微小瘢痕外路泪囊鼻腔吻合术16例

赵卡卡　王望晓　蔡晓红



微小瘢痕外路泪囊鼻腔吻合术16例

赵卡卡王望晓蔡晓红

目的探讨微小瘢痕外路鼻腔泪囊吻合术治疗慢性泪囊炎的临床效果。方法对16例(16眼)患者在经典鼻腔泪囊吻合术的基础上改变皮肤切口位置，沿着皮肤纹理切开，皮下组织按经典手术切口制作。泪囊和鼻黏膜瓣制作中，使前瓣长，并作缝合；后瓣短，不做缝合。观察术后皮肤切口、泪道通畅情况，有无溢泪、溢脓。结果所有患者术后皮肤切口几乎无瘢痕残留，泪道冲洗均通畅，无溢泪现象，无黏液脓性分泌物。结论微小瘢痕外路泪囊鼻腔吻合术可作为治疗慢性泪囊炎的方法之一。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：355-356)

慢性泪囊炎；微小瘢痕；皮肤切口；鼻腔泪囊吻合术

慢性泪囊炎是眼科常见病，多见于中老年女性，药物治疗无效，泪道探通、插管、激光等治疗手段临床效果不理想，目前仍以泪囊鼻腔手术治疗为主。外路泪囊鼻腔吻合术作为眼科经典的手术方式，目的在于把泪囊与鼻黏膜吻合，使分泌物和泪液由泪囊直接进入鼻道，以消除泪囊化脓性病灶、解除溢泪现象[1]。但经典手术切口一般皮肤残留瘢痕，大多数女性患者难以接受。本文收集2004年1月～2015年1月在我院行改良泪囊鼻腔吻合术(改良了皮肤切口的微小瘢痕外路泪囊鼻腔吻合术)，分析其临床效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1资料收集2004年1月～2015年1月在我院住院治疗慢性泪囊炎患者16例(16眼)，均为女性；其中右眼9例、左眼7例；年龄31～55岁；病程较长,5年以上，最长达21年。患眼分泌物均是黏脓性、量多。泪道造影显示大泪囊。

1.2方法局部阻滞麻醉滑车下神经、筛前神经、筛后神经，同时注射少许麻醉药于内眦部及下睑皮下。皮肤切口如图1所示，距内眦鼻侧3.5～4.0 mm处，从内眦韧带上方2 mm向下方沿皮肤纹理方向切开皮肤；切口上半部呈垂直，下半部呈弧形斜向颞侧，再平行于睑缘，切口长度为20～22 mm，切开全层皮肤。然后，分离并切开皮下组织层，切口距内眦鼻侧5 mm，上方高度与皮肤切口一致，切口上半部分呈垂直，下半部分较皮肤切口稍偏颞侧。皮下组织切口走向尽量与泪前嵴平行，切口长度为15～18 mm[1]。 此时皮肤切口与皮下组织切口呈错位状，见图1示意图,虚线为皮肤切口，实线为常规泪囊鼻腔吻合术的皮肤切口，也是本文皮下组织的切口位置。分离皮下组织, 暴露内眦韧带, 不必断离或者仅断离下方部分内眦韧带。暴露泪囊窝内壁后，用蚊式止血钳将泪囊窝下端内壁的骨板压破。先制成4 mm直径的造骨孔，然后用乳突咬骨钳扩大骨孔，孔径大小以前泪脊中点为中心1.0～1.2 cm，暴露鼻黏膜(鼻腔用1%呋喃西林麻黄碱+少许肾上腺素充分填塞到位)[2]。在泪囊近背部和鼻黏膜处分别作前瓣长、后瓣短的一对切口，后瓣对合后不缝合，用5-0丝线间断缝合前瓣，并缝合肌腱韧带及皮下结缔组织[3]。皮肤切口用8-0可吸收缝线作皮内缝合，抽出前鼻腔纱条，用生理盐水从下泪小点作泪道冲洗。所有患者术毕泪道冲洗均通畅。

图1.　外路鼻腔泪囊吻合术皮肤切口示意图　①为经典鼻腔泪囊吻合术皮肤切口；②为微小瘢痕外路鼻腔泪囊吻合术皮肤切口

2　结果

术后1周内每天用生理盐水冲洗泪道1次，均通畅。术后1个月皮肤切口完全愈合，几乎无瘢痕。术后随访1～1.5年，16例患者泪道冲洗通畅，无溢泪现象，无黏液脓性分泌物，局部皮肤切口几乎未见瘢痕残留。如图2所示。

图2.　微小瘢痕外路鼻腔泪囊吻合术皮肤切口术后愈合外观情况

3　讨论

外路泪囊鼻腔吻合术是治疗慢性泪囊炎的经典手术，改变造骨孔的制作方法及泪囊前后瓣的制作，使手术刺激性得到改善[4]，患者满意度得到提高；但术后皮肤切口会残留不同程度的瘢痕，大多患者难以接受。本文改良了常规手术的皮肤切口，使用微小瘢痕手术切口，使其完全沿着眼周皮肤纹理走向切开，并适当延长皮肤切口长度，皮下组织切口基本同常规切口相同。这虽使皮肤切口与皮下切口有一定程度的错开，给手术造成一定难度，但不影响手术效果。此外，术中参考王智强等[5]改良鼻腔泪囊吻合术的方法，改变了泪囊、鼻黏膜的前瓣和后瓣的制作方法，使前瓣长，后瓣短，这样后瓣可不缝合，有效缩短了手术时间。皮肤切口采用埋线缝合，减轻了术后皮肤瘢痕的形成。本文16例患者术后1个月皮肤切口完全愈合，且几乎未见瘢痕残留，说明这种皮肤切口术后瘢痕小，更适合对术后皮肤切口要求高的患者。

在手术过程中，由于前瓣是撑起整个泪液通道的关键，也是保证泪液不向组织渗漏的关键，因此泪囊和鼻黏膜前瓣的缝合是保证手术成功的重要步骤[6]。在本文的16例患者中，有2例患者术前做过多次泪道探通，泪囊壁损伤严重，泪囊后壁几乎缺失，且泪囊前瓣也不完整。术中利用周围组织缝合前瓣，后瓣不做缝合，术后亦不影响手术效果。

总之，微小瘢痕外路泪囊鼻腔吻合术可以使皮肤切口瘢痕最小化，且不影响手术效果，是治疗慢性泪囊炎的可选方式之一。

[1]李春武,奚寿增.眼科显微手术学[M].上海：上海科学技术文献出版社， 1999:620-632.

[2]谢立信.眼科手术学 理论与实践[M].北京:人民卫生出版社,2004:477-480.

[3]Elwan S.A randomized study comparing DCR with and without excision of the posterior mucosal flap[J].Orbit, 2003,22(1):7-13.

[4]Yazici B, Yazici Z. Final nasolacrimal ostium after external dacryocystorhinostomy[J]. Arch Ophthalmol, 2003,121(1):76-80.

[5]王智强，付金凤，刘燕，等.改良泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎的疗效观察[J].眼科新进展，2008,28(8):623-624

[6]袁苓,蒋玉华,杨秀玲,等,泪囊鼻腔吻合术32例体会[J].眼外伤职业眼病杂志，2004，26(10):712-713.

(本文编辑诸静英)

试题4.答案：D。渗漏：荧光素穿过血-视网膜屏障后累积在视网膜下、视网膜内或视网膜前，强荧光范围和亮度随时间推移增加；积存：荧光素积聚在充满液体的视网膜或脉络膜层间，而病灶边界清楚；窗样缺损：病灶区域无渗漏，通常因视网膜色素上皮萎缩造成；遮挡：由于血液、色素、纤维组织等不透光的物质位于相机和脉络膜血管之间。

试题5.答案：B。海绵状毛细血管瘤是原发于眼眶最常见的良性肿瘤，几乎均在青年以后的年龄组发病，无明显性别差异。其临床表现为缓慢性眼球突出，多无感觉，偶有眶区轻度疼痛，根据原发部位表现不同的首发症状。婴幼儿最常见的眼眶良性肿瘤是毛细血管瘤，出生至2岁均可发病，常缓慢发展，可突然增大，透过眼睑皮肤可见肿物呈淡蓝色，表面可有红色血管瘤(莓样痣，毛细血管扩张)，压迫时变白。最初6～12个月内可长大，其后数年内可自发消退。两者需避免混淆。

试题6.答案：D。脉络膜脱离需手术引流脉络膜渗液并重建前房的情况包括A,B,C 3项, 睫状体离断一般采取光凝、电凝、冷冻或手术修复。

试题7.答案：A。累及整个上皮层未突破基底膜者称缺损；侵蚀或糜烂为局限在角膜上皮层内的缺失。

Micro-scar surgery in dacryocystorhinostomy on chronic dacryocystitis

ZHAOKa-ka,WANGWang-xiao.CAIXiao-hong.

DepartmentofOphthalmology，DongYangPeople′sHospital,DongYang322100,China

ZHAO Ka-ka，Email: 2317058861@qq.com

ObjectiveTo investigate the clinical effects of micro-scar surgery in dacryocystorhinostomy on chronic dacryocystitis. MethodsThe surgery was performed by changing skin incision based on the classical dacryocystorhinostomy. The skin incision was made along the skin texture, while the subcutaneous tissue incision was made according to the method of classical surgery. The mucosal flaps of dacryocyst and nose which were intended to be made long were sutured, while those were made short were maintained sutureless. Postoperative conditions of skin incision and lacrimal passage as well as epiphora were observed. ResultsSixteen patients of 16 eyes were observed. The skin scars were reduced to the minimum for all the patients. And no patient had the symptom of lacrimal duct obstruction. At the same time, the patients were satisfied with on epiphora and mucopurulent secretions. ConclusionsMicro-scar surgery in dacryocystorhinostomy was feasible and can be used to treat chronic dacryocystitis. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:355-356)

Chronic dacryocystitis；Micro-scar；Skin incision； Dacryocystorhinostomy

浙江省东阳市人民医院眼科东阳322100

通迅作者：赵卡卡(Email: 2317058861@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.05.016

2016-03-16)