发育性髋关节脱位切开复位术后再脱位与术前脱位程度的关系分析

袁亮，宁波，孙军

(1.安徽医科大学，安徽 合肥　230022；2.安徽省儿童医院骨科，安徽 合肥　230022)



发育性髋关节脱位切开复位术后再脱位与术前脱位程度的关系分析

袁亮1，宁波2，孙军2

(1.安徽医科大学，安徽 合肥230022；2.安徽省儿童医院骨科，安徽 合肥230022)

目的比较发育性髋关节脱位不同脱位程度接受一期手术后的近、中期结果。方法对652例(共864髋)接受一期手术的DDH患者的临床资料进行回顾性分析，根据患者术前脱位程度(Tonnis标准)进行分组，通过临床表现(Mckay标准)和影像结果(Severin方法)进行评价和比较。结果平均随访的时间为6.2年(3.2～8.9年)，根据McKay临床功能评价术后优秀或良好的髋占79.4%,根据Severin影像学分型，术后优秀或良好的占84.7%，术前脱位程度为TonnisⅡ、Ⅲ度的髋出现32例再脱位或残余髋臼发育不良。结论术前脱位程度为TonnisⅡ度和Ⅲ度的患者术后再脱位和残余髋臼发育不良的发生率明显较高。

髋脱位,先天性；复发;矫形外科手术;预后

发育性髋关节脱位(DDH)是儿童最常见的畸形之一[1-3]，临床表现主要为出生后体检发现患儿大腿或臀纹的颜色变深增多或不对称，经B超或X线可见患儿髋臼发育不良或股骨头脱出髋臼。DDH治疗的目的是恢复股骨头与髋臼间稳定的同心圆关系,恢复良好的髋关节功能[4-6]，治疗方法主要分为保守治疗和手术治疗，临床上一般对18月龄以内的患儿采取保守治疗，18月以上则需要手术治疗。虽然目前手术方法不断丰富、手术技巧不断成熟,术后再脱位的发生率明显减少，但仍有文献报道术后再脱位的发生率在5%左右,甚至有少数病例出现多次再脱位[7]。有学者指出术式选择不当、手术操作不妥、术后处理失误以及功能练习错误是引起再脱位的常见原因[8]。现将近年来收治的发育性髋关节脱位的病例进行回顾性分析,比较不同脱位程度接受一期手术后的近、中期结果。

1　资料与方法

1.1一般资料采集2005—2008年期间安徽省儿童医院骨科收治的年龄>18个月且排除合并有神经肌肉疾病、病理性髋脱位的652例患儿共计864髋的临床资料，以上病例都接受包括切开复位、关节囊成形、股骨短缩和骨盆截骨的一期手术治疗，平均手术年龄为5.8岁(1.5～13.2岁)，其中双侧的有112例，单侧的有440例。患儿根据Tonnis标准分度[9]分成4组(表1)，本研究经安徽省儿童医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

表1　Tonnis标准分度

表2　根据 Mckay 标准评价髋关节功能

表3　根据Severin分类影像学评价结果

1.2手术过程及方法采用经典比基尼切口，常规进行髂腰肌腱切断松解，然后切除圆韧带，切断髋臼横韧带，清除髋臼内纤维脂肪组织，保留髋臼缘。将关节囊多余的部分切除后予以缝合。术前根据年龄，X线和计算机断层扫描(CT)对患儿进行评估，选取不同的骨盆截骨方式,包括Salter,Pemberton、Dega、Chiari和 Steel 骨盆截骨。所有病例均实施股骨短缩截骨，部分患儿根据术前CT同时结合股骨旋转截骨，截骨通过在大腿外侧的切口于股骨粗隆间进行，近端截骨处予以四孔直钢板或者角钢板固定。术后予以外展45°屈髋30°的髋人字石膏固定6周，术前不进行牵引。术后影像检查见864例髋均已恢复同心圆关系。

1.3统计学方法运用SPSS16.0统计学软件进行数据分析，运用χ2检验法，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

平均随访时间为6.2年(3.2～8.9年)，运用McKay评分(表2)[10]标准对患儿的临床资料包括疼痛，步态，髋关节活动范围，Trendelenburg症经行评价。通过Severin方法(表3)[11]对X线结果评估。

根据临床和影像学的随访结果，864例髋中的732髋(84.7%)影像学结果满意(Severin评分Ia，IB，或II)，根据McKay评分标准有687髋(79.4%)结果优良，14例髋出现再脱位(1.6%)，26例髋出现残余髋臼发育不良(3.0%)，在这40例中脱位程度在TonnisⅡ、Ⅲ度的占32例(80%)，TonnisⅠ、Ⅳ分别出现4例，术前脱位程度为TonnisⅡ度和Ⅲ度的患者术后再脱位和残余髋臼发育不良的发生率明显较高(P<0.05)(表4)。

表4　并发症和Tonnis分级之间的差异性

3　 讨论

DHH的治疗目的是使股骨头进入真正的髋臼达到同心圆复位[4,5,12]。而再脱位和残余髋臼发育不良是治疗DDH中不可避免的并发症，术后再脱位和残余髋臼发育不良的危险因素包括双侧发病的DDH，增大畸形的股骨头，不正确的骨盆截骨术式[12-13]。本回顾性研究中，患儿脱位程度为TonnisⅡ、Ⅲ度的术后并发再脱位和髋臼发育不良的发生率较Ⅰ、Ⅳ度明显更高。

TonnisⅠ度脱位程度较轻，仅存在髋臼发育不良，股骨头仍在真臼内，通过股骨头与髋臼的相互刺激，使髋臼获得较好的发育，并使股骨头发育成半球样的外观，髋臼与股骨头的匹配性好，且手术治疗一般也仅行骨盆截骨，避免了对股骨头的刺激，后期不会出现头大臼小的情况，降低术后再脱位的发生。

TonnisⅡ度脱位为半脱位，患儿的股骨头、髋臼均发育不良，股骨头轻度向外侧移位，但未超过髋臼外上缘；TonnisⅢ度脱位的股骨头骺核位于臼上缘平行线高度。 TonnisⅡ、Ⅲ度脱位造成真臼空虚，髋臼内出现许多阻碍复位的因素,如增厚的圆韧带、臼横韧带向上延长增生、增多的纤维脂肪垫及内翻的盂缘髂腰肌等，这些都会影响一期手术复位的难度，同时由于头臼同心压力的缺乏,导致髋臼生长所必需的刺激减小或消失,造成髋臼不断增厚,变浅和倾斜最终使髋臼浅平，脱出的股骨头与髋臼缘或骨盆长期挤压和摩擦使股骨头形状变的不规则，造成髋臼与股骨头不相匹配[14]，根据Sankar[12]对术后再脱位的二次手术可见明显畸形的股骨头。而且由于脱位的股骨头长期抵止于骨盆，使得骨盆形成异位的纤维软骨腔,髋臼与股骨头产生异常的横向边缘压力，进一步造成复位的困难。手术中由于麻醉及肌松药的应用使得某些阻碍因素不能表现出来，而当药效去除后，这些因素会影响髋关节的稳定，使术后髋臼发育不良，股骨头再次脱出，最终再次手术治疗。

而Ⅳ度脱位的股骨头骺核位于臼上缘平行线以上，由于是完全的、高度脱位并有假臼形成，使得股骨头在发育时可以获得类似正常髋臼的刺激，股骨头发育虽较正常偏小但其畸形程度较TonnisⅡ、Ⅲ度反而较轻，复位后能够比较好的与髋臼相适应，而且高度脱位使股骨头对髋臼发育的负面影响较小，虽然髋臼缺少刺激造成发育浅平，髋臼指数增大，但通过正规的外科手术后可使髋臼对股骨头有良好包容，获得比较可靠的髋关节，发生术后再脱位的概率较低。

我们的研究虽然尽量排除其他干扰因素，但仍有其局限性，而且发育性髓关节脱位术后发生再脱位的原因比较复杂,一般由多个因素造成，不少学者都对可能的原因做了仔细的研究，从细胞生物学至临床都有详细的论证，我们在回顾髋关节脱位时发现术前脱位不同其术后再脱位发生率的差异性。我们通过对一期切开复位的652例共864髋关节的分析发现， TonnisⅡ、Ⅲ度患儿术后并发再脱位和髋臼发育不良的发生率更高。

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Redislocation after operative reduction of developmental dislocation of the hip with preoperative dislocation degree

YUAN Liang1,NING Bo2,SUN Jun2

(1.AnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China;2.AnhuiProvincialChildren’sHospital,Hefei,Anhui230022,China)

ObjectiveTo compare the recent and future therapeutic effect outcomes among different degrees of developmental dislocation of the hip after one-stage surgical treatment.MethodsWe retrospectively reviewed 652 patients with a total of 864 hip joints.The patients were assigned into different groups according to the degree of preoperative dislocation(Tonnis standard).The clinical(Mckay criteria) and radiographic outcomes(Severin’s radiographic criteria) were evaluated and compared.ResultsThe average time of follow-up was 6.2 years(range:3.2～8.9 years).A total of 79.4% of good or excellent outcomes were obtained for clinical functional evaluation according to the McKay criteria,good or excellent accounting for 84.7% according to the Severin’s radiographic criteria.There were 32 cases of redislocation or residual acetabular dysplasia in the degree of preoperative dislocation of Tonnis Ⅱ and Ⅲ hip dislocation.ConclusionsA significantly higher incidence of redislocation and residual acetabular dysplasia was observed in Tonnis grade II and III hip dislocation.

Hip dislocation,congenital;Recurrence;Orthopedic procedures;Prognosis

孙军， 男， 教授， 硕士生导师，研究方向：小儿骨科， E-mail:sunjun500@aliyun.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.018

2016-03-12，

2016-05-23)