2015年清华大学玉泉医院门诊中成药处方点评与分析

闫秋明，张玉秋

(清华大学玉泉医院药剂科，北京　100040)



2015年清华大学玉泉医院门诊中成药处方点评与分析

闫秋明*，张玉秋

(清华大学玉泉医院药剂科，北京100040)

目的：了解清华大学玉泉医院(以下简称“我院”)门诊中成药的使用情况，为促进临床合理用药提供参考依据。方法：采用回顾性分析方法，随机抽取我院2015年门诊中成药处方，每月各100张，共抽取1 200张，从不规范处方、用药不适宜处方、超常处方等方面进行点评与分析。结果：1 200张处方中，处方平均用药品种数为1.7种，处方平均金额为233.8元，国家基本药物使用率为35.32%；其中，不合理处方205张，处方不合理率为17.08%，为不规范处方和用药不适宜处方，主要表现在重复用药、用法与用量不适宜、联合用药不适宜、适应证不适宜等方面。结论：我院门诊中成药处方存在的问题较多，今后应加强对临床医师及药师的中医药理论知识培训，促进临床合理应用中成药。

门诊； 中成药； 处方点评； 合理用药

中成药是在中医药理论指导下，以中药材为原料，按规定的处方和标准制成的具有一定规格的剂型，是我国传统医药的重要组成部分，在疾病的预防和治疗中占据着不可或缺的地位。然而，随着中成药应用的日益广泛，凸显的问题也逐渐增多。为了解门诊中成药的使用情况，现对清华大学玉泉医院(以下简称“我院”)门诊中成药处方进行点评，并对出现的问题进行分析，以期提高门诊中成药处方质量，确保合理用药。

1　资料与方法

2015年1—12月，每月随机抽取我院门诊中成药处方100张，共1 200张。根据《处方管理办法》(卫生部令第53号)[1]、《中成药临床应用指导原则》(国中医药医政发〔2010〕30号)[2]及药品说明书的要求，以《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)[3]中不合理处方的评判标准及处方点评工作表为依据，对抽查处方逐一审核，并对处方的用药品种数、金额、不合理处方数等进行统计分析。

2　结果

2015年我院门诊中成药处方平均用药品种数为1.7种，处方平均金额为233.8元，国家基本药物使用率为35.32%；1 200张门诊中成药处方中，不合理处方205张，处方不合理率为17.08%，不合理处方类型分布见表1。中医师开具处方187张，不合理处方22张，中医师处方不合理率为11.76%；西医师开具处方1 013张，不合理处方183张，西医师处方不合理率为18.07%。

表1　2015年我院门诊不合理中成药处方的类型分布Tab 1　Distribution of types of irrational outpatient traditional Chinese medicine prescriptions in our hospital in 2015

3　讨论

2015年我院门诊中成药处方平均用药品种数及国家基本药物使用率等方面均较合理，但处方平均金额较高。造成药品费用增长的因素归纳起来有2个方面：一是合理因素，如人口增加和老龄化、疾病谱的改变和居民保健意识的增强等；二是不合理因素，如价格管理存在漏洞、医院补偿机制不完善、现行医疗制度的弊端等，特别是不合理用药，据报道我国医院不合理用药病例数占用药总病例数的12%～30%[4]。现针对抽查的不合理处方进行分析。

3.1不规范处方

主要表现为临床诊断书写不全。例如：妊娠期妇女诊断为“妊娠26周”，处方开具滋肾育胎丸；哺乳期妇女诊断为“产后”，处方开具催乳颗粒、鲜益母草胶囊；新生儿诊断为“查体”，处方开具茵栀黄颗粒等。另外，医师修改处方未签字也偶有发生。

3.2用药不适宜处方

3.2.1重复用药：重复给药处方数量最多，为53张，占不合理处方数的25.85%。中成药的联合应用，应遵循药效互补及增效减毒原则，功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用[5]。例如某男性患者，70岁，诊断为“上呼吸道感染、扁桃体炎、咽痛”，处方开具蒲地蓝消炎口服液、金莲花颗粒、牛黄上清丸。这3种药皆为苦寒之品，功效以清热解毒、泻火、消肿利咽为主，每种药单用即可治疗该患者的症状，且该患者年岁已高，3药合用，有损伤脾胃阳气的弊端。又如某女性患者，73岁，诊断为“冠心病心绞痛”，处方开具复方丹参滴丸、通心络胶囊。这2药同为理血剂，均具有扩张血管、抑制血栓形成、改善微循环和降低血液黏稠度等功效，只是通心络更适用于伴有高脂血症冠心病患者的治疗[6]。因此，这2药合用治疗冠心病心绞痛有重复用药的嫌疑，无形中造成了药品的浪费，增加患者的经济负担。

3.2.2适应证不适宜：中成药的使用应遵循中医辨证论治的基本原则，西医师缺乏中医基础理论知识，用药不当的现象比较突出。例如某女性患者，47岁，诊断为“上呼吸道感染、咳嗽”，处方开具藿香正气软胶囊，处方日期为11月2日。上呼吸道感染往往以伴随鼻腔及咽喉部急性炎症为特点，冬季及春季较多发。而藿香正气软胶囊治以外感风寒、内伤湿滞或夏伤暑湿所致的感冒及胃肠型感冒，多以恶寒发热、呕吐泄泻为疾病的主要症状，化湿理气和中为其治病特点[7]。我国北方冬季寒冷干燥，故以藿香正气软胶囊治疗上呼吸道感染、咳嗽，显然医师辨证不清，忽略了因时、因地制宜的治疗原则。又如某男性患者，53岁，诊断为“咳嗽变异型哮喘、高血压病”，处方开具苏黄止咳胶囊、牛黄降压片。其中苏黄止咳胶囊属高血压病患者的慎用药品，因为其主要药理成分中含有麻黄碱，临床主要用于治疗支气管哮喘发作和缓解轻度哮喘发作以及各种原因引起的鼻黏膜充血、肿胀等，大量长期使用可引起震颤、焦虑、失眠、心悸等不良反应，甲状腺功能亢进症、高血压病、动脉硬化、心绞痛等患者禁用[8]。故苏黄止咳胶囊不适用于该患者。

3.2.3用法与用量不适宜：点评中发现不按药品说明书规定的剂量使用中成药、随意加减的现象较为突出。《中成药临床应用指导原则》指出，对于有明确使用剂量的药品，应慎重超剂量使用。有使用剂量范围的中成药，老年人使用剂量应取偏小值。非儿童专用中成药，应结合具体病情，在保证有效性和安全性的前提下，根据儿童年龄与体质量选择相应药量。一般情况下，3岁以内儿童服1/4成人量，3～5岁可服1/3成人量，5～10岁可服1/2成人量，10岁以上与成人量相差不大即可[2]。点评中发现存在超剂量用药现象，尤其是老人、儿童等特殊人群。例如某男性患者，83岁，诊断为“良性前列腺增生症”，处方开具癃闭舒胶囊、口服、1日3次、1次3粒。其说明书规定的剂量为1日2次、1次3粒。又如某女性患者，73岁，诊断为“冠心病心绞痛”，处方开具速效救心丸、口服、1日3次、1次10丸。速效救心丸的常规用量为1日3次、1次4～6粒，疾病急性发作时1次10～15粒，故该例也属于用量过大。再如1例3岁女童，诊断为“扁桃体炎”，处方开具蒲地蓝消炎口服液、口服、1日2次、1次10 ml。然而2～4岁小儿急性上呼吸道感染口服中等剂量蒲地蓝消炎口服液(1日3次、1次5 ml)即有效，且可避免大剂量用药带来的潜在不良反应[9]。

3.2.4联合用药不适宜：同一患者往往同时患有多种疾病，这就要求医师在开具处方时应有整体观念，不仅要遴选适宜的治疗药物，还要注意合用药物之间的相互作用。例如某男性患者，56岁，诊断为“感冒、阴虚盗汗”，处方开具感冒清热颗粒、六味地黄丸。这2种药品同时应用，可谓表症未解，又加以滋腻之品，难免造成闭门留寇的后果，不利于表邪的驱散。又如某男性患者，80岁，诊断为“中风、肢体麻木，肺燥干咳”，处方开具强力天麻杜仲胶囊、养阴清肺口服液。强力天麻杜仲胶囊含有制草乌、制附子，养阴清肺口服液含有川贝母，2药合用违背了中药“十八反”中“乌头反贝母”的配伍禁忌，应酌情选用其他同类药品替代，避免出现相反、相恶的配伍禁忌。

3.2.5遴选的药品不适宜：主要体现在儿童、妊娠及围产期妇女、老年人等特殊群体的药品选择方面。例如某妊娠期妇女由于痰热咳嗽使用复方鲜竹沥液，然而其组方中含有生半夏，属妊娠慎用药品。实践证明，半夏对妊娠期妇女有诸多不良反应，不论对患者本身还是从现代的优生角度而言，都不宜选用[10]。又如某男性患者，85岁，由于便秘使用牛黄上清丸。此药组方以牛黄、大黄、黄连、黄芩、黄柏等苦寒之品为主，治以由火毒內盛引起的大便燥结。然而老年便秘普遍以“气阴两虚”夹“热结”“肝郁”为致病主因，益气养阴、疏肝清热为其治疗方法[11]。如果不注意大多数老年便秘患者脾肾同虚的病证特点而长期服用苦寒类泻下药，短期由秘转泄，长期则更加依赖此类药物，不能自主排便；并最终损伤脾胃阳气，引发食欲减退、易外感等，或诱发现代医学上的大肠黑变[12]。

我院大部分中成药处方由西医师开具，西医师缺乏对药物组方、功能主治等方面的系统了解，导致不合理用药现象较为突出。不合理用药不仅存在用药安全隐患、增加患者的经济负担，同时也会造成医疗资源的浪费。因此，今后应着重培训医师对中医辨证论治和中成药组方规律的认识，掌握我院临床常用中成药的药味组成、功能主治、临床应用及配伍禁忌等知识。建议在医院信息系统中嵌入合理用药软件，增加重复用药、药物配伍禁忌警告及超剂量用药拦截等功能；同时，积极发挥药师的作用，严格审方，根据工作实际不断增补、完善合理用药软件，并坚持长期的处方点评制度、不良反应报告制度及用药咨询常态化介入等，以促进我院中成药临床使用更加安全、有效、经济。

[1]卫生部.处方管理办法[S].卫生部令第53号.2007-02-14.

[2]卫生部，国家中医药管理局.关于印发中成药临床应用指导原则的通知[S].国中医药医政发〔2010〕30号.2010-06-11.

[3]卫生部.关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知[S].卫医管发〔2010〕28号.2010-02-10.

[4]符锐，韩方璇，陈萍，等.药物经济学及其在控制药品费用中的作用[J].现代预防医学，2011，38(16)：3239-3241.

[5]王杏娥，黄云祥，陈勇军，等.我院门诊中成药处方分析[J].中医药导报，2013，19(9)：85-86.

[6]付燕，王波.复方丹参滴丸与通心络胶囊治疗心绞痛疗效比较[J].亚太传统医药，2015，11(4)：135-136.

[7]杨毅恒.抗感冒中成药的合理选用[J].药品评价，2010，7(2)：50-54.

[8]熊毅，常大珂.含麻黄中成药临床用药安全性探讨[J].现代医药卫生，2013，29(3)：448-449.

[9]孙淑兰，郝晓东，孙红玲，等.不同剂量蒲地蓝消炎口服液治疗小儿急性上呼吸道感染疗效观察[J].吉林医学，2013，34(25)：5204-5206.

[10]王全权，宗芳，陈海林，等.对半夏妊娠毒性的探讨[J].时珍国医国药，2007，18(2)：330-331.

[11]梅应兵，甘爱萍，李高文，等.老年便秘的中医证型及不同年龄分布规律[J].湖北中医杂志，2013，35(4)：23-25.

[12]朱元民.蒽醌类泻药与大肠黑变病[J].中华消化杂志，2004，24(5)：314-315.

Review and Analysis on Outpatient Traditional Chinese Medicine Prescriptions in Yuquan Hospital Affiliated to Tsinghua University in 2015

YAN Qiuming, ZHANG Yuqiu

(Dept.of Pharmacy, Yuquan Hospital Affiliated to Tsinghua University, Beijing 100040, China)

OBJECTIVE：To investigate the application status of traditional Chinese medicine in outpatient department of Yuquan Hospital Affiliated to Tsinghua University(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the promotion of rational drug use in clinic. METHODS: Retrospective analysis method was adopted, outpatient traditional Chinese medicine prescriptions were randomly extracted in our hospital in 2015, 100 prescriptions for each month, totally 1200 prescriptions. Review and analysis was conducted on non-standard prescriptions, improper administration prescriptions and abnormal prescriptions, etc.. RESULTS: Of the 1200 prescriptions, the average number of drug categories were 1.7, the average amount of prescriptions were 233.8 yuan and the application rate of national essential drugs was 35.32%; among which, 205 prescriptions were irrational, accounting for 17.08%; non-standard prescriptions and improper administration prescriptions mainly performed as repeated dosage, improper usage and dosage, improper drug combination and improper indications. CONCLUSIONS: There are a few problems existed in outpatient traditional Chinese medicine prescriptions in our hospital, it is necessary to strengthen the train of knowledge of traditional Chinese medicine in clinicians and clinical pharmacists, so as to promote the rational application of traditional Chinese medicine.

Outpatient department; Traditional Chinese medicine; Prescriptions review; Rational drug use

R97

A

1672-2124(2016)09-1276-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.09.045

2016-06-30)

*中药师。研究方向：医院药学。E-mail：1120223092@qq.com