携带骨膜的以颞浅血管为蒂的额瓣修复下睑全层缺损

张伟　李明月　刘宁　陈方文　孟庆芝



携带骨膜的以颞浅血管为蒂的额瓣修复下睑全层缺损

张伟李明月刘宁陈方文孟庆芝

目的探讨携带骨膜的以颞浅血管为蒂的额瓣在修复下睑全层缺损中的应用效果。方法对6例患者行下眼睑恶性肿瘤切除术，术中冷冻切片检查保障安全切缘。据缺损大小设计额瓣，额瓣切取时皮瓣的远端和下端切开至颅骨，上端则切至骨膜并保留皮瓣上缘1 cm的骨膜组织，从远端开始沿颅骨表面掀翻皮瓣，至皮瓣近端再切开骨膜，使切取的额瓣携带骨膜，皮瓣转移至缺损区后，将下端骨膜与皮瓣组织稍行分离后与残留结膜缝合，以替代缺损的球结膜，上端多出来的骨膜外翻与皮肤切缘缝合再造睑缘。供区经适当的游离并旋转缝合关闭创面。结果6例皮瓣全部成活，4例再造睑缘局部有肉芽生成，仅1例较大肉芽应用三氯醋酸处理，肉芽均在术后2～3个月内消失。术后无下睑外翻，患者下睑外观及功能恢复满意。结论携带骨膜的以颞浅血管为蒂的额瓣可同时完成下睑全层缺损的修复，额瓣的硬度及厚度足以支撑眼睑的外形；携带的骨膜可同时修复结膜的缺损，方法简洁，效果满意，具有较高的临床应用价值。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：347-349)

颞浅动脉；额瓣；骨膜；下睑全层缺损；修复

眼睑恶性肿瘤切除术后所致的下睑全层缺损修复比较复杂，有一定的难度。如何修复外观并保护眼球，是眼科及整形外科医师关注的热点之一。应用颞浅动脉额支为蒂的前额岛状皮瓣修复下睑缺损，由于组织邻近，色泽及质地理想，是一个比较好的方法；但其不足之处是，如果结膜切除过多则需用其他方法弥补。如另取口腔黏膜、鼻中隔黏膜或硬腭黏骨膜等[1-3]缝合固定于缺损区作衬里，以替代结膜。马显杰等[4]提出把制备的额瓣边缘修成全厚皮，向内翻转后与剩余结膜缝合。上述方法各有缺陷，我们提出一种更简洁的方法来解决这个问题，效果满意。现报告如下。

1　资料与方法

1.1应用解剖额瓣是以颞浅动脉干额支为蒂的皮瓣。颞浅动脉自腮腺上端之深面穿腮腺筋膜, 过颧弓后部浅面, 于浅筋膜内沿耳屏向上, 在颧弓上方5 cm 处分成额、顶两支, 其中, 额支于耳廓基部上方之前分出, 向前经颞部发际内至额部。额支十分恒定, 以其走行方向分为平部与升部，平部走行在额肌浅面, 升部斜向前上至颅顶。前额处颅骨外面的软组织由浅入深分为5层，即皮肤、浅筋膜、额肌和帽状腱膜、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜，其中浅部3层紧密愈着，不易分开，有一定的韧性。平常制备的额瓣仅包括前4层，不含颅骨外膜。由于正中处额骨较为平坦，剥离颅骨骨膜时不易破损，很完整。

1.2临床资料本组6例，其中男性5例、女性1例；年龄54～76岁，平均62岁；左侧5例、右侧1例。癌组织均累及下睑全层，其中3例侵及穹隆部结膜，3例已累及少部分球结膜。术中常规行冷冻切片，5例诊断为基底细胞癌，1例诊断为鳞状细胞癌，所有患者切缘均为阴性，术后诊断同术中。额瓣的形状大体依据缺损情况决定，额瓣携带骨膜的大小据结膜的缺损决定，皮瓣的面积为4.5 cm×2.5 cm～5.5 cm×4.5 cm。

1.3手术方法

1)术前在耳屏前上方触及颞浅动脉搏动，并用多普勒超声血流仪测定。亚甲蓝(美蓝)标出颞浅动脉及其额支的走行方向，根据缺损的大小以及距颞浅动脉起始处的距离初步确定额部皮瓣的大小及位置。

2)按肿瘤原则切除原发灶：累及下眼睑全层的病变, 距病变边缘0.5～ 1.0 cm 处切除；同时行术中冷冻切片检查, 明确病变组织性质，确认切口边缘、基地组织无癌细胞残留，再进一步行眼睑修复术[5]。

3)根据切除后下睑缺损的大小、形状及转移血管蒂的长度，在额部颞浅动脉的行径上设计一个大小合适的皮瓣。皮瓣设计时, 应略大于缺损0.5 cm 左右, 蒂长大于病损处1.0～1.5 cm。测定该血管蒂与缺损部位的距离, 决定皮肤切口的长度，沿术前标记的颞浅动脉及其额支的走行方向切开皮肤到皮下，在皮下向两侧各剥离约1.5 cm，即可显露动脉。在动脉两侧各1.5 cm 处切开浅筋膜(皮下筋膜)，以充分保护血管蒂。切开额部皮瓣，在额瓣的远端和下端切开皮肤至颅骨，上端则切至骨膜，将皮瓣上方的皮肤及皮下组织沿骨膜向上稍加分离，距皮瓣上缘1 cm切开骨膜；从远端开始沿颅骨表面剥离骨膜，掀起整个皮瓣，至皮瓣近端再切开骨膜，使切取的额瓣携带颅骨骨膜(图1、2)。血管蒂在骨膜浅层分离制备，余血管蒂部操作步骤与常规相同。制备皮下隧道约4.0 cm的宽度, 皮瓣经皮下隧道转移至缺损区后，首先要将皮瓣下部分的骨膜与皮瓣其余组织分离，根据残余结膜的多少，适当修剪骨膜并略大于结膜缺损的范围，将携带的骨膜与残留的结膜轻松缝合为止，以颅骨骨膜替代缺损的结膜。上端多出来的骨膜则外翻与皮肤切缘缝合，再造睑缘结构，缝合其余皮肤切口。额部供区经适当的游离并旋转缝合关闭创面(图3)。

图1.　术后下睑全层缺损　图2.　切取的额瓣(☆表示)，携带的颅骨骨膜(↓表示)

2　结果

本组6例皮瓣全部成活，术后皮瓣早期肿胀明显，暴露在外的骨膜术后第1天即出现水肿，持续到15 d左右肿胀消退。4例再造睑缘局部有肉芽生成，出现2～3处，约米粒大小。3例未作处理，最迟2个月后消失，仅1例患者肉芽逐渐增大，约黄豆粒大，遮挡瞳孔，给予处理。处理方法：用消毒的直钳从肉芽基底将其钳除，基底用三氯醋酸烧灼，注意保护眼球。但3 d后又有肉芽增生，至第7天止，约米粒大，没有遮挡瞳孔，也无明显不适，故未处理。3个月后肉芽消失。术后随访6～24个月，肿瘤无复发，皮瓣颜色、质地与周围皮肤相近，术后均无下睑外翻，睁、闭眼自如，眼球无摩擦感。额部皮瓣供区切口愈合良好，无明显瘢痕，无明显眉上抬(图4)。

图3.　下睑修复后及额部供区缝合后状态　图4.　术后3个月，睑缘形态好，下睑缺损修复满意

3　讨论

目前，眼睑恶性肿瘤的发病率有逐渐升高趋势，术中病理控制下的手术切除是眼睑恶性肿瘤最有效、最肯定的治疗方法[6-7]。眼睑肿瘤手术治疗的基本原则应最大限度地切除肿瘤组织，确保治愈率。肿瘤切除范围越彻底，复发的可能就越低，但同时眼睑修复的难度也越大。瘤体较小时，修复难度不大，且修复方法较多，可根据具体情况选择。比如Hughes方法或改良 Hughes 方法，利用上睑的睑板结膜瓣修复下睑的后层缺损，前层用局部皮瓣或者游离植皮来覆盖；但对于下睑恶性肿瘤术后形成的大范围重度全层缺损，Hughes 方法受眼睑材料长、宽的限制，不能完整修复，此类患者修复难度增加，重建必须针对各层的缺损制订综合的修复方案[8]。我们认为，下睑重建修复的目的是：①恢复保护眼球的重要功能，再造结膜，支撑结构和外盖的皮肤；②恢复眼睑自然和谐的外观，皮瓣色泽及厚薄适度，尽可能美观，下眼睑不能退缩和外翻；③最简单化、最小的供区损伤。

下睑的功能主要是保护和支撑眼球，活动度不及上睑，所以只要术后恢复其静止状态即可。下睑的前层重建目前主要采用有眼周转移皮瓣、眼周扩张皮瓣、游离皮瓣及带血管蒂的岛状皮瓣修复等。眼周转移皮瓣由于供区有限，不适用于大范围的组织缺损，而扩张皮瓣由于扩张时间的限制亦不适于恶性肿瘤的修复。此外，吻合血管的游离皮瓣，Rampazzo等[9]选取耳疒郭后部带耳廓软骨的复合组织瓣显微游离移植修复全下睑缺损，一期修复皮肤和支撑结构的缺损是一个很好的方法，但解剖耳后血管的血管蒂时层次比较深，且耳后动脉长度有限，需利用颞浅动脉大范围旋转来弥补，技术难度高，限制了临床的应用。以颞浅动脉额支为蒂的前额岛状皮瓣，不但能提供充足的组织量，完成眼睑前层缺损的修复，同时由于额部皮瓣韧厚，起到了睑板的支架作用，术中只需将结膜修复，即可完成眼睑的后层修复，尤其适用于下睑前层缺损的修复[10]。睑结膜的缺损一般情况下，残留的穹隆部结膜和球结膜经游离后足够与皮瓣缝合以封闭创面，但也会出现残留的结膜组织过少，不足以封闭创面。这种情况下常用的解决方法是自体组织移植[11]，如应用硬腭黏膜、口腔黏膜、鼻中隔黏膜瓣等，不但增加了取材区的手术创伤，且自体组织还存在供区面积有限，关键还有术后排异及坏死的可能。针对上述不足，马显杰等[4]提出把额瓣边缘修成全厚皮，向内翻转后与残留结膜缝合，虽然简化了手术步骤，节约了手术时间，缺点是额部皮肤较硬，有摩擦感，修成的厚度与残留结膜不匹配，不好愈合，术后亦不美观。我们采用的方法较为简单，在制作皮瓣时保留深部的颅骨骨膜，以颅骨骨膜替代结膜，同时将额瓣上缘制备时设计多出来的骨膜外翻与皮肤切缘缝合，重建睑缘结构，一次能同时完成下睑全层缺损的修复。由于额部皮瓣和颅骨骨膜两者关系密切，皮瓣成活即保证了骨膜的成活。

颞浅动脉岛状额部皮瓣切取后最主要的并发症为转移皮瓣的静脉危象, 即静脉回流障碍。本组6例患者术后均无静脉危象发生，皮瓣全部成活。我们总结经验如下。①血管筋膜蒂不能太窄：由于颞浅血管额支在出发际后, 动静脉伴行不紧密, 研究发现颞浅动脉的额支中54%无同名静脉伴行，动静脉间距最大为(21±12) mm[12]。为保证皮瓣静脉回流，以血管蒂的动脉为中心各切取宽约1.5 cm 的筋膜蒂较安全，手术实践也证明了这点。②隧道要足够宽松：由于血管蒂宽约3.0 cm，我们主张制备皮下隧道要有 4.0 cm的宽度, 避免了筋膜血管蒂通过时, 血管蒂受卡压的风险。③皮下血管蒂长度要适宜，血管蒂过长容易在隧道内形成扭曲，过短张力大则影响血供，所以，血管蒂到皮瓣最远端的距离应大于蒂到缺损最远端距离1.0～ 1.5 cm。④额瓣通过隧道时，要注意皮瓣位置与血管纵轴保持一致，避免蒂部折叠成角致静脉回流障碍。⑤术中止血要彻底，防止术后血肿形成；同时引流要通畅，避免血管蒂受压致静脉回流障碍。

本组4例术后重建睑缘处出现大小不等肉芽，仅1例较大肉芽应用三氯醋酸处理，肉芽均在术后2～3个月内消失。如何避免再造的睑缘形成肉芽，我们的经验是：分离骨膜时解剖层次一定要清晰，剥离颅骨外膜时保留其完整性，避免皮瓣携带的骨膜破损；另外，骨膜与皮肤切缘缝合再造睑缘时，用无创缝合线行连续缝合，缝合时松紧适宜，避免缝合过紧致睑缘缺血及线头刺激摩擦形成肉芽。本组6例额瓣切取后供区经充分游离并旋转均能拉拢缝合，亦无明显眉上抬。这是因为下睑癌的患者高龄化，额部皮肤松弛，但前额部遗留切痕是其唯一不足。为克服这一缺点，我们曾应用以颞浅血管为蒂的耳后岛状皮瓣重建下睑, 虽然供区隐蔽, 但由于耳后动脉位置较深、管径细, 相对于以颞浅血管为蒂的额瓣，耳后皮瓣的成活率明显降低，且耳后皮瓣薄, 组织量少，需配合鼻中隔软骨及耳廓软骨等[13]重建睑板及结膜，才能克服重力性睑外翻的发生。施友元等[14]提出耳后皮瓣联合应用腭黏膜瓣修复眼睑全层缺损，我们曾应用2例，虽然近期效果满意，但由于腭黏膜瓣的硬度及支撑力不够，半年后均出现明显的下睑外翻。

总之，携带骨膜的以颞浅血管为蒂的额瓣可同时完成下睑全层缺损的修复，额瓣的硬度及厚度足以支撑眼睑的外形，携带的骨膜可同时修复结膜的缺损，不仅简化了手术步骤，节约了手术时间，同时在眼睑外形和功能上也获得满意的效果，具有较高的临床应用价值。

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(本文编辑诸静英)

Frontal flap pedicled with superficial temporal vessels for the treatment of lower eyelid defects

ZHANGWei，LIMing-yue，LIUNing，CHENFang-wen,MENGQing-zhi.

DepartmentofHeadandNeckSurgery,LinyiCancerHospitalofShandongProvince,Linyi276001，China

ZHANG Wei，Email：zhangww731@qq.com

ObjectiveTo discuss the effect of frontal flap pedicled with superficial temporal vessels on lower eyelid defects. MethodsSix patients underwent excision of lower eyelid malignant tumor and intraoperative freeze section was examined to ensure the safety margin, and designed the forehead flap according to the defect size. The distal and end of the flap is open to the skull when cutting frontal flap. The flap was overturned from the start along the distal surface of the skull to the proximal end of the flap to open the periosteum, and then the flap could carry the periosteum. The lower end of the periosteum and skin flap was separated from the skin flap after it was transferred to the defect area, and the residual conjunctival suture was performed to replace the defect ball conjunctiva. The upper end of the extra periosteal was turned out and sutured with skin margin. The wound was closed after proper free and rotating suture of the donor site. ResultsSix flaps all survived and four cases had partial granulation formation of eyelid reconstruction. Only one case had large granulation. After application of three acetic acid treatments, all of granulation disappeared within 2～3 months after operation. There was no lower eyelid ectropion and after operation, and the appearance and function recovery of the lower eyelid were satisfactory. ConclusionsThe frontal flap pedicled with the superficial temporal vessels could repair the lower eyelid defect at the same time. The flap was hard and long enough to sustain the appearance of eyelid, and the periosteum could be used to repair the conjunctiva defect. This method was simple, effective, and had high value in clinical application. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:347-349)

Superficial temporal artery; Forehead flap; Periosteum; Full-thickness lower eyelid defect; Repair

山东省临沂市肿瘤医院眼耳鼻喉头颈肿瘤外科临沂276001

张伟(Email: zhangww731@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.05.013

2016-01-15)