侧卧位和仰卧位PFNA治疗超高龄股骨粗隆间骨折的疗效比较

马　炜，李一凡，潘　檀，李学军，李　立，干阜生



·临床医学·

侧卧位和仰卧位PFNA治疗超高龄股骨粗隆间骨折的疗效比较

马炜，李一凡，潘檀，李学军，李立，干阜生

目的：对比侧卧位和仰卧位防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)治疗超高龄股骨粗隆间骨折患者的疗效。方法：对20例超高龄股骨粗隆间骨折患者进行侧卧位和仰卧位PFNA治疗。记录手术时间、观察测量术后尖顶距及调查计算随访患者Harris髋关节功能评分，对比其疗效。结果：侧卧位组平均手术时间为(42.6±7.4)min，仰卧位组为(97.5±38.82)min，侧卧位组手术时间明显短于仰卧位组(P<0.01)。患者随访时间为8～21个月，其中18例患者随访时间超过1年。根据Harris髋关节功能评分表评分，结果显示侧卧位组和仰卧位组分别为(84.9±3.45)分、(87.2±5.6)分，2组尖顶距分别为(20.2±4.89)mm、(21.5±4.86)mm，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论：相对于仰卧位，侧卧位PFNA治疗超高龄股骨粗隆间骨折患者，简化了手术操作，长期疗效令人满意。

股骨粗隆间骨折；防旋型股骨近端髓内钉；侧卧位；仰卧位；超高龄

随着社会经济的发展，人们平均寿命的逐渐提高。超高龄粗隆区骨折患者发生率呈现逐年上升趋势[1-2]。保守治疗往往很难达到理想的效果，且长期卧床更可能产生众多的不良后果。其早期手术不但可以减轻患者痛苦，更能使患者早期即行患肢功能锻炼，提高日后的生活质量。但是超高龄患者本身年龄存在的高风险因素，大大提高了手术的难度，对于骨科医生是一种不小的挑战。目前国内外对股骨粗隆间骨折的治疗方案及手术方式一直存在争议，牵引床下仰卧位防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)、动力髋螺钉(DHS)、Gamma钉等内固定方法已被大量报道[3-4]。考虑到超高龄粗隆间骨折患者的特殊性，对于其传统牵引床下仰卧位与侧卧位下PFNA治疗的差异至今仍鲜见报道，因此我院于2013-2014年分别采用侧卧位和仰卧位下PFNA治疗超高龄股骨粗隆间骨折患者，现对其疗效作一分析。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析20例超高龄股骨粗隆间骨折患者的临床资料。手术方式采用侧卧位和仰卧位，闭合复位，PFNA内固定。术后随访时间6个月，其中少于6个月的病例均以排除，合并风湿性关节炎、髋关节发育不良、骨肿瘤等病例未被考虑。本研究20例中男5例，女15例；手术时年龄80～91岁；左侧10例，右侧10例。其中20例患者均因外伤致股骨粗隆间骨折，无严重相关合并症情况。根据Evans分型，其中Ⅱ型2例，Ⅲ型6例，Ⅳ型11例，Ⅴ型1例。麻醉方式:全麻2例，腰硬联合18例。手术时间为35～160 min。侧卧位和仰卧位患者一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。术前2组X线片见图1。

表1　2组患者一般资料比较(n)

1.2方法手术方法：侧卧位组患者采取侧卧位手术体位，冠状面垂直于手术台，患肢在上，助手牵引复位；仰卧位组患者仰卧于骨科牵引床上，患肢内收10°～15°，健侧尽量外展，牵引闭合复位。患肢常规消毒、铺巾，首先从大转子尖向近端作弧形切口，长约5 cm，逐层分离臀肌，在大转子尖稍偏内开路，适当扩髓或不扩髓，插入主钉，调整前倾角10°～20°范围，近端经主钉打入导针，术中C臂摄片正侧位片，位置好，近端锁钉扩孔，直接打入主钉，远端机械锁定，拧入1枚锁钉。再次C臂摄片(见图2)，位置好，测量尖顶距(TAD)，手术结束，缝合包扎。不需放置引流管。患者术后严格按照国家卫计委相关规定，常规静脉应用抗生素2～3 d。术后早期即行踝泵、足趾锻炼运动。术后第2天待麻醉逐渐消退后，进行下肢肌肉等长收缩相关康复练习。平均2～3 d按时手术伤口换药，及时护理，防止压疮形成。术后2 d左右复查X线片(见图3)，15～20 d拆线，每月定时复查X线片观察骨折愈合情况，定期随访(见图4)。骨折出现愈合迹象前，避免患肢负重，待骨折愈合后方可完全负重。根据Harris髋关节功能评分表[5]评估术后髋关节功能，其中优,90～100分；良,80～89分；可,70～79分；差<70分。本研究中未出现术后病情加重或病死病例。

1.3统计学方法采用t检验、四格表确切概率法和秩和检验。

2　结果

所有患者获得随访8～21个月。侧卧位和仰卧位PFNA患者年龄、手术前准备时间和住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)，侧卧位组手术时间少于仰卧位组(P<0.05)(见表2)。患者随访时间为8～21个月。其中18患者随访时间超过1年。总体TAD为(21±1.58)mm，侧卧位组为(20.2±4.89)mm，仰卧位组为(21.5±4.86)mm，差异无统计学意义(t=0.31，P>0.05)。根据Harris髋关节功能评分表评分结果显示患者术后髋关节优5例，良13例，可2例，差0例，优良率为90%，其中侧卧位组Harris评分为(84.9±3.45)分，仰卧位组为(87.2±5.6)分，差异无统计学意义(t=1.11，P>0.05)。

3　讨论

高龄患者往往体质较弱，且容易合并多种内科疾病，同时对于骨折所带来的疼痛耐受能力较差，因此对于如何治疗以及术式的选择需要更加谨慎。PFNA是对传统PFN的改进，螺旋刀片的设计取代了近端拉力螺钉，可直接击入松质骨内，加强周围挤压张力，刀片自动锁定，防止复位后的骨折端旋转和内翻塌陷畸形，从而使这种设计对骨质疏松患者更加有利[6-7]。同时PFNA术中精确的配套定位装置加上其精简的设计，使得手术操作更加便捷。创伤小，手术时间短，术中及围手术期出血少，对于高风险的高龄患者更有优势。

表2　2组患者术前准备、住院和手术时间比较(ni=10)

我们的研究中，分别采用了侧卧位与仰卧位PFNA内固定治疗超高龄股骨粗隆间骨折患者，结果显示采取侧卧位PFNA内固定所需手术时间明显低于仰卧位组(P<0.01)。虽然一些手术指南对于粗隆间骨折手术推荐采用牵引床仰卧位术式[8]，但是当患者，尤其是一些肥胖患者术中采取仰卧位时，股骨大转子的定位及随后扩髓的难度都较侧卧位高[9]。1940年KUNTSCHER医生在通过髓内钉治疗股骨干骨折时，提出了侧卧位手术体位，随后被DAVIS和FRYMEYER医生于1969年治疗股骨近端关节外骨折时给予改良[10]。我们认为在治疗高龄患者粗隆间骨折PFNA内固定手术时，采用侧卧位手术体位优于仰卧位，该方法主要好处在于：(1)缩短了手术时间。传统的股骨近端髓内钉系统远近端各锁2枚锁钉，而PFNA远近端仅1枚锁钉，采取侧卧位后可以直接闭合手法复位，避免使用牵引床，省去了大量的繁琐步骤。(2)术中摄片更加便捷。术中采用特定体位摄片，节省时间，图片易于判断锁钉位置好坏。其中正位片垂直髋部即可，而进行侧位片的投照时，患者只需屈曲髋关节近70°～90°，这样避免了骨折端的应力，避免了复位的丢失，且透视位置理想。(3)侧卧位易于骨折复位，术中操作方便。(4)微创，恢复快，护理方便，术后即刻可行病髋活动，3～4周后可拄拐下床活动。

虽说治疗方案可备多种，但是只要能有合格的复位，适当的固定以及较少的并发症都是可取的。粗隆区骨折手术适当的固定标准主要包括合适的尖顶距。相关文献[11]推荐理想的TAD一般应当<25 mm。AGUADO-MAESTRO等[2]平均尖顶距为17.8 mm，LIU等[12]平均尖顶距为21.3 mm。在我们的研究中，总体TAD为(21±1.58)mm，其中95%均<30 mm，侧卧位组为(20.2±4.89)mm，仰卧位组为(21.5±4.86)mm，差异无统计学意义(P>0.05)，与这些文献报道基本相符。另外我们的研究中，根据Harris髋关节功能评分表评分，术后优良率也高达90%，其中侧卧位组Harris评分为(84.9±3.457)分，仰卧位组为(87.2±5.60)分，差异无统计学意义(P>0.05)。说明了侧卧位组PFNA对于治疗超高龄患者股骨粗隆间骨折疗效与仰卧位组都较为满意。

本研究仍有不足的地方需要改进，例如缺少失血量的比较。另外手术由我科医生施行，可能会导致结果的偏倚。然而，本研究中严格采用相同厂家、型号的PFNA内固定系统，尽量减少了其他因素对研究结果的干扰。总之，侧卧位PFNA相对于仰卧位治疗超高龄患者股骨粗隆间骨折不但简化了手术操作，而且老年患者在术后早期便可下床活动，预防卧床引起的一系列并发症，长期疗效结果令人满意。

[1]FREI HC,HOTZ T,CADOSCH D,etal.Central head perforation,or cut through,caused by the helical blade of the proximal femoral nail antirotation[J].J Orthop Trauma,2012,26(8):e102.

[2]AGUADO-MAESTRO I,ESCUDERO-MARCOS R,GARCIA-GARCIA JM,etal.Results and complications of pertrochanteric hip fractures using an intramedullary nail with a helical blade (proximal femoral nail antirotation) in 200 patients[J].Rev Esp Cir Ortop Traumatol,2013,57(3):201.

[3]CRESPO E,GALVEZ J,TENIAS JM,etal.A comparative study between gamma nail and percutaneous compression plating for the treatment of intertrochanteric hip fractures[J].Eur J Trauma Emerg Surg,2012,38(4):443.

[4]VAQUERO J,MUNOZ J,PRAT S,etal.Proximal Femoral Nail Antirotation versus Gamma3 nail for intramedullary nailing of unstable trochanteric fractures.A randomised comparative study[J].Injury,2012,43(Suppl 2):S47.

[5]HARRIS WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am,1969,51(4):737.

[6]HUTCHINGS L,FOX R,CHESSER T.Proximal femoral fractures in the elderly:how are we measuring outcome?[J].Injury,2011,42(11):1205.

[7]MAKKI D,MATAR HE,JACOB N,etal.Comparison of the reconstruction trochanteric antigrade nail (TAN) with the proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the management of reverse oblique intertrochanteric hip fractures[J].Injury,2015,46(12):2389.[8]XUE L,ZHA L,CHEN Q,etal.Randomized controlled trials of proximal femoral nail antirotation in lateral decubitus and supine position on treatment of intertrochanteric fractures[J].ScientificWorldJournal,2013,2013:276015.

[9]JOHNSON KD,GREENBERG M.Comminuted femoral shaft fractures[J].Orthop Clin North Am,1987,18(1):133.

[10]CONNELLY CL，ARCHDEACON MT.The lateral decubitus approach for complex proximal femur fractures:anatomic reduction and locking plate neutralization:a technical trick[J].J Orthop Trauma，2012,26(4):252.

[11]NIKOLOSKI AN,OSBROUGH AL，YATES PJ.Should the tip-apex distance (TAD) rule be modified for the proximal femoral nail antirotation (PFNA) A retrospective study[J].J Orthop Surg Res，2013,8:35.

[12]LIU W,ZHOU D,LIU F,etal.Mechanical complications of intertrochanteric hip fractures treated with trochanteric femoral nails[J].J Trauma Acute Care Surg,2013,75(2):304.

(本文编辑刘梦楠)

Effect comparison of the PNFA between lateral decubitus and supine position in the treatment of intertrochanteric femur fracturesin the advanced age patients

MA Wei,LI Yi-fan,PAN Tan,LI Xue-jun,LI Li,GAN Fu-sheng

(JointandTraumaWardofOrthopaedics,TheFirstPeople′sHospitalofFuyang,FuyangAnhui236000,China)

Objective:To compare the effects of the proximal femoral nail antirotation(PNFA) between lateral decubitus and supine position in the treatment of intertrochanteric femur fractures in the advanced age patients.Methods:Twenty advanced age patients with intertrochanteric femur fractures were treated with PFNA in lateral decubitus and supine position.The operating time,postoperative tip-apex distance(TAD) and Harris hip score were observed,and the curative effects between two positions were compared.Results:The average operation time in patients with the lateral decubitus position (42.6±7.4) mins was shorter than that in patients with supine position (97.5±38.82) mins(P<0.01).All patients were followed up for 8 to 21 months,and the following up time in 18 cases were more than 1 year.The Harris hip score and TAD in patients with the latral decubitus position and supine position were (84.9±3.45)point & (87.2±5.6)point and (20.2±4.89)mm & (21.5±4.86)mm,respectively,the difference of which was not statistically significant(P>0.05).Conclusions:Compare with the supine position,the PNFA in latral decubitus position in treating the advanced age patients can simplify the operative process,and the long-term effect of which is satisfactory.

intertrochanteric femur fracture;proximal femoral nail antirotation;lateral decubitus position;supine position;advanced age

2016-03-04

单位] 安徽省阜阳市人民医院 骨科关节创伤病区，236000

[作者简介] 马炜(1979-)，男，主治医师.

1000-2200(2016)09-1188-04

R 683.42

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.022