脑血管储备与小动脉闭塞性脑梗死及预后的关系

李贯绯　李　丽　牛晓立

(吉林省人民医院神经内科，吉林　长春　130021)



脑血管储备与小动脉闭塞性脑梗死及预后的关系

李贯绯李丽牛晓立

(吉林省人民医院神经内科，吉林长春130021)

目的探讨小动脉闭塞性脑梗死患者脑血管储备(CVR)功能状况及其与预后的关系。方法连续纳入发病48 h内收治于吉林省人民医院神经内科的小动脉闭塞性脑梗死患者，应用经颅多普勒(TCD)结合屏气试验和过度换气试验检测CVR功能。随访3个月，按改良的Rankin量表(mRS)评分，分为预后良好组(mRS评分<3分)及预后不良组(mRS评分≥3分)，进行单因素及多因素相关分析。结果小动脉闭塞性脑梗死患者病灶侧与非病灶侧CVR各参数均显著低于对照组(P<0.01)，且病灶侧CVR各参数明显低于对侧(P<0.01)。预后不良组屏气指数(BHI)及过度换气指数(HVI)显著低于预后良好组(P=0.040，0.026)。多因素Logistic回归分析显示，BHI(OR=0.000，95%CI0.000～0.043，P=0.017)、HVI(OR=0.053，95%CI0.004～0.079，P=0.005)和基线美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分(OR=0.077，95%CI0.016～0.365，P=0.010)是预后不良的独立预测因素。结论小动脉闭塞性脑梗死患者CVR功能降低，检测BHI及HVI有助于预测临床预后。

脑血管储备；小动脉闭塞性脑梗死；经颅多普勒超声

小动脉闭塞性脑梗死多数表现为腔隙性脑梗死。有文献报道，脑血管储备(CVR)功能受损在缺血性脑血管病，特别在脑小血管病的发病中起着重要作用，是缺血性卒中的独立危险因素〔1〕。本文旨在探讨小动脉闭塞性脑梗死患者CVR的功能状况及其与预后的关系。

1　资料和方法

1.1对象连续收集2015年1～12月在我院神经内科住院的急性小动脉闭塞性脑梗死患者108例。男68例，女40例,平均年龄(63.4±10.3)岁。入组标准：(1)发病48 h内入院，小动脉闭塞性脑梗死的诊断符合急性卒中治疗Org10172试验(TOAST)分型标准中的小动脉闭塞型〔2〕,并经头部磁共振成像(MRI)证实;(2)责任病灶位于前循环。排除标准：(1)颈部血管彩超显示颈动脉狭窄≥50%；(2)头部磁共振血管造影(MRA)或常规经颅多普勒超声(TCD)显示大血管狭窄或闭塞；(3)颞窗缺如或颞窗穿透不良。对照组40例为同期我院年龄、性别相匹配的健康体检者。

1.2方法所有受检者在入院72 h内行TCD(CompanionⅢ型，Viasys公司,美国)检测，将2个2 MHz探头用Spencer头架固定于受检者双侧颞窗,于 50～60 mm 深度检测双侧大脑中动脉的血流速度和频谱形态,采集动脉平均峰值流速(Vm)及搏动指数(PI)等原始数据。随后进行屏气试验及过度换气试验〔3〕，记录试验前后Vm及PI等参数。

对小动脉闭塞性脑梗死患者随访3个月，根据改良的Rankin量表(mRS)评分，分为预后良好组76例(mRS评分<3分)及预后不良组32例(mRS评分≥3分)。两组基线美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分的差异有统计学意义(P=0.00)，提示入院时神经功能缺损症状较重者预后不良。其他一般临床资料，包括性别、年龄、既往史、基线血压、血尿酸、血脂、纤维蛋白原和空腹血糖等均无显著差异(P>0.05)(表1)。

表1　两组一般临床资料比较±s)

1.3观察参数计算方法〔3〕分别计算屏气试验及过度换气试验后Vm变化率、PI变化率、屏气指数(BHI)和过度换气指数(HVI):Vm变化率=(试验后Vm-静息Vm)×100%/静息Vm ； PI变化率=(试验后PI-静息PI)×100%/静息PI(正值为上升率,负值则为下降率);BHI=(屏气末Vm-静息Vm)×100%/(静息Vm×屏气秒数)；HVI=(静息Vm-过度换气后Vm)×100%/(静息Vm×过度换气秒数)。

1.4统计学方法采用SPSS19.0软件进行t检验或方差分析、χ2检验和多因素Logistic回归分析。

2　结　果

2.1小动脉闭塞性脑梗死患者CVR功能检测结果病灶侧与对侧CVR各项参数均显著低于对照组(P<0.01)，且病灶侧CVR各参数明显低于对侧(P<0.01)。见表2。

2.2两组CVR结果比较预后不良组BHI及HVI显著低于预后良好组(P=0.040，0.026)，两组Vm上升率、PI下降率、Vm下降率及PI上升率比较无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3影响预后的相关因素分析单因素分析结果显示，BHI、HVI及基线是影响3个月临床结局的因素，进一步多因素Logistic回归分析显示，BHI、HVI及基线HIHSS评分是临床预后不良的独立预测因素。见表4。

表2　小动脉闭塞性脑梗死患者病变侧与对侧CVR结果比较

表3　两组病变侧CVR结果比较

表4　小动脉闭塞性脑梗死预后的多因素Logistic回归分析

3　讨　论

CVR是指在生理或病理状态下，脑小动脉、毛细血管前阻力血管等代偿性扩张或收缩，以维持脑血流量稳定的能力〔4〕。小动脉闭塞性脑梗死受累血管常常为直径100～400 mm的小穿支动脉，因此，这类患者往往伴有CVR功能受损。本研究结果提示小动脉闭塞性脑梗死双侧均出现脑血流动力学改变，梗死灶侧脑血流动力学改变更加明显。也就是说，小动脉闭塞性脑梗死由于其病理过程直接累及脑部小动脉，引起全脑小动脉扩张能力下降，病变侧脑小动脉扩张至极限时，脑血管储备耗竭，脑血流量下降而出现梗死。

本研究提示通过检测CVR能力有助于判断小动脉闭塞性脑梗死患者的预后。本研究中两组Vm变化率及PI变化率比较无统计学差异，考虑原因可能为Vm变化率及PI变化率计算过程中没有考虑到CO2改变的程度〔5〕。如果患者肺通气功能或换气功能不良，在屏气试验及过度换气试验中，血中CO2分压变化就可能不明显，那么血流速度就不会有明显变化。而BHI及HVI在计算过程中加入了屏气时间及过度换气时间，结果更加客观。

BHI反映的是脑血管舒张功能的储备，HVI反映的是脑血管收缩功能的储备。由此推测，脑血管舒缩功能的异常影响了脑血流量的稳定性，当血压变化时，因脑部小动脉不能及时或者不能足够扩张来适应脑功能的变化，导致病变血管供血区脑血流量下降〔6〕，从而可能影响患者的预后。NIHSS评分反映的是神经功能缺损的程度。有研究显示，基线NIHSS评分高提示脑梗死面积较大或梗死部位侧支代偿较差，常常预后不良〔7〕。本研究结果同样提示基线NIHSS评分是影响预后的重要因素。

本研究存在下述几点不足：(1)本实验应用TCD进行检测，老年患者特别是老年女性颞窗穿透不良率较高，因此影响了入组患者男女比例，可能对部分实验结果有所影响;(2)本研究为单中心研究，样本量较小，还需要扩大样本量进一步验证。

1Liu M，Zhou L.Cerebrovascular reserve may be a more accurate predictor of stroke than degree of ICA or MCA stenosis〔J〕.Med Sci Monit,2014;20(18):2082-7.

2陆翔，黄卫.缺血性卒中的分型：ASCO、CISS和TOAST的比较研究〔J〕.国际脑血管病杂志，2013;21(6)：430-4.

3李贯绯，贾小影，韩莹，等.经颅多普勒评估大脑中动脉狭窄患者脑血管反应性〔J〕.吉林医学，2011;32(25)：5214-5.

4Gupta A,Nair S，Sehweitzer AD，etal.Neuroimaging of cerebrovascular disease in the aging brain〔J〕.Aging Dis，2012;3(5)：414-25.

5王艳玲，华扬.脑血管储备功能与经颅多普勒超声临床应用〔J〕.中华医学超声杂志(电子版)，2010;7(10)：1726-30.

6张伟劲，樊静，高庆春.脑小血管病与脑血流储备〔J〕.国际脑血管病杂志，2013;21(9)：697-701.

7Sartor EA,Albright K,Boehme AK,,etal.The NIHSS score and its components can predict cortical stroke〔J〕.J Neurol Disord Stroke,2013;2(1):1026-36.

〔2016-04-15修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

吉林省卫生计生委员会资助项目(No.2015S2C07)

李贯绯(1977-),女，硕士,副主任医师，主要从事脑血管疾病的研究。

R743.3

A

1005-9202(2016)15-3695-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.039