非动脉炎性前部缺血性视神经病变的诊断及鉴别诊断

田国红



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非动脉炎性前部缺血性视神经病变的诊断及鉴别诊断

田国红

非动脉炎性前部缺血性视神经病变(NAION)是老年人中最常见的急性视神经病变。临床以晨起后无痛性下方视野遮挡及视力下降为特征，急性期视盘节段性水肿、盘周线状出血。该病发病机制不明，推测与视盘发育拥挤(高危视盘)及高血压、高血脂、吸烟等血管病风险因素相关。NAION目前无有效治疗方法；约1/3的患者视力可部分改善；近20%的患者5年内健眼将相继发病。NAION需要与颞动脉炎导致的炎性缺血进行鉴别诊断，因为后者发病凶险，预后差。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：372-375)

非动脉炎性前部缺血性视神经病变(nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy, NAION)是年龄>50岁人群中最常见的急性视神经病变，在美国年发病率为2.3/100 000～10/100 000[1]。该病男女受累无性别倾向，发病时平均年龄最常见为57～65岁[2-3]。NAION的发病具体病理机制不详，推测与视神经头部(optic nerve head)的供血障碍有关。由于视神经筛板前部的血流供给主要来自数条睫状后短动脉形成的Zinn-Haller环，且发病时很少见到血管内栓子，故缺血的机制主要与系统性疾病导致的低灌注及小动脉粥样硬化密切相关。另外几乎所有NAION患者均具有高危视盘(disc-at-risk),小而拥挤的空间使得从中通过的神经纤维与血管更容易受到挤压而发病。除了视盘解剖结构的高危因素，NAION患者还存在一些血管疾病风险因素：高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟等。文献报道高达50%的NAION患者中有高血压病史[4]；>1/4的患者有糖尿病史[5]。夜间睡眠呼吸暂停是一些年龄偏低患者发病的风险发因素之一。Hayreh等[6]研究表明夜间低血压对NAION的发病具有明显的促发作用。近年研究发现同型半胱氨酸增高与心、脑血管疾病关系极为密切，故NAION患者中，高同型半胱氨酸血症可能也是发病风险因素之一。除此之外，视盘玻璃疣、白内障术后及服用治疗勃起功能障碍药物(万艾可)后均有出现NAION的报道。我们在临床中也见到大量服用“三七粉”后出现NAION的病例。

由于NAION是临床常见病，现详述其临床表现、鉴别诊断及处理。

1　临床表现

1)发病情况。患者多为老年或老年前期，既往有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等风险因素。以晨起后发现单眼下方视野遮挡为典型主诉。大多数患者的视力下降在发病时即达峰值、稳定，但少数患者可在数天之内有所加重。典型的NAION不伴眼痛及眼球转动痛，可与视神经炎鉴别，但10%左右的患者有眼眶周围的不适感[7]。

2)视力。患者视力下降水平差异较大：最佳矫正视力(BCVA)从1.0到无光感均可出现。大多数患者就诊时视力好于0.1。NAION患者的色觉减退与视力下降成比例；而视神经炎患者中色觉减退较视力下降更为明显。

3)眼底表现。急性期视盘水肿，且“节段性”(segmental或sectoral)视盘水肿是NAION最具特征性的眼底表现(图1)。异常的视盘部分呈现缺血而显得苍白；部分继发充血、毛细血管扩张。视盘周围视网膜可有线状出血。严重NAION患者可出现黄斑星芒状渗出，多为靠近视乳头侧的不完整星芒(图2)。健侧眼多为高危视盘：视杯直径小或无，血管及神经纤维呈现出拥挤状。视盘玻璃疣的患者随着年龄的增大容易发生NAION，不难理解玻璃疣使得视盘更加拥挤。

图1.　女性, 50岁。右眼晨起下方无痛性视物遮挡2周。眼底右侧视盘边界不清、节段性水肿。视盘7～11点位置缺血苍白，其余部位视盘肿胀，毛细血管充血扩张，下方线状出血。左眼高危视盘：小而拥挤，缺乏视杯

图2.　急性NAION患者眼底典型表现　A.初期水肿较轻，视盘边界不清，表面毛细血管充血扩张；B.下方视盘节段性水肿、隆起、线状出血，上方视盘轻度充血；C.视盘水肿伴黄斑星芒状渗出；D.视盘周围线状出血

在某些初期(incipient)NAION患者中，无症状眼可以表现出轻微的视盘水肿及相应的视野缺损，但患者尚无视力下降。

亚急性及慢性期患者(6～11周后)视盘水肿逐渐消退，表现出“节段性”的视盘萎缩。缺血部分视盘呈现出“扇形”苍白(图3)。最终长期遗留的NAION表现为弥漫性苍白的视盘。超过此时间窗持续的视盘水肿需要与压迫性及浸润性病变加以鉴别。

双眼先后发病的患者，急性发病眼视盘水肿；慢性发病眼萎缩，为假性Foster-Kennedy征(图4)。

图3.　亚急性期及慢性期NAION眼底表现　A.右眼病后1个月视盘水肿大部分消退，上方视盘颜色变淡，盘周仍遗留视网膜渗出；B.左眼病后半年视盘上方颜色苍白

图4.　双眼相继发病的NAION患者眼底表现　A. 左眼发病时视盘水肿、盘周线状出血、动脉变细；右眼高危视盘。B. 1年半以后右眼发病时视盘水肿、充血；左眼视神经苍白、萎缩、动脉变细，呈假性Foster Kennedy征

4)相对性瞳孔传入障碍。单眼发病者患侧相对性瞳孔传入障碍(relative afferent pupillary defect, RAPD)阳性；双眼先后发病者较重侧RAPD阳性；如双眼受累程度相仿，则RAPD阴性。

2　辅助检查

1)视野。与节段性视盘水肿相对应的水平一半或弓形视野缺损是NAION较特征性的视野表现，且下方视野缺损多见(图5)。视盘水肿严重的患者可出现超过水平一半视野缺损的情况，待水肿部分消退后视野可部分改善。由于水平或弓形视野损害并非NAION特有，故需要结合病史及视盘表现与青光眼、球后压迫性病变、视网膜病变进行鉴别诊断。

图5.　NAION患者双眼相继发病Humphrey视野　A. 左眼发病时下方弓形视野缺损；右眼正常。B.1年后右眼发病时下方水平视野缺损；左眼仍残留部分下方弓形视野缺损

2)荧光素眼底血管造影。虽然荧光素眼底血管造影(FFA)对于NAION并无确诊意义，但早期视盘充盈延迟与晚期渗漏可与其他病因导致的视盘水肿进行鉴别(图6)。相反FFA对于动脉炎性前部缺血性病变具有重要的鉴别诊断价值。

图6.　NAION患者眼底FFA晚期视盘上方渗漏，与眼底像中上方视盘缺血相互对应

3)相干光断层扫描检查。急性期视盘水肿、表面神经纤维层肿胀。视盘周围网膜下可有液体渗出，甚至延续至黄斑。慢性期视盘相干光断层扫描(OCT)可以客观显示出节段性萎缩部位神经纤维层变薄。

4)颅脑磁共振成像。影像学检查对NAION确诊价值不大，增强后仅显示水肿、隆起的视乳头伴强化(血管渗出)；眶内段视神经无异常(图7)。影像报告中半卵圆区及脑室旁小片状缺血灶，为脑内小动脉硬化的间接证据，注意与年轻患者多发性硬化脱髓鞘病灶鉴别[8]。影像学在NAION的鉴别诊断中意义重大，可以清晰显示球后占位、视神经肿瘤及浸润性病变。

图7.　NAION急性期影像学检查　A.眼眶MRI轴位T1WI增强后见左眼球内微小隆起，信号略高(白箭头)，为水肿的视乳头；眶内段视神经信号无异常；B.颅脑MRI可见皮质下及脑室旁小点状缺血灶(白箭头)

5)血液检查。血沉、C-反应蛋白是鉴别动脉炎性AION和NAION的关键。在临床表现不典型的患者，梅毒血清学及风湿免疫组套也是必要的。血脂、凝血指标及糖化血红蛋白是确诊高脂血症、糖尿病的直接证据。

3　鉴别诊断

1)颞动脉炎。为动脉炎性疾病，累及眼部睫状后动脉时出现与NAION同样的症状。但颞动脉炎的预后极差，早期视盘水肿为“白垩”样(图8)。由于同为老年患者高发疾病，在视力急剧下降并进展拟诊NAION的患者，需要关注患者全身情况及血液ESR、CRP是否增高。颞动脉炎如不及时救治可导致双眼失明、脑梗死及危及生命[9]。

图8.　男性，72岁。右眼急性失明4天。左眼数年前曾视力急剧下降，未治疗。近半年明显消瘦、头痛、乏力。眼底：右侧视盘弥漫性水肿、苍白，盘周及颞下方渗出伴棉绒斑；左眼视盘萎缩、动脉变细。患者血沉及C-反应蛋白异常增高，结合全身情况确诊为颞动脉炎、动脉炎性前部缺血性视神经病

2)视神经炎。中老年视神经炎患者与NAION患者在30～50岁年龄段有交叉。临床中除年龄、血管病风险因素外，眼球转动痛是鉴别要点之一。注意评估急性期视盘水肿的形态(水肿、出血)与视野损害的匹配程度。急性视神经炎在磁共振成像(MRI)中球后段多有强化。

3)压迫性视神经病。通常表现为慢性进行性加重的病程，而非NAION的自然预后。在拟诊NAION的视乳头水肿的患者中，治疗后如果水肿持续存在或症状加重，需要做影像学检查排除球后的压迫性病变(图9、10)。

图9.　男性，41岁。右眼下方视物遮挡1个月。眼底右侧视盘边界清，颞侧略淡。Humphrey视野右眼下方水平视野缺损

图10.　患者眼眶MRI及增强扫描见右侧鞍结节脑膜瘤，压迫右侧视神经(白箭头)，冠状位(B)视交叉轻度移位

4)肿瘤浸润。视神经原发肿瘤包括视神经鞘脑膜瘤和视神经胶质瘤均可表现为视盘水肿。淋巴瘤、白血病等均可表现出视盘水肿。

5)风湿免疫疾病。结节病、系统性红斑狼疮、干燥综合征等风湿免疫疾病可以造成血管炎，累及视神经前部血管，出现与NAION同样的表现。双眼同时发生的AION或双眼短期内相继出现视力下降，注意排除系统性疾病包括风湿免疫疾病的可能[9]。

4　治疗

目前NAION尚无有效的治疗及预防措施。Hayreh等[10]使用糖皮质激素治疗急性NAION的临床研究结果，显示与自然预后比较，治疗组患者视力提高。此结果目前尚存争议：NAION患者部分存在高血压、高血糖等激素禁忌证，如何权衡利弊实施个体化治疗是处理关键。我们在临床中给予一些急性期视盘水肿严重的患者中、小剂量口服泼尼松(强的松)，在不影响血压、血糖的基础上促进水肿消退。

急性期视神经鞘开窗减压的临床研究(Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial，IONDT)由于手术后患者视力恢复更差而提前终止[11]。其他包括阿司匹林在内的抗血小板、抗血栓治疗也被证实无益预后，且对健眼发病无预防[12]。玻璃体注射抗VEGF及酒石酸溴莫尼定眼局部使用亦被证实无效。

2015年我国NAION诊断和治疗专家共识中提出中药与神经生长因子可用于治疗[13]。

5　预后

未经治疗的NAION患者可自行缓解、稳定。虽然大多数患者的视力无法改善，但超过40%的患者预后Snellen视力表可提高至少3行[11]。视野改善较视力提高更难。单眼复发在NAION中极其罕见，出现时应考虑其他可以导致前部缺血的病因，如动脉炎性前部缺血和风湿免疫疾病相关血管炎等。15%～19%的患者5年中对侧眼可相继发病[12]。

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[10]Hayreh SS, Zimmerman MB. Non-arteritic anteriorischemic optic neuropathy: role of systemic corticosteroidtherapy[J]. Graefes Arch ClinExpOphthalmol，2008， 246(7):1029-1046.

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[13]中华医学会眼科学分会神经眼科学组.我国非动脉炎性前部缺血性视神经病变诊断和治疗专家共识[J].中华眼科杂志，2015，51(5)：323-326.

(本文编辑诸静英)

试题8.答案：D。后囊混浊的形态多种，包括① 晶状体周边部皮质残留，前囊膜、后囊膜粘连包裹皮质而变得混浊，形成周边混浊、中央透明的环，称Soemmering环；②上皮细胞增殖，聚集成簇，形成透明的珍珠样小体，称Elschnig珠；③后囊膜纤维化；④上述3种的混合型。

皮质型老年性白内障进入过熟期，晶状体因水分继续丢失而体积变小，囊膜皱缩，表面有钙化点或胆固醇结晶，前房加深，晶状体纤维分解、液化形成乳白色颗粒即为Morgagnian小体。棕黄色的核因重力下沉，称Morgagnian白内障。

试题9.答案：B。减压阀植入术可作为原发性开角型青光眼的首选术式。

试题10.答案：C。Fuchs虹膜异色性葡萄膜炎症状轻微，前房反应较轻，因此多不伴虹膜后粘连。

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科上海200031

田国红(Email: valentian99@hotmail.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.05.023

2016-07-19)