糖尿病心脏自主神经病变超声心动图参数分析

王文锐，张琍萍，黄 燕，陈 洁，王 波，孙 平，毛小红，朱亚梅

(平湖市中医院，浙江 平湖 314200)

·基础与临床研究·

糖尿病心脏自主神经病变超声心动图参数分析

王文锐，张琍萍，黄 燕，陈 洁，王 波，孙 平，毛小红，朱亚梅

(平湖市中医院，浙江 平湖 314200)

目的：观察并分析不同程度糖尿病心脏自主神经病变(DCAN)患者心率变异性(HRV)指标及超声心动图参数的变化及意义。方法采用Holter分析系统检出纳入对象24h全部窦性心搏进行HRV时域和频域指标分析,依据心脏自主神经病变(CAN)评价标准对非DCAN、DCAN临床前期及DCAN组患者分组观察和分析HRV指标及超声心动图参数。结果278例观察对象中筛查并分类出DCAN阳性组62例(22.30%)，DCAN临床前期组88例(31.65%)，DCAN阴性组128例(46.04%)；3组间HRV指标中SDNN、SDANN、SDNNI、LF及MeanHR比较其差异均有统计学意义(P<0.05)；3组间超声心动图参数中LADs、EF值比较其差异均有统计学意义(P<0.05)，IVSD、LVDs、LVPWd比较其差异均无统计学意义(P>0.05)，DCAN阳性组与阴性组间LVDd比较其差异有统计学意义(P<0.05)。结论临床关注HRV中SDNN、SDANN、SDNNI、LF及超声心动图LADs、EF等参数可早期识别DCAN并提高对个体高危患者心血管事件的预测能力。

糖尿病；心脏自主神经；超声心动图；多普勒；心率变异性

Abstract：[Objective]Obseving and analysing the parameter changes and clinical significances of supersonic and enchanted graph in the different stages of DCAN patients.[Method]Using Holter analysis system into the including objects and detecting sinus heart beat and heart rate variability (HRV) for 24 hours of time domain and frequency domain indexes. Observing the parameters of HRV, the supersonic and enchanted graph for the DCAN, preclinical DCAN and positive DCAN patients based on the CAN evaluation standard.[Result]Classified the 62 cases of positive DCAN (22.30/%), 88 cases of preclinical DCAN (31.65/%) and 128 cases of negative DCAN (46.04/%) in 278 objects. The difference of SDNN, SDANN, SDNNI, LF and MeanHR had statistical significance among these three groups parameters of HRV (P<0.05); the difference of LADs and EF values were statistically significance among three groups parameters of supersonic and enchanted graph(P<0.05); There were no significant differences in IVSD, LVDs and LVPWd (P>0.05), and the LVDd difference was statistically significant between DCAN positive group and negative group (P<0.05). [Conclusion]:Pay attention to the parameter changes of SDNN, SDANN, SDNNI and LF for HRV and LADs and EF values for supersonic and enchanted graph, we could easily identify and improve forecasting ability of cadiovascular event for the high risk of DCAN patients.

Keywords:diabetes mellimus; cardiovascular autonomic neuropathy;supersonic and enchanted graph; doppler;heart rate variability

心脏由丰富的自主神经支配，心脏自主神经的异常不仅会导致心脏功能的异常，而且会使恶性心律失常和猝死发生增多[1]。糖尿病心脏自主神经病变(Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy, DCAN)是糖尿病常见并发症之一，也是糖尿病各项并发症中最严重且最容易被临床忽视的病变。心率变异性(Heart Aate Variability ，HRV)是心脏自主神经受损的一个早期信号[2]，且与左室舒张功能密切相关[3]。为观察不同程度DCAN患者心脏结构及功能的变化，笔者就上述观察对象的心脏彩色多普勒参数进行了分组对比分析，现将观察结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入对象

观察对象均来源于我院糖尿病专科病房首次收治的2型糖尿病患者。纳入标准：(1)符合糖尿病诊断标准；(2)年龄≥18岁，性别不限；(3)对调查知情同意。排除标准：(1)糖尿病急性并发症(如糖尿病酮症酸中毒、高渗状态等)；(2)脑梗死急性期、脑出血、心肌梗死、冠脉搭桥、冠脉支架植入术后、心力衰竭、感染、手术等致应激状态；(3)经病史、体格检查、心电图、胸部X线片及实验室检查明确伴有心肌病、房扑、房颤、甲亢及其他系统严重疾病；(4)精神疾病或神经官能症；(5)近1个月以内服用β受体阻滞剂、普罗帕酮、乙胺碘呋酮、毛地黄类等影响HRV检测的药物；(6)妊娠妇女。

1.2 研究方法

采用BI9800TL MGY-H12型Holter分析系统检出纳入对象24h全部窦性心搏并进行心率变异性(HRV)时域和频域分析, 依据评价CAN的标准分别对非DCAN、DCAN临床前期以及确诊的DCAN患者进行心脏彩色多普勒检查并分析其参数变化。

1.2.1 糖尿病诊断标准 符合糖尿病诊断标准:参照1999年WHO糖尿病的诊断标准[4]。

1.2.2 DCAN诊断标准 HRV指标包括[5]:SDNN(24h内全部窦性R-R问期标准差)；SDANN(24h内每5min窦性R-R间期平均值的标准差)；RMSSD(24h内相邻窦性R-R间期差值的均方根)；pNN50(24h内相邻窦性R-R间期差值>50ms所占的百分比)；LF(低频功率)；HF(高频功率)。(1)时域分析指标：①SDNN(正常值>100ms，异常≤50ms)；②SDANN(异常≤40ms)；③SDNNindex(正常值81±24ms，异常≤20ms)；④RMSSD(异常≤15ms)；⑤PNN50(异常<0.75%)。(2)频域分析指标：①LF；② HF。以HRV时域和频域分析指标评价CAN的标准[6]：达到SDNN<50ms、SDANN<40ms、RMSSD<15ms、PNN50<0.75%、LF<300ms2、HF<200ms2 中的任意2项或2项以上标准定义为CAN阳性，符合前述任意1项或有2项及以上介于正常值与异常值之间定义为DCAN临床前期，其余定义为非DCAN。

1.2.3 仪器 采用美国飞利浦公司iu Elite彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5MHz，常规测量室间隔厚度(IVSD);左房内径(LADs)；左室舒张末期内径(LVDd)；左室收缩末期内径(LVDs)；左室后壁厚度(LVPWd)；左室射血分数(EF)。

1.3 统计学处理

1.4 课题人文及伦理学要求

本研究项目已经我院医学伦理委员会讨论通过并批准，所有受试者均签署知情同意书。

2 结果

共筛查入院糖尿病患者306例，收集到完整资料298份，剔除不合格资料20例，将核实后的共278例病例资料封存，建立数据库分析。其中男性156例，女性122例；最大年龄89岁，最小年龄18岁，中位年龄60.6岁；诊断糖尿病最长时间28年，最短时间1天；依据前述HRV时域和频域分析指标评价CAN标准，共筛查并分类出DCAN阳性组62例(22.30%)，DCAN临床前期组88例(31.65%)，DCAN阴性组患者128例(46.04%)。

2.1 不同DCAN组间HRV指标分析比较

3组间HRV时域指标计量资料经正态性检验均服从正态分布且各组总体方差齐性，不同DCAN组间HRV指标的方差分析和(SNK)两两比较结果见表1。从表1可见：DCAN3组间除RMSSD、PNN50和HF<200ms2 3个指标上差异无统计学意义外(P>0.05)，其余指标均有统计学意义(P<0.05)，其均数由高到低分别为：SDNN(DCAN阴性组>DCAN临床前期组>DCAN阳性组，P<0.05)；SDANN(DCAN阴性组>DCAN临床前期组>DCAN阳性组，P<0.05)；SDNNI(DCAN阴性组>DCAN临床前期组>DCAN阳性组，P<0.05)；LF(DCAN阴性组>DCAN临床前期组>DCAN组，P<0.05)；MeanHR(DCAN阳性组>DCAN临床前期组>DCAN阴性组，P<0.05)。

表1 不同DCAN组间HRV时域及频域指标比较

续表1 不同DCAN组间HRV时域及频域指标比较

注：与DCAN阳性组相比*P<0.05，与DCAN临床前期组相比#P<0.05，与DCAN阴性组相比△P<0.05

2.2 不同DCAN组间心脏彩色多普勒参数比较

3组间心脏彩色多普勒参数计量资料经正态性检验均服从正态分布且各组总体方差齐性，不同DCAN组间心脏彩色多普勒参数两两比较结果见表2。从表2可见：DCAN3组间除IVSD、LVDs和LVPWd 3个指标上差异无统计学意义外(P>0.05)，其余指标均有统计学意义(P<0.05)，其均数由高到低分别为：LADs(DCAN阳性组>DCAN临床前期组>DCAN阴性组，P<0.05)；LADd(DCAN阴性组>DCAN临床前期组>DCAN阳性组，P<0.05)；EF(DCAN阴性组>DCAN临床前期组>DCAN阳性组，P<0.05)。

表2 不同DCAN组间心脏彩色多普勒参数比较

3 讨论

现已证实，在糖尿病早期甚至在糖尿病症状及体征出现之前患者已有心血管及其他系统的自主神经功能异常[7]。DCAN患者可能由于同时存在心脏自主神经、心脏大微血管、心肌细胞变性、心脏结构及功能的异常，其临床表现有运动不耐受(运动时心率和血压下降，冠状动脉输出减少)、术间心血管不稳定(手术过程易发生意外，部分个体存在严重低体温、低血压)、直立性低血压、无痛性心肌缺血和心脏去神经综合征。鉴于DCAN是糖尿病患者心脑血管死亡率增加的一个独立危险因素，美国糖尿病学会建议对初诊2型糖尿病患者应常规进行DCAN的诊断性筛查，并对DCAN相关影响因素采取控制措施[8]。

HRV即心搏间频率变异，是目前国内外公认的判断糖尿病患者有否自主神经系统损害最准确、最敏感指标[2]。本观察发现DCAN阳性组及临床前期组HRV时域指标SDNN、SDANN、SDNNI及频域指标LF均较DCAN阴性组有明显异常，提示反映心脏自主神经中副交感神经功能的SDNN、SDANN、SDNNI及LF可能既是临床诊断DCAN主要参考指标，也是临床借助HRV评估患者心脏功能的主要参数，而MeanHR相对增快可能是DCAN患者主要体征变化之一。不同组间心脏彩色多普勒参数比较我们还发现DCAN阳性组及临床前期组LADs、EF值较DCAN阴性组有显著差异，提示DCAN患者可能在其临床前期即多伴有心脏结构及心脏功能的异常，而左房内径的扩大及左室舒张功能的减弱可能是DCAN患者的心脏结构及功能障碍的主要特征。

总之，利用Holter及超声心动图等无创定量检测的方法筛查糖尿病患者，有助于临床早期识别DCAN患者并提高对高危对象的心血管事件预测能力。

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[5]Task Force of the European Society of Cardiology and North American Society of Pacing and Electrophysiol -ogy. Heart rate variability standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Circulation, 1996,93:1043.

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[8]Boulton AJ, Vinik AI.Arezzo Jc．el a1. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2005,28:956 -962.

Analysisoftheparameterofsupersonicandenchantedgraphtocardiovascularautonomicneuropathyindiabetespatients

WANGWenrui,ZHANGliping,HUANGYan,CHENJie,WANGBo,SUNPing,MAOXiaohong,ZHUYamei

(Pinghu Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhejiang 314200, China)

R587.1

B

1672-0024(2016)05-0045-04

王文锐(1973-)，男，安徽桐城人，硕士，副主任中医师。研究方向：中医药防治糖尿病及其并发症

浙江省中医药科学研究项目(编号：2014ZA109)