关注房颤防范血栓

胡大一

说起慢性病，大家更多地是在关注“三高”，很少有人关注房颤。然而，临床资料显示，中国已经成为了世界第一房颤患病大国。

耗时10年，对13个省、自治区2万多人口进行的流行病学调查显示，中国的房颤患者约有800万，超过了欧美国家患者数量总和（欧洲约450万，美国220万左右）。伴随人口老龄化和心脏病存活率的提高，由房颤引发的中风将逐渐成为更为普遍的大众健康问题。

防控高血压，遏制房颤“源头”

国民都清楚中风的危害，却很少知道房颤会引起中风。

房颤，即心房颤动，是最常见的心律失常现象。房颤患者的心跳速率可达120～150次/分，而正常健康人群的心跳则在60～100次/分。由于房颤患者的心房快速且无规律地跳动，导致了心房中的血液不能完全泵出，从而形成淤滞，产生微小的血凝块（血栓）。当血栓脱落，随血液流向脑部，堵塞脑部血管时，会引起缺血性中风。事实上不仅是普通大众，房颤患者，甚至临床医务工作者对房颤危害的认识和防治意识均显不够。这也是中国已经成为“世界第一房颤大国”的重要原因。

除了对房颤的认识、关注不够，我国的房颤患者众多也与国民人口中高血压患者基数大，不无关系。简单来说，高血压是房颤发生的危险因素，而我国又是高血压大国，2005年时，我国高血压患者大约1.6亿，现在可能已近3亿。

老龄化属于自然趋势，我们无法预防，因此，治疗高血压和充分控制高血压便成为预防房颤的重要思路。研究一些有特定的降压机制药物如ACEI或者ARB类，从这个环节上减少房颤发生，起到控制高血压的发生因素，从而预防房颤，是目前医学界关注的重点。此外，大量饮酒和吸烟都可能会导致房颤的发生，因此将房颤归入“生活方式病”，并希望国民从生活方式方面引起重视，做好合理有效的干预。

房颤初筛靠“脉诊+心电图”

相关临床流行病学数据显示，房颤可将中风的风险提高至少5倍，在缺血性中风中，有15%～20%源于房颤。而房颤引发的中风相比其他原因引发的中风，后果更为严重，不仅会导致更严重的残疾，住院时间更久，而且首次发作1年内的死亡率高达50%，约为非房颤患者的2倍。

一般而言，房颤最简单、最容易识别的体征就是无规律的脉搏。其症状大致包括心悸、气短、头晕、昏厥、胸痛或不适等，也有许多房颤患者没有症状或无明显的、特异性的症状，通常在中风后才会被诊断出房颤。因此，每年都有患者因潜在房颤引发中风，数百万人过早死亡或终生瘫痪。而这本可以通过一个简单且便宜的程序预防避免，如常规诊脉，随后进行心电图检测，往往就能够在提高房颤诊断率方面起到重要作用，甚至可以避免一次危及生命的意外发生。

房颤患者是否采用抗凝，需要危险评估

虽然房颤引发中风的危险很大，但并不是所有的房颤患者都需要吃抗凝药，这在成本和安全性上都是不合理的。

国际上一般根据一个简单可靠的危险评估系统来对房颤患者做出用药判断。该危险评估系统包括慢性心衰/左室功能障碍、高血压、年龄、糖尿病、中风等危险因素。根据评分标准，若积分大于等于2，则未来可能是高危中风患者，需口服抗凝药；若得分为0，则不需口服抗凝药。

抗凝药中，目前国内唯一被推荐用于房颤中风高危人群的口服抗凝药只有华法林。但华法林的使用情况却并不乐观。就药理而言华法林可以说是预防血栓最好的，却也是最坏的药。华法林已经使用了几十年，可以让高危房颤患者患脑中风的风险减少65%，所以是最好的药，但这个药用起来很困难，治疗窗很窄，个体差异非常大，而且影响效果的因素也比较多，所以也可以说是最坏的药。

使用情况方面华法林的使用全世界差距颇大。美国、德国、瑞典等国家有1/3患者接受了华法林的治疗，亚太地区尤其是中国的使用情况则很差。根据我们调查的13个省份用药情况，只有2%的患者使用华法林，住院患者华法林使用比例可达到10%。这其中的原因大致有二：其一，患者对房颤知晓率低，患者不知何为房颤，忽略症状，或已被诊断的患者则不知道预防的重要性，患者从首次出现房颤症状到进行诊断，平均延迟2.6年；其二，医生对房颤的预防与治疗亦存在误区，如医生担心抗凝治疗的出血风险，导致大量患者未被给予充分的抗凝治疗。

现实中，华法林的个体化用药确实极为困难，患者每隔三五天就得去抽血，然后就得去看门诊，医患双方都很麻烦。而且，华法林与很多食物和药物有相互作用，比如说感冒发烧也会引起药物方面的一些问题。可以说，华法林在没有监测的情况下几乎没办法使用。

更严重的是，在中国，房颤患者罹患中风，如果用华法林导致出血，人们就会认为这是医生的责任，而华法林药价非常便宜，国产的仅几毛钱，对医生的吸引力也不够。换言之，对医生而言，华法林风险很大、获益很低。这也就导致中国医生往往高估了它的出血风险，低估它的药物获益。在中国，要是华法林的经济效益跟支架一样，现在的形势可能完全不同，甚至一片大好。

房颤须健康管理

临床上我们需要更多的去思考如何管理房颤患者。就像糖尿病、高血压等疾病需要管理一样，房颤也是慢病、生活方式病，也需要健康管理，我们的问题恰恰是没有管理。

房颤健康管理的目的很明确，就是帮助患者更方便、安全和有效地预防房颤导致的卒中。因此，提高公众对房颤相关性卒中的预防意识，和建立主动为房颤患者提供卒中预防知晓和服务的体制、技术、团队一样是疾病防治工作的关键。

我国已在迅速发展以患者为中心，以团队服务为核心的心脏预防与康复事业，打造包括心血管疾病管理、服务、关爱为一体的心血管健康“4S店型”服务模式。但全国心血管预防与康复团队仍需尽快与国际接轨，为房颤患者提供全方位服务。

另外对于老年患者，由于其年龄大、伴随疾病多，切不可盲目选择进行射频消融，追求心脏复律，而应选择在规范抗凝治疗的基础上，接受戒烟、药物、运动、营养、心理五大处方，进行心脏康复。

这其中，房颤的心理干预需要多加关注。许多房颤患者还可能因疾病陷入明显焦虑情绪之中，睡眠也受到极大影响，如此一来，就会形成恶性循环，房颤的症状也将越来越重，生活质量很差。这时，就需要医生提供一些正能量引导，加上睡眠干预，消除患者焦虑情绪，使他们的症状可以得到显著改善。其实就是强调要“双心”康复，即心脏和心理一同康复。

（赵非一 整理）

（编辑 于望 投稿邮箱：329946870@qq.com）