.

主管药师。研究方向：临床药学。E-mail：94032082@qq.com

R977

C

1672-2124(2016)09-1295-02

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.09.053

2016-01-07)

*药师。研究方向：临床药学。E-mail：lyju15@163.com