1 271例骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物分析

赵　瑛，徐宁路

(1.武汉科技大学附属天佑医院药剂科，湖北 武汉　430064； 2.武汉科技大学附属天佑医院骨科，湖北 武汉　430064)



1 271例骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物分析

赵瑛1*，徐宁路2 #

(1.武汉科技大学附属天佑医院药剂科，湖北 武汉430064； 2.武汉科技大学附属天佑医院骨科，湖北 武汉430064)

目的：了解武汉科技大学附属天佑医院(以下简称“我院”)骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物的情况，找出所存在的问题，提出改进措施。方法：回顾性调查分析2013—2015年我院骨科1 271例Ⅰ类切口手术患者围术期抗菌药物预防性使用率、给药时间合理率、品种选择合理率、用药疗程和联合用药情况，其中2013年377例、2014年405例、2015年489例。结果：2013—2015年我院骨科Ⅰ类切口手术患者围术期抗菌药物预防性使用率分别为96.02%(362/377)、78.27%(317/405)、59.92%(293/489)，给药时间合理率分别为74.86%(271/362)、90.54%(287/317)、97.27%(285/293)，品种选择合理率分别为58.01%(210/362)、76.97%(244/317)、93.17%(273/293)，抗菌药物平均用药疗程分别为(8.5±1.6)、(5.7±1.5)、(3.3±1.1) d。结论：我院骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的各项指标总体呈下降趋势，但抗菌药物预防性使用率、预防性用药疗程仍未达到要求，仍需加强规范骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的预防性应用。

Ⅰ类切口手术； 骨科； 抗菌药物； 用药分析

2015年卫计委重新下发了修订后的《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[1](以下简称《原则》)，积极引领临床医师规范使用抗菌药物，在“预防用药原则”部分增加了预防性使用抗菌药物方案，以增强合理预防性用药及其相应监测、管理的可操作性。武汉科技大学附属天佑医院(以下简称“我院”)从2011年开始实施抗菌药物临床应用专项整治工作，尤其是严格控制Ⅰ类切口手术抗菌药物的预防性应用，每月对我院全部Ⅰ类切口手术病历进行点评，评价抗菌药物使用的合理性，并及时干预和改进。现对我院骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的情况进行回顾性分析，探讨用药合理性。

1　资料与方法

1.1资料来源

资料来源于2013—2015年骨科Ⅰ类切口手术患者1 271例，其中2013年377例、2014年405例、2015年489例。

1.2方法

对手术名称、切口类型、手术持续时间、术前抗菌药物的选择、用法与用量、术前给药时间、停止给药时间等方面进行汇总分析。

1.3预防性用药合理性评价标准

参照《原则》《湖北省抗菌药物临床应用情况专项督导检查标准及评估表》和我院围术期抗菌药物预防性应用管理规定，结合我院骨科Ⅰ类切口手术的实际情况，判断抗菌药物的预防性应用是否合理[2]。Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的合理性评价标准见表1。预防性应用抗菌药物品种选择的合理性方面，《原则》要求，预防Ⅰ类切口术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用抗菌药物；在其附录文件《常见手术预防用抗菌药物表》中亦规定，Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物常用第1代头孢菌素(头孢唑林或头孢拉定)，对头孢菌素类抗菌药物过敏者可选用克林霉素；Ⅰ类切口手术预防性联合应用抗菌药物不予以支持[1]。

表1　Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的合理性 评价标准Tab 1　Evaluation criteria of prophylactic antibiotics in type Ⅰ incision during perioperative period

2　结果

1 271例骨科Ⅰ类切口手术中，有植入物的内固定术最多，其次为内固定物取出术，这2类手术病例数占比>70%，见表2。2013年我院骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的5项指标均不符合要求，2014年仅给药时间合理率符合要求，2015年仅给药时间合理率及品种选择合理率2项指标符合要求，见表3。2013—2015年我院1271例骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的品种分布见表4，根据评价标准，将第1代头孢菌素、头孢曲松、林可酰胺类和青霉素类抗菌药物的预防性应用归于合理项下，其他抗菌药物的预防性应用均为不合理，则2013—2015年分别由220、244、273例次预防性用药符合要求。

表2　2013—2015年我院1271例骨科Ⅰ类切口手术种类分布Tab 2　Distribution of operative types in 1 271 patients with type Ⅰ incision in our hospital during 2013-2015

表3　2013—2015年我院1271例骨科Ⅰ类切口手术围术期 抗菌药物预防性应用情况Tab 3　Prophylactic application status of antibiotics in 1 271 patients with type Ⅰ incision in department of orthopaedics during perioperative period in our hospital during 2013-2015

表4　2013—2015年我院1 271例骨科Ⅰ类切口手术 围术期预防性应用抗菌药物的品种分布Tab 4　Distribution of categories of antibiotics in 1 271 patients with type Ⅰ incision in department of orthopaedics during perioperative period in our hospital during 2013-2015

3　讨论

抗菌药物的不合理应用已成为社会普遍关注的问题，手术患者是抗菌药物不合理使用的“重灾区”，Ⅰ类切口手术围术期不合理预防性应用抗菌药物则是“重中之重”。近5年来，我国医疗机构抗菌药物使用率均保持在67%～82%，普遍存在抗菌药物不合理应用情况，其中围术期不合理预防性应用抗菌药物尤为突出[3-4]。围术期合理预防性应用抗菌药物可降低手术部位切口感染，但不合理用药则会引发二重感染、诱发细菌耐药性[5]。我院骨科Ⅰ类切口手术在外科手术中的占比较大，其围术期预防性应用抗菌药物是全院抗菌药物使用情况的缩影，可在一定程度上反映目前临床上存在的抗菌药物不合理使用的问题。

3.1存在的问题

3.1.1骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率过高：我院骨科Ⅰ类切口手术多有异物植入，符合预防性应用抗菌药物的标准[1]。有关临床研究资料显示[2]，围术期抗菌药物的使用可减少术后感染的发生，但并非所有的骨科手术均需预防性应用抗菌药物，如腰椎间盘手术、部分内固定物取出术，可于术后采用伤口换药方式预防术后感染。

3.1.2给药时间合理率有待进一步提高：手术患者发生细菌污染的高危期是从手术开始直到术后的一段时间，以手术末期的危险性最大。预防性给药时间过早，很难保证有效血药浓度，达不到预防感染的目的；给药时间过迟，则已失去了预防切口感染的作用[6]。《原则》明确规定，应在术前0.5～1.0 h或麻醉开始时使用抗菌药物。虽然2014—2015年我院骨科Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性给药时间均符合要求，大多数骨科医师对预防性给药时间的掌握较为合适，但仍有个别医师在术前1d或术后1h预防性给药，有待改善。

3.1.3品种选择起点高或不合理：骨科Ⅰ类切口手术感染病原菌主要为皮肤常见定植菌如葡萄球菌属，原则上应选择广谱、有效的杀菌剂而非抑菌剂，并兼顾安全、价廉，头孢菌素类抗菌药物是最符合上述条件的，对头孢菌素类抗菌药物过敏者可选择克林霉素或万古霉素[7-8]。2013、2014年我院骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性用药品种选用第2代头孢菌素的例次数分别占31.03%、10.37%，头霉素类抗菌药物分别占5.84%、8.62%。头霉素类抗菌药物具有抗厌氧菌作用，对β-内酰胺酶稳定性强，主要用于耐药菌引起的感染或合并厌氧菌的混合感染，不宜将其作为预防性用药[9]。2013、2014年各有几例使用氟喹诺酮类抗菌药物和哌拉西林舒巴坦作为预防性用药，《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》明确规定，严格限制氟喹诺酮类抗菌药物作为围术期的预防性用药，对β-内酰胺类抗菌药物过敏的患者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染或选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染，必要时两者联合应用。可见，不少骨科医师仍不理解预防性使用抗菌药物的目的，有待改善。

3.1.4术后用药时间过长：Ⅰ类切口手术围术期预防性用药时间应≤24 h，虽然3年来我院骨科Ⅰ类切口手术预防性用药疗程逐年缩短，但均未达到要求。对于术后48 h未感染的切口，再继续使用抗菌药物并无必要[10]。术后继续长时间使用抗菌药物，不仅不能降低手术切口感染的发生率[8]，而且会增加细菌耐药性的产生，还会加重患者的痛苦和经济负担，造成不必要的医疗资源的浪费。因此，仍需进一步加强对骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物疗程的管理。

3.2Ⅰ类切口手术围术期预防性合理应用抗菌药物

预防性应用抗菌药物是骨科手术治疗的一个重要环节，不仅可减少感染的发生，还能提高手术安全性、提高治愈率、减少术后并发症的发生[11]。骨科Ⅰ类切口手术除手术范围大、时间长、异物植入、高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等因素外，通常不需预防性使用抗菌药物[12]；对手术部位感染的预防，还可通过缩短术前住院时间、正确的备皮、无菌操作和洗手等措施来完成，不应完全依赖抗菌药物。虽然近3年来我院骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的各项指标在逐步改善，但离上级卫生行政部门的要求还有一定的差距，存在预防性用药率过高、用药疗程过长、品种选择不合理及给药时间不合理等问题，需进一步规范。

3.3改进措施

应采取相应措施，遏制抗菌药物的不合理应用：(1)完善抗菌药物合理应用的各项制度，并加强贯彻力度；(2)积极开展药学服务，临床药师可通过主题讲解、定期点评、重点沟通等方式干预骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的预防性应用；(3)行政管理部门应严格规范医师用药，分清职责、赏罚分明。

[1]国家卫生计生委办公厅，国家中医药管理局办公室，解放军总后勤部卫生部药品器材局.关于印发抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)的通知[S].国卫办医发〔2015〕43号.2015-07-24.

[2]张友智，崔颖.256例清洁手术患者的抗菌药物使用情况分析[J].中国药物应用与监测，2012，9(6)：354-356.

[3]甘珏，陈永法，胡廷.抗菌药物滥用对社会规范的影响[J].抗感染药学，2014，11(1)：25-27.

[4]徐萌，张恩施，杨卉，等.内固定取出术预防性应用抗菌药物同期对比分析[J].中国医院用药评价与分析，2013，13(4)：326-329.

[5]段小云.临床药师干预后骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物分析[J].中国医院用药评价与分析，2014，14(12)：1108-1110.

[6]董一曼，吴国翠，吴华.滨湖医院骨科Ⅰ类切口围术期预防使用抗菌药物的干预效果[J].中国医院用药评价与分析，2015，15(2)：196-198.

[7]沈万香.360例外科围手术期抗菌药物预防性应用监测及评价[J].宁夏医学杂志，2010，32(2)：169-170.

[8]矫玲，宫庆月，张学香.某医院Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物情况分析[J].中华感染控制杂志，2010，6(1)：30-32.

[9]王玉，薛苏东，张茜，等.干预前后骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物对比分析[J].中国医院用药评价与分析，2013，13(2)：178-181.

[10]王芳，包蕾，曹亚丽.骨科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物调查分析[J].中华医院感染学杂志，2012，22(21)：4867-4869.

[11]万丽玲，许可为.骨科手术中抗菌药物的合理使用分析[J].实用中西医结合临床，2013，13(6)：88-89.

[12]王崇薇，史天陆，苏丹，等.抗菌药物专项整治活动对骨科抗菌药物使用的影响[J].安徽医药，2014，35(8)：1027-1030.

Analysis on Prophylactic Application of Antibiotics in 1 271 Patients with Type Ⅰ Incision in Department of Orthopaedics During Perioperative Period

ZHAO Ying1, XU Ninglu2

(1.Dept.of Pharmacy, the Affiliated Tianyou Hospital of Wuhan University of Science and Technology,Hubei Wuhan 430064, China; 2.Dept.of Orthopaedies, the Affiliated Tianyou Hospital of Wuhan University of Science and Technology,Hubei Wuhan 430064, China)

OBJECTIVE：To investigate the prophylactic application status of antibiotics in 1 271 patients with type I incision in department of orthopaedics during perioperative period(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to find out the existing problems and put forward improvement measures. METHODS: Retrospective analysis was conducted on the prophylactic application of antibiotics in 1 271 patients with type I incision in department of orthopaedics during perioperative period during 2013-2015 in terms of the prophylactic application rate, the rational rate of administration time and categories selection, treatment course and drug combination, among which, there were 377 cases in 2013, 405 cases in 2014 and 489 cases in 2015. RESULTS: During 2013-2015, the prophylactic application rate were respectively 96.02%(362/377), 78.27%(317/405) and 59.92%(293/489), the rational rate of administration time were respectively 74.86%(271/362), 90.54%(287/317) and 97.27%(285/293), the rational rate of categories selection were respectively 58.01%(210/362), 76.97%(244/317) and 93.17%(273/293), and the average treatment course were respectively (8.5±1.6) d,(5.7±1.5) d and(3.3±1.1) d. CONCLUSIONS: The indicators of prophylactic application of antibiotics in type I incision showed downward trend in our hospital, yet the prophylactic application rate and treatment course are still blew the required standard. It is necessary to strengthen the prophylactic application of antibiotics in patients with type I incision in department of orthopaedics during perioperative period.

Type I incision; Department of orthopaedies; Antibiotics; Application analysis

副主任医师。研究方向：骨科诊疗与合理用药。E-mail：1095454743@qq.com

R978.1

A

1672-2124(2016)09-1264-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.09.041

2016-05-31)

*主管药师。研究方向：药品调剂、临床药学。E-mail：8220480@qq.com