反弧度鼻胃管置入结合抬下颌法在昏迷患者中的应用

2016-11-01马建芳章哲华陈春敏

浙江医学教育 2016年5期

关键词：鼻胃弧度胃管

马建芳，章哲华，陈春敏

(诸暨市人民医院，浙江诸暨 311800)

·临床护理·

反弧度鼻胃管置入结合抬下颌法在昏迷患者中的应用

马建芳，章哲华，陈春敏

(诸暨市人民医院，浙江诸暨 311800)

目的：探讨反弧度鼻胃管置入结合抬下颌法在昏迷患者中的应用。方法将70例ICU昏迷患者随机分为对照组和改良组各35例。对照组采用传统方法置管，改良组采用抬下颌后反弧度插入鼻胃管并以B超下食管内定位的方法，比较2组患者一次性置管成功率，鼻黏膜损伤率，血氧饱和度下降率，血压升高率以及心率上升率；且对照组一次性置管失败后用改良组方法进行置管，记录补救后一次性置管成功率。结果改良组一次性置管成功率为94.3%，对照组一次性置管成功率为54.3%(P<0.05)，对照组一次性置管失败再用改良组方法补救置管后一次性置管成功率为100%。结论采用抬下颌后反弧度插入鼻胃管可提高一次性置管成功率，未增加食管黏膜的损伤率，降低了置管时不良反应的发生率，减轻患者的痛苦。

鼻胃管置入；昏迷；抬下颌

Abstract：[Objective] To discuss the success ration of the stomach tube indwelling in unconscious patients by the modified method. [Method] 70 unconscious patients in ICU were randomly divided into two groups. The control group (n=35) received the routine method; in the observation group(n=35), the stomach tube used to carry mandibular anti arc insertion of nasogastric tube and method of positioning the esophagus under B-mode ultrasound. The success rate of disposable intubation, nasal mucosa injury rate, oxygen saturation rate, blood pressure and heart rate were compared between these 2 groups.. If the first indwelling was failed in control group, the modified method of observation group was used (rescue group),and record the success rate. [Result]The success rate of the stomach tube imbedding at the first time in observation group was 94.3%, in control group was 54.3%, and in rescue group was 100%. [Conclusion] The modified method can improve the success rate of stomach tube at the first time indwelling in the critical patients, the damage rate of esophageal mucosa was not increased, and the incidence of adverse reactions was decreased., and patients’ suffering was lightened.

Keywords：gastric intubation; comatose; mandibular

ICU昏迷患者不能经口进食，而机体又处于高分解、高代谢状态，能量消耗大，传统的肠外营养难以满足此类患者的能量需求[1]。目前，肠内营养已成为临床公认首选的营养支持方式[2]，而昏迷患者常用的肠内营养途径为留置鼻胃管。由于昏迷患者多有不同程度的吞咽功能障碍，易引起鼻胃管绕折盘曲在口腔中，一次性置管的成功率低[3]。本研究采用抬下颌后反弧度插入鼻胃管并以B超下食管内定位确定置管是否成功的方法，为提高ICU昏迷患者鼻胃管置入成功率及降低置管时不良反应的发生率提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年6月至2016年3月入住诸暨市人民医院ICU，无气管插管的自发性脑出血、脑梗死的昏迷患者70例，按照患者住院日期单双号分为对照组和改良组，各35例。对照组男性18例，女性17例，年龄(56.80±1.55)岁；自发性脑出血15例，脑梗死20例。改良组男性17例，女性18例，年龄(57.30±1.58)岁；自发性脑出血16例，脑梗死19例。2组患者年龄、性别、疾病类型比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

本研究所有操作均由同一名护士进行，另有一人协助。所有鼻胃管均为江苏荣业科技有限公司提供的一次性使用鼻胃管14F(内有导丝)。B超由深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司提供的超声台车UMT-200。

改良组：患者取去枕仰卧位，协助者将患者双侧下颌关节向前向上用力托起[4]。常规润滑鼻胃管后，操作者左手持鼻胃管末端，右手持鼻胃管前端，反弧度(即鼻胃管曲凹面向上)以一侧鼻孔缓慢插入20cm后，协助者以B超定位，确认进入食管后再缓慢插入至所需长度。

对照组：采用传统的方法，患者取去枕平卧位，头向后仰。操作者一手持纱布托住胃管，一手持镊子夹住胃管前端，沿选定侧鼻孔轻轻插入，插入胃管约10～15cm(咽喉部)时左手将患者头托起，使下颌靠近胸骨柄[5]。缓慢插入胃管，至所需深度。若对照组一次性插管失败，则用改良组方法置管，记录一次性置管成功率。

2组实际插管长度应按耳垂至鼻尖至剑突的长度再增加5～10cm[6]。确定胃管在胃内后，妥善固定。观察2组一次性置管成功率、置管不良反应发生率及对照组一次性置管失败后再用改良法置管的一次性成功率。

1.3 统计学处理

采用SPSS18.0软件，采用χ2检验比较2组置管成功率及不良反应发生率，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一次性置管成功率比较

改良组一次性置管成功率明显高于对照组(P<0.05)，见表1。此外，对照组一次性置管失败后采用改良组方法置管，一次性置管成功率为100%。

表1 2组一次性置管成功比较[N(%)]

2.2 2组置管不良反应发生率比较

2组鼻黏膜损伤率差异无统计学意义(P>0.05)，置管时血氧饱和度下降率、血压升高发生率以及心率上升发生率，改良组均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组置管不良反应率比较[N(%)]

3 讨论

由于昏迷患者不能配合在鼻胃管插入14～16cm时做吞咽动作，使鼻胃管在置入过程中不易下行，盘曲在咽部或口腔。对于昏迷患者，传统的置管方法是将患者头抬起，使下颌前倾靠近胸骨柄。但在实际置管过程中，成功率不佳，其原因可能在于昏迷患者咽部组织松弛，舌后坠阻塞了口咽部通道，将患者头部抬起难以完全改善阻塞情况，且用于脑外伤患者时存在颅内压增高的风险[7]，而对于颈髓损伤患者，该方法为绝对禁忌。

本研究改良组采用将下颌关节向前上用力抬起，使舌骨上群肌上提，舌骨提高有利于缓解舌后坠现象；由于食管开口位于气管后方，食道是一个肌性管道，而气管有软骨作支架，对食管有一定的压迫性。将下颌关节向前上用力抬起，使舌骨下肌群上提，喉头升高，向前紧贴会厌，喉头前移，食管上口张开，使鼻胃管更易进入食道。此外，本研究采用反弧度插入鼻胃管的方法，利用鼻胃管的反弹张力，使鼻胃管前端贴住咽后壁下行入食道。颈部食管内B超定位，可以明确鼻胃管是否在食道，降低置管入气道的风险。本研究中对照组一次性置管失败后利用改良方法置管一次性置管成功率为100%，但也可能由于本研究样本量较小，需扩大样本量进行进一步研究。

本研究结果显示反弧度置管并未增加鼻胃管置管时的鼻黏膜损伤率。此外改良组的血氧饱和度下降率、血压升高率以及心率上升率均低于对照组，主要由于其一次性置管成功率高，对患者的刺激有所减少。且与以往报道中拉舌钳向外牵拉舌头并旋转胃管90～180°的方法相比[8]，避免了舌钳机械牵拉的痛苦且操作相对更简单。