IgA肾病的动脉病变

李增艳 王彩丽

（包头医学院第一附属医院肾内科，内蒙古 包头 014010）

IgA肾病的动脉病变

李增艳 王彩丽

（包头医学院第一附属医院肾内科，内蒙古 包头 014010）

IgA 肾病；小动脉肾脏间质小管病变；高血压

IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）也叫Berger氏病[1]，自从1969年Berger和Hinglais首次报道以来，人们对其进行了广泛的研究。目前IgA肾病已成为世界范围内最常见的原发性肾小球疾病，约占全部肾活检病例的10%～40%（我国约为30%），原发性肾小球疾病的20%～50%（我国约为45%）[2-4]。近年来随着对缺血性肾脏病研究，许多学者对IgA肾病动脉病变日趋重视。Meyrier等[5]报道许多IgA肾病患者在无高血压或在高血压出现之前己有肾内动脉病变，尤其是在有阳性高血压家族史的IgA肾病患者中，Katafuchi等[6]报道225例IgA肾病患者中动脉增厚发生率为27.2%，小动脉透明样变性的发生率为31.5%，高血压的发生率为21.8%。有学者[6]对71例IgA肾病及63例年龄、性别相匹配的微小病变患者对照砑究发现，IgA肾病小动脉（外径＜60µm的小动脉和微动脉）病变比微小病变患者小动脉病变明显，即使在两组均排除了伴高血压的患者后，小动脉病变在IgA肾病仍然较微小病变表现突出。

1 IgA肾病血管病变的特点

文献[7,8]报道IgA肾病肾小动脉病变表现为小叶间动脉和（或）微动脉硬化、透明样变性、肌层增厚，管腔狭窄，这与原发性高血压肾小动脉损伤病理表现相同[10]，有人[6]认为IgA肾病小动脉病变表现突出，或许与这些动脉的迂曲、盘旋有关。Ibels等[9]研究认为，IgA肾病肾小动脉病理主要表现为肌层肥厚。

Katafuchi等[6]在IgA肾病小动脉病变研究中采用多种衡量指标，包括透明样变指数、小动脉面积系数（10个视野中小动脉数目/10个视野中所有动脉数目的百分数）、小动脉壁厚度、单位面积上小动脉的数量。分析结果表明在众多指标中，小动脉面积系数是在高血压、肾小球硬化出现之前就能反映早期小动脉病变的敏感指标。小动脉厚度在两组患者中虽有差别，但未达到统计学差别意义。近年来对IgA肾病血管病变研究以小动脉增厚程度[7]或以增厚动脉的百分比衡量。

2 IgA肾病血管病变与高血压

Ibels等研究发现121例IgA肾病患者中，38例患者有高血压，98例有不同程度的动脉增厚。有研究表明IgA肾病伴高血压的患者肾动脉增厚程度较无高血压的IgA肾病患者严重。起病初无高血压，但随访中出现高血压的患者肾动脉增厚程度较血压正常病入严重[9]。有作者[11]报道IgA肾病伴高血压患者47%出现动脉肌层肥厚，有动脉肌层肥厚的患者49%有高血压、动脉肌层肥厚的肾功能衰竭的患者动脉病变大部分出现在高血压、肾功能受损之前。由此可见，高血压是影响IgA肾病小动脉增厚程度的重要因素[12]，但不是唯一因素。

3 IgA肾病动脉病变与年龄

有作者认为IgA肾病动脉增厚程度与高龄[7,9]相关。Ibels等[9]研究认为不伴有高血压而出现严重的动脉增厚的IgA肾病患者年龄常较大。有作者[13]对50岁上、下两组共129名IgA肾病患者进行对照研究，两组患者肾小球、肾小管组织损伤及小动脉硬化程度无差别，只是高龄组患者动脉内膜炎发生率较高，结果表明短期随访中未发现两组患者肾脏存活期有差别。因此，认为年龄不是肾小动脉硬化出现的决定因素，这与Katafuchi等[6]报道一致。

4 IgA肾病动脉病变与肾功能

许多研究表明，IgA肾病研究发现动脉增厚与肾功能受损[7-9]相关。Woo[11]对151例平均年龄为（27±6）年，随访时间（50±34）月的IgA肾病患者研究发现，有肾动脉肌层肥厚表现的患者出现肾功能衰竭总发生率为29%。在随访中发现有动脉肌层肥厚的患者将来发生肾功能受损机率大。Woo[14]推测此种不依赖高血压的动脉增厚可引起管腔狭窄，进而可以直接肾小球缺血，造成慢性肾衰竭的出现。而Danial等[12]研究认为小动脉增厚在IgA肾病进展至慢肾衰中并不起重要作用，只是与高血压起协同作用。

过去提及动脉病变，常认为是高血压和（或）高龄的结果。但以上研究表明IgA肾病动脉和（或）小动脉增厚病变中可能有非高血压的因素在起作用。

Katafuchi等[6]认为IgA肾病小动脉病变重要性在于它可能影响肾小球硬化，高血压可以加重IgA肾病小动脉硬化，由此造成肾血流减少，引起肾小球进行性硬化。有学者认为动脉增厚程度与肾小球病变[6]、血管壁增厚程度与肾小管病变[9]有关，三者密切相关。因此血管病变在IRA肾病进展及预后中究竟起何作用，有待于进一步研究。

5 IgA肾病血管病变的可能机制探讨

5.1 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renln-angiotensin-system，RAS）及其各个组成部分与肾脏动脉病变

动物实验表明，RAS在保证胚胎肾脏血管正常发育中起重要作用。许多学者就RAS及其各个组成部分对成熟肾脏的作用做了许多工作，结果众说纷纭。Veniant等[15]将前肾素基因导入小鼠体内，小鼠在不伴有高血压的情况下，肾脏出现肾小球硬化、小管萎缩、间质炎细胞浸润及动脉壁增厚，心脏出现心肌细胞肥大，心内膜下及冠状动脉周围纤维化，转基因鼠体内肾素、血管紧张素原水平无明显变化，只是前肾素水平明显升高，因而推测前肾素对肾脏血管病变起重要作用。

有学者发现将血管紧张素原基因敲除的小鼠肾脏小血管也出现硬化的表现，这种小鼠体内肾素水平较高，因而认为是肾素而非血管紧张素参与肾血管病变[16]。

有人将小鼠的ACE基因敲除，虽然在小鼠出现低血压的情况下，仍出现肾血管壁增厚、管腔狭窄，并不能排除以上血管病变与血管紧张素-Ⅱ（Ang-Ⅱ）有关，近来有研究证实，人的心脏存在非ACE依赖的血管紧张素-Ⅱ的生成途径，并且这一途径不受ACEI的抑制，因此推测是否肾内局部也存在非ACE依赖的血管紧张素-Ⅱ的生成途径。Coppo等[17]提出在IgA肾病进展中有局部Ang-Ⅱ高反应。

近年来逐渐认识到Ang-Ⅱ除有收缩血管、影响肾小管水、钠转运，引起肾小球及肾小管细胞释放多种细胞因子，刺激胶原组织合成作用外，可能以其更重要的非血液动力学作用参与肾脏病变的进展。它首先可以作为—种促进生长、致纤维化因子，刺激肾脏多种细胞生长，包括血管平滑肌细胞，并且促进许多诱导生长、增殖、纤维化的肽类因子的分泌，例如转化生长因子（transforming growth factor，TGF-β）、血小板衍生生长因子（platelet derived growth factor，PDGF）、内皮素（endothelin，ET）等[18]，参与小管损伤和间质纤维化的过程。Zhuo等[19]发现人肾脏存在两种不同Ang-Ⅱ的受体，即AT-1及AT-2，AT-1主要分布小球、球旁器、近曲小管及外髓内带区，AT-2主要分布于弓形动脉、小叶间动脉、小叶内动脉外膜上，作者认为Ang-Ⅱ通过AT-l受体发挥收缩血管、影响肾小管水、电介质转运、促纤维化作用；推测Ang-Ⅱ通过分布于血管外膜AT-2受体结合，影响局部血流，并有拮抗与AT-1受体结合后出现促进分裂、致抗纤维化的作用。小血管狭窄性病变可引起肾脏缺血，肾脏在低灌注情况下，首先出现球旁器分泌肾素增加，可能会导致局部Ang-Ⅱ增加，而Ang-Ⅱ刺激平滑肌细胞增殖，造成管腔狭窄。孰因孰果，有待于进一步研究。

5.2 ET-1与肾脏小动脉病变

Hocher等[20]将ET-l基因导入小鼠体内，小鼠不出现高血压，但肾脏动脉出现肌层肥厚。有人发现内皮素对平滑肌细胞有促进分裂和收缩的作用[6]。

5.3 其他

①Katafuchi等[6]提出IgA肾病是一种免疫复合物介导的肾小球肾炎，可能由沉积于系膜区、动脉壁上免疫复合物介导的局部炎症介质造成IgA肾病小动脉病变。②IgA肾病滤过面积减少而出现适应性的肾脏血液灌注减少，Katafuchi等[6]推测IgA肾病小动脉对低压状态较敏感，可能对小动脉造成损伤。

综上所述，小动脉增厚是IgA肾病常见的病理表现，它可能与肾小球、间质小管相互作用，共同影响疾病进展及预后，多种生长因子及血管活性激素可能参与了IgA肾病的小动脉损伤，但有关人类IgA肾病研究较少，尚有待于进一步明确。

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