眼睑肿瘤切除后的缺损修复15例

陆嵘梅　王卫星　张平



眼睑肿瘤切除后的缺损修复15例

陆嵘梅王卫星张平

目的分析眼睑肿瘤切除后缺损的修复方法及疗效。方法回顾性分析了我院8年间15例眼睑肿瘤的手术资料，并作随访。缺损以转瓣、皮片移植、自体睑板移植、自体硬腭黏膜移植、Hughes术、Cutler-Beard术、Mustard术等多种成形技术修复。结果15例中基底细胞癌7例，睑板腺癌4例，良性肿瘤4例。无一例感染或坏死。随访8～63个月，无一例转移。患者对外观满意。结论眼睑肿瘤切除后的缺损可由多种成形技术修复，需要术者灵活运用。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：350-351，354)

眼睑肿瘤；切除；重建

眼睑肿瘤种类繁多，发病机制不明。良性肿瘤包括乳头状瘤、脂溢性角化病、角化棘皮瘤等；恶性肿瘤主要是基底细胞癌、睑板腺癌、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤等[1]。眼睑不仅是眼球的屏障，而且影响颜面部的外观。为了彻底切除瘤体以防复发，眼睑肿瘤切除后的缺损多数较大，需要多种成形技术予以修复。现将本科15例眼睑肿瘤切除修复的资料汇报如下，并就相关的成形技术进行分析探讨。

1　资料与方法

1.1资料2006年3月～2014年2月间本科收治眼睑肿瘤患者15例，其中男性7例、女性8例；年龄32～78岁，平均53岁；病程1个月～5年。上睑6例、下睑7例、眦角2例。临床症状为眼部无痛性肿块、异物感、眼皮色斑等。1例有睑板腺囊肿(霰粒肿)刮除史。术前均无颈淋巴结肿大。

1.2方法首先评估肿瘤切除后的缺损范围。单纯的前层缺损以皮肤移行、转瓣或植皮修复；累及后层的全层缺损依据缺损的范围和部位确定修复方案。我们使用的修复技术包括各种转瓣、皮片移植、自体睑板移植、自体硬腭黏膜移植、Hughes术、Cutler-Beard术、Mustard术。后三者均需要二次切开成形。参考国内外的经验，我们手术的原则是以肿块外缘之外3～4 mm为切缘[2-3]，术中尽量不碰触瘤体，以防瘤体破裂播散。

手术在局部浸润麻醉或全身麻醉下进行。术中的关键点在于：①睑缘的垂直褥式缝合，避免术后三角眼；②提上睑肌、内外眦角仔细对合，防止术后发生上睑下垂或眦角畸形。术后注意绑带压迫止血，尤其是游离植皮的患者，避免植片的缺血、坏死。

1.3典型病例示范患者女性，75岁。左眼上睑肿块2年，1年前外院以睑板腺囊肿刮除，复发。淋巴结(-)。以Mustard术修复肿瘤切除后的眼睑缺损(图1～6)。

图1.　左眼上睑中央结节，累及全层

图2.　肿瘤切除后上睑60%的全层缺损

图3.　下睑全层皮肤睑板瓣

图4.　下睑瓣转位缝合

图5.　Ⅰ期缝合后

图6.　Ⅱ期切开成形后，注意睑缘。术后病理为睑板腺癌，切缘(-)

2　结果

术后病理显示：角化棘皮瘤2例，乳头状瘤2例，基底细胞癌7例，睑板腺癌4例。患者均对外观效果满意。随访8～63个月，平均随访45个月。术后无一例感染或坏死，随访中无一例淋巴结转移或死亡。2例轻度睑内翻，角膜上皮点状脱落。

3　讨论

眼睑肿瘤中以基底细胞癌最为常见，甚少转移，完整切除后预后较好。而睑板腺癌在我国发病率高，易经淋巴道转移，常常致死。早期的睑板腺癌易与睑板腺囊肿混淆，延误诊断。因此可疑病例均应行病理检查，复发的睑板腺囊肿也要警惕睑板腺癌的可能。

眼睑肿瘤切除后的缺损多较大，重建需要术者熟悉眼睑的各层解剖，并掌握基本的眼睑成形技术[4]。眼睑不同于一般的皮肤结构，其重建要努力实现：①形成眼表的光滑表面，避免对角膜的刺激；②模仿眼睑的形状和坚硬度；③固定内外眦；④重建提上睑肌和轮匝肌，自然开闭；⑤尽量对称完美[5-6]。从重建的角度看，眼睑由前后2层组成。前层是皮肤、肌肉层，血供丰富；后层是独特的睑板结膜层。同时，睑缘对眼表的功能影响甚大。一般来说，上睑缺损修复难度大于下睑，累及眦角的难于中央缺损，全层难于板层。单纯的前层缺损可由皮肤移行覆盖或转瓣、游离植皮修复。皮肤的选择要考虑皮肤的色泽、弹性、厚度，同时应尽量减少对供皮区的损伤[7]。

全层缺损的修复一定要注意血供，否则植片易坏死。眼睑的血供有赖于睑缘血管弓和周边血管弓，它们与眼肌的走行一致，由外侧的泪腺动脉和眼角的内眦动脉供血。因此，应尽量避免对这2根动脉的同时损伤。其实眼睑缺损修复的关键多是内层。常用的修复材料有自体睑板、自体硬腭黏膜、耳软骨、鼻中隔等，各有利弊。耳软骨不仅缺乏黏膜覆盖，而且形状不能贴付角膜，临床医师多已弃用。自体睑板可用于修复50%以下的缺损，但其高度有限，一般只适用于下睑的修复[8]。自体硬腭黏膜由于取材方便且丰富，可以修复大块的眼睑内层缺损，被很多学者广泛应用[9]。但硬腭黏膜的上皮角化，用于上睑的中央会摩擦角膜，日久角膜浑浊，新生血管长入。近年来Scevola等[10]学者报道以臂静脉修复眼睑的内层缺损，取得了理想的疗效，只是病例数较少。组织工程技术的真皮移植也有零星报道，尚处于试验阶段，但也为大范围的内层缺损修复带来了曙光。

<30%的眼睑缺损原则上可以直接缝合，然而大多数的眼睑肿瘤切除后的缺损都在50%眼睑以上，无法直接缝合。此时，如果是下睑的缺损，可由Hughes瓣或自体硬腭黏膜修复；如果是上睑，我们多以Cutler-Beard术成形。我们也发现Cutler-Beard术后常有不同程度的上睑皮肤内卷，患者会有异物感，因为中央的睑板缺失。近来，我们学习了国外的先进理念，对于眼睑相对较松弛的患者，以Mustard术修复上睑50%左右的缺损，不仅外观理想，更重要的是由于完全重建了中央睑缘，术后无倒睫、无皮肤内卷，患者的舒适度和外观都更好了。只是Mustard术也有其严格的适应证，难以修复60%以上的上睑缺损，眼睑较紧的年轻患者也不宜进行。因此，Cutler-Beard术在上睑缺损的修复中仍然被国内外广泛采用[11]。具体的术式选择上，可以有些规律。如Yüce等[3,12]学者依缺损部位分类，推荐不同的术式选择；但每个医师的选择也常常因人而异，需要术者掌握多种成形技术，并灵活运用。

我们以多种成形技术修复眼睑肿瘤切除后的眼睑缺损，取得了满意的疗效。随访中无一例转移或死亡，当然这可能也与我们的病例数相对较少有关。

[1]吴中耀.现代眼肿瘤眼眶病学[M].人民军医出版社.2002:161-187.

[2]韩宜男，钱江，袁一飞，等.眼睑恶性肿瘤切除术后重建方法的选择和长期疗效分析[J].中华眼视光学与视觉科学杂志,2013,15(11)：688-691.

[3]Yüce S, Demir Z, Sel CT,et al.Reconstruction of periorbital region defects: A retrospective study[J].Ann Maxillofac Surg,2014,4(1): 45-50.

[4]Tse DT. Color atlas of ophthalmic surgery: oculoplastic surgery[M]. Philadelphia: Lippincott Company, 1992: 245-294.

[5]Akdag F, van den Bosch W, Ganteris E, et al. "Sandwich block" for eyelid reconstruction[J].Orbit,2010,29(2):110-113.

[6]Kim JH, Kim JM, Park JW, et al. Reconstruction of the medial canthus using an ipsilateral paramedian forehead flap[J]. Arch Plast Surg,2013,40(6):742-747.

[7]Madge SN, Khine AA, Thaller VT, et al. Globe-sparing surgery for medial canthal baseal cell carcinoma with anterior orbital invasion[J].Ophthalmology,2010,117(11):2222-2228.

[8]Matsuda K, Kubo T, Fukai M, et al. Free perivascular tissue flap transfer. [J].J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2015,68(7):973-978.

[9]Cheng JX, Zuo L, Huang XY, et al. Extensive full-thickness eyelid reconstruction with rotation flaps through "subcutaneous tunnel" and palatal mucosal grafts[J]. Int J Ophthalmol, 2015, 8(4):794-799.

[10]Scevola A, Sanna MP, Maxia S, et al. Venous Graft for Full-thickness Palpebral Reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg Glob Open, 2015, 3(3):e344.

[11]Rahmi D, Mehmet B, Ceyda B, et al. Management of the large upper eyelid defects with cutler-beard flap[J]. J Ophthalmol, 2014, 2014:424567.

[12]Perry JD, Taban M. Superiorly based bilobed flap for inferior medial canthal and nasojugal fold defect reconstruction[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2009, 25(4):276-279.

(本文编辑诸静英)

Defect reconstruction of 15 cases with eyelid tumors

LURong-mei,WANGWei-xing,ZHANGPing.

DepartmentofOphthalmology,People’sHospitalofHaimeng,Haimeng226100,China

LU Rong-mei,Email: 15962833222@163.com

ObjectiveTo review and analyze the results of reconstruction of defects after eyelid tumor surgery.MethodsThis was a retrospective case series of 15 patients with eyelid tumor surgeries. Eyelid defects were reconstructed with different techniques, including flaps, free skin grafts, autogenous tarsal grafts, palatal mucosal grafts, Hughes procedures, Cutler-Beard procedures, and Mustard procedures.ResultsAmong 15 cases,7 cases were basal cell carcinoma,4 cases were sebaceous gland carcinoma,4 cases were benign tumors. All defects healed without infection or necrosis. During 8～63 months follow-up, there was no metastasis. All patients were satisfied with the cosmesis.ConclusionsDefects after eyelid tumor surgery could be reconstructed with different techniques.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:350-351, 354)

Eyelid tumors; Resection; Reconstruction

江苏省海门市人民医院眼科海门226100

陆嵘梅(Email: 15962833222@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.05.014

2015-10-20)