悬吊下睑板法辅助修复下睑外翻或退缩

论 著

悬吊下睑板法辅助修复下睑外翻或退缩

宋海臣， 吴小蔚， 郑 梁， 简麒超

目的探讨应用悬吊下睑睑板治疗各种下睑外翻或退缩的方法和疗效。方法对轻度下睑外翻或退缩采用尼龙线在一侧固定于内眦韧带后，向外侧“蛇形”缠绕下睑板，外侧端固定于外眦韧带外上方处悬吊下睑组织的方法修复；对重度下睑外翻或退缩，采用掌长肌腱游离移植辅助治疗瘢痕性下睑外翻的方法，下睑继发创面直接缝合或局部皮瓣转移修复。结果自2009年5月至2013年9月，共修复各种下睑外翻或退缩15例，其中轻度下睑外翻或退缩8例，重度下睑外翻或退缩7例；所有患者术后下睑外翻均得到矫正，随访6～36个月，均无睑外翻或退缩复发。结论根据患者下睑外翻或退缩的情况，采用合适的悬吊下睑板的方法辅助治疗下睑外翻或退缩，可取得较好的修复效果。

下睑外翻或退缩； 掌长肌腱； 悬吊； 睑板

对下睑外翻或退缩，加强下睑组织使其能有效对抗下睑皮瓣牵拉及重力作用是成功修复下睑外翻或退缩的关键[1-3]，也是能够有效预防下睑外翻或下睑退缩复发的有效方法。自2009年5月至2013年9月，我们采用悬吊下睑睑板的方法辅助治疗轻、重度下睑外翻或退缩患者15例，取得了满意疗效。

1 临床资料

本组共15例患者。男性9例，女性6例；年龄21～64岁，平均38岁。下睑外翻或退缩程度判断标准：下睑边缘距虹膜下缘的距离小于0.5 cm者为轻度下睑外翻或退缩(8例)；0.5 cm及以上者为重度下睑外翻或退缩(7例)。其中3例有溢泪的症状，无结膜炎及角膜溃疡患者。瘢痕性下睑外翻12例(烧伤后7例，外伤后5例)，眼睑部手术后下睑外翻3例。病程5～36个月，曾行睑外翻修复术复发者5例。

2 手术方法

2.1 下睑部瘢痕及组织松解 在局部麻醉下，沿下睑缘下方3～5 mm处做平行于睑缘的切口，仔细分离下睑部的皮肤和肌肉，内侧超过内眦处达鼻根侧部，外侧达外眦的外上方，高于睑裂的位置，下方至下睑缘下方1.5～2.5 cm处，彻底松解挛缩的皮肤及肌肉组织，直至轻拉下睑组织可以恢复生理位置。

2.2 悬吊下睑睑板 ①轻度下睑外翻或退缩的患者，在已分离开的下睑组织下方3～5 mm处，用3-0尼龙线的一端在内眦韧带处固定，也可采用双线以加强牵拉的作用，向外侧平行方向“蛇形”穿梭缠绕下睑板和眼轮匝肌，拉紧缝线，调整下睑上缘的位置，使下睑缘能部分遮盖角膜下缘，调整合适后固定于外眦韧带上方的位置，可根据术中下睑固定的情况重复做2、3行此种牵拉缝线，以加强悬吊的力量(图1)。②重度下睑外翻或退缩的患者，首先切取掌长肌腱，嘱患者拇指和小指对指，手腕用力掌屈，即可见皮肤显露掌长肌腱的走行[4]，做好标记，局部麻醉后，在近侧腕横纹垂直于掌长肌腱做1.0 cm长切口，显露分离肌腱，于此切口近侧6.0～8.0 cm部位，另做1.0 cm长辅助切口，在充分分离肌腱旁组织后，切断肌腱两端，从远端切口取出；然后，将肌腱较细的一端用4-0尼龙线缝合固定于内眦韧带的附着点，调整下睑组织和肌腱外侧端的位置，同时使肌腱的外侧端尽量向外眦韧带附着点的外上方牵拉，并具有一定的张力，使复位后的下睑缘尽量能覆盖角膜的下缘；肌腱的张力和位置都调整适当后，将肌腱的另一端固定于外眦韧带的附着点，肌腱中间部分与睑板间用5-0尼龙线做4～6针间断缝合固定(图2～4)。

2.3 创面修复 轻度下睑外翻或退缩的患者，可直接缝合皮肤；重度下睑外翻或退缩的患者，根据其眶周情况，选择颞部上蒂或下蒂的转位皮瓣修复创面。如果眶周组织缺损严重，可采取颧部旋转皮瓣移植覆盖移植的掌长肌腱及睑板，继发创面直接缝合或行皮片移植术修复。

3 结果

本组共15例患者。术后皮瓣均成活，所有患者下睑外翻或退缩均得到矫正，形态良好(图5,6)，无眼部不适。术后7、8 d拆线。随访6～36个月，无下睑外翻或下睑组织退缩复发，无其他并发症发生。

4 讨论

国内外对于轻度的下睑外翻或退缩，多直接通过V-Y成形术进行矫治，也有利用局部或游离转移皮瓣进行修复的报道[5-6]。这些方法虽然可以起到修复的作用，但并未起到悬吊下睑组织，使其能够对抗重力的作用，术后效果难以保证；还有报道应用透明质酸[7]和脱细胞真皮及自体脂肪[8]填充下睑治疗轻度睑外翻或退缩的方法。但是，应用透明质酸的患者需要重复注射，因脂肪存在一定的吸收作用，只能在短期内有效，长期仍需要手术治疗。

中重程度的下睑外翻或退缩多通过局部皮瓣转移术修复，如鼻旁带蒂皮瓣修复法[6]、上睑眼轮匝肌皮瓣转移修复法[9]、用组织胶粘合全厚皮片修复法[10]。这些方法均通过转移皮瓣修复下睑外翻，并没有给下睑组织提供对抗皮瓣收缩和自身重力牵拉的力；伤口在愈合过程中，由于皮瓣挛缩的牵拉和重力作用，术后下睑外翻或退缩容易复发，修复效果并不理想。笔者认为，若能够对修复后的下睑组织提供长期有力地支撑，可以对抗下睑组织皮肤或转移皮瓣的挛缩和重力作用，预防下睑外翻或退缩的再次复发。针对如何提高下睑的支持强度，国内外报道了多种提高下睑张力的方法，如异体软骨移植[11]、自体耳软骨移植等方法来提高下睑张力，但软骨组织相对较硬，不容易固定，且时间久容易变形和部分吸收，笔者认为不是修复下睑组织的理想材料。

图1 尼龙线悬吊下睑示意图2 掌长肌腱悬吊下睑外翻或退缩示意图3 掌长肌腱图4 掌长肌腱固定于睑板图5 轻度下睑外翻患者治疗前后对比 a.术前 b.术后20 d图6 重度下睑退缩患者治疗前后对比 a.术前 b.术后6 个月

Fig1 Suspension of the lower eyelid with nylon thread.Fig2 Suspension of the lower eyelid ectropion or retraction with the palmaris longus tendon.Fig3 Tendon palmaris longus.Fig4 Fixation of palmaris longus tendon to the tarsus.Fig5 Comparison between preview and postview of mild lower eyelid ectropion. a.preview. b.postview at 20 days.Fig6 Comparison between preview and postview of severe lower eyelid retraction. a.preview. b.postview at 6 months.

轻度下睑外翻或退缩患者的下睑组织缺损并不严重，修复后一般无须转移皮瓣即可关闭创面。因此，我们用3-0的尼龙线对折，以加强牵拉的作用，一端先在内眦韧带处固定后，平行下睑向外侧方向蛇形穿梭，缠绕下睑睑板，牵拉紧后固定于眼眶外上缘高于睑裂的外眦韧带附着处，起到悬吊下睑组织的作用，必要时可在眼眶外上部打孔固定尼龙线，并重复固定2、3根线，以提供更有力地牵拉作用。术中可根据下睑外翻或退缩的位置灵活调动尼龙线缠绕下睑组织的密度，如下睑外翻或退缩位置在眼外侧，可以在下睑眼轮匝肌的中部开始提高缠绕的密度；如下睑外翻或退缩位置在中部，可以选择在外翻或退缩处的两侧开始提高缠绕的密度，以提高悬吊后的稳定性。

掌长肌腱是最常用于肌腱移植的肌腱，由致密的组织组成，具有较高的抗张力性和牢固性；肌腱的周径较小，腱膜组织丰富，采取方便，切除后不会造成任何功能障碍，且为自身组织，移植后无排异反应；肌腱薄韧，埋植于眼睑不易造成臃肿，兼具美观效果。对于下睑外翻或退缩严重的患者，或下眼睑缺损面积较大的患者，可以用掌长肌腱移植辅助修复下睑睑缘组织，以提供较大的张力，这是仅用尼龙线悬吊所不能达到的效果。可以切取6.0～8.0 cm的肌腱，超过睑裂长度；固定肌腱时要注意肌腱在眼睑部位置，并拉紧使其有一定的张力，固定的位置在眼轮匝肌的前面，肌腱在眼睑内侧固定于内眦韧带深头的附着点，用不可吸收线缝合；肌腱外侧应固定于外眦韧带靠上的位置，也可固定于眼眶部骨膜上，固定点应高于睑裂水平，起到“悬吊”的作用，植入肌腱后使下睑缘能够遮盖角膜的边缘部位为宜，这样可以起到保护角膜的作用。为防止掌长肌腱的位置过低影响矫治的效果，必要时可选择在眼眶外上部打孔固定肌腱。在肌腱与眼轮匝肌及睑板间做数针缝合，起到牵拉下睑组织的作用，并使术后眼睑与眼球接触紧密。掌长肌腱外侧的固定点应高于睑裂水平或外眦水平，这一点很重要。最后直接缝合创面或转移皮瓣修复创面。

自体掌长肌腱游离移植辅助修复下睑外翻或退缩，虽也可以应用于轻度的下睑外翻,但创伤相对较大，应用尼龙线悬吊下睑的方法，相对简单，不用切取掌长肌腱，造成供区损伤，且能够保证术后效果。因此，对轻度下睑外翻或退缩的患者，宜首先选择用尼龙线悬吊的方法。

总之，对于下睑外翻或退缩的患者，根据患者的轻重程度，选择用尼龙线或掌长肌腱悬吊辅助修复的方法，可以加强下睑组织的张力，起到更好地修复效果，减少下睑外翻或退缩手术后复发的可能性。

[1] Kim HJ, Hayek B, Nasser QJ. Viability of full-thickness skin grafts used for correction of cicatricial ectropion of lower eyelid in previously irradiated field in the periocular region[J]. Head Neck, 2013,35(1):103-108.

[2] O′Donnell BA. Eyelid retractor surgery as an adjunct to cicatricial ectropionrepair[J]. Clin Experiment Ophthalmol, 2000, 28(4):293.

[3] 宋海臣, 吴小蔚, 郑 梁, 等. 自体掌长肌腱游离移植辅助修复瘢痕性下睑外翻[J]. 中华医学美学美容杂志, 2013,19(2):97.

[4] Pushpakumar SB, Hanson RP, Carroll S. The ′two finger′ sign. Clinical examination of palmaris longus (PL) tendon[J]. Br J Plast Surg, 2004,57(2):184-185.

[5] Ehrlich MS, Richard MJ, Woodward JA. Demographic characteristics of patients requiring full-thickness skin grafts for cicatricial ectropion at Duke Eye Center from 2000 to 2010[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2012,28(6):476-477.

[6] Xue CY, Dai HY, Li L, et al. Reconstruction of lower eyelid retraction or ectropion using a paranasal flap[J]. Aesthetic Plast Surg, 2012,36(3):611-617.

[7] Romero R, Sanchez-Orgaz M, Granados M, et al. Use of hyaluronic acid gel in the management of cicatricial ectropion: results and complications[J]. Orbit, 2013,32(6):362-365.

[8] Chang HS, Lee D, Taban M, et al. “En-glove” lysis of lower eyelid retractors with AlloDerm and dermis-fat grafts in lower eyelid retraction surgery[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2011,27(2):137-141.

[9] Xu JH, Tan WQ, Yao JM. Bipedicle orbicularis oculi flap in the reconstruction of the lower eyelid ectropion[J]. Aesthetic Plast Surg, 2007,31(2):161-166.

[10] Osborne SF, Eidsness RB, Carroll SC, et al. The use of fibrin tissue glue in the repair of cicatricial ectropion of the lower eyelid[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2010,26(6):409-412.

[11] 吴焱秋, 柴家科, 陈敏亮, 等. 附加异体软骨支架矫正下睑瘢痕性外翻[J]. 中国美容医学, 2007,16(1):65-67.

Repairoflowereyelidectropionorretractionwiththelowereyelidtarsussuspensionasanadjuvanttreatment

SONGHai-chen,WUXiao-wei,ZHENGLiang,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

ObjectiveTo investigate the method and effect of lower eyelid tarsus suspension as an adjuvant treatment to repair lower eyelid ectropion or retraction.MethodsFor the patients with mild ectropion or retraction, one end of nylon thread was fixed firstly to the inner canthal ligament, and then twisted outward the lower eyelid tarsus like serpiform, the other end was fixed to the top of the outer canthal ligament to suspending the lower eyelid tissue; for the patients with severe ectropion or retraction, free graft of palmaris longus tendon was adopted to adjunctive treat the cicatricial ectropion; the secondary wound of lower eyelid was directly sutured or was repaired by local flap transfer.ResultsFrom May 2009 to September 2013, 15 cases with ectropion or retraction were treated, including 8 mild cases and 7 severe cases. All case of ectropion or retraction were rectified after operation and there was no recurrence of ectropion or retraction after 6 to 36 months following up.ConclusionAccording to the situation of the lower eyelid, the application of suitable lower eyelid tarsus suspension as an adjunctive treatment could be achieved the satisfactory effect on the ectropion or retraction repair.

Lower eyelid ectropion or retraction； Palmaris longus tendon; Suspension； Tarsus

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.06.010

R622

A

1673-7040(2014)06-0345-03

2014-02-03)

430060 湖北 武汉，武汉大学人民医院 整形外科(宋海臣，吴小蔚，郑 梁)；黄石市第一医院 皮肤美容外科(简麒超)

宋海臣(1987-)，男，河南新乡人，硕士研究生.

吴小蔚，430060，武汉大学人民医院 整形外科，电子信箱：69plastic@gmail.com