神经内镜在神经外科临床教学中的应用

蔡强 王龙 陈治标 陈谦学

神经内镜在神经外科临床教学中的应用

蔡强 王龙 陈治标 陈谦学

由于神经系统解剖异常复杂，重要结构非常之多，毗邻关系重要，而且神经外科手术操作空间狭小、手术难度大、风险高等特性，使其成为临床教学的难点。神经内镜能提供实时、活体、多角度和“零距离”观察的神经系统解剖结构，在神经外科教学中起到不可替代的独特作用。

神经外科；神经内镜；临床教学

神经外科是一门实践性和专科性都非常强的学科，由于神经系统解剖异常复杂，重要结构非常之多，毗邻关系重要，即便是某些微小结构也有非常重要的功能。普通图片和视频等资料难以让学生对神经系统解剖进行直观认识和理解[1］，导致学生学习困难，积极性下降。而且神经外科手术操作空间狭小、手术难度大、风险高等特性，使其成为临床教学的难点。神经内镜能提供实时、活体、多角度和“零距离”观察的神经系统解剖结构，在神经外科教学中起到不可替代的独特作用。

1 神经内镜的组成、特点及适应证

神经内镜手术和腹腔镜及膀胱镜等手术的基本原理一致，都是内镜将手术区域通过成像系统传送到屏幕，术者通过观看监视器完成手术操作。神经内镜主要由光源、镜体、成像系统、监视器等装置构成。

神经内镜手术的主要优点如下：（1）深部术野照明好，光线无衰减，可以为深部术野提供更好的精细观察。（2）内镜可以伸入手术野和肿瘤腔内，对病变进行近距离观察。（3）可以使用不同角度内镜多角度观察，即使不位于镜头前的病灶也可以被发现，消除手术盲区。（4）可以以脑脊液为媒介，对脑室系统内结构进行“潜水”观察，这是其他手术工具无法完成的独特优势。

近十年随着计算机影像及光导纤维技术的发展，神经内镜技术发展迅速，其应用范围基本覆盖了神经外科的各个领域。目前按神经内镜治疗的范围可将神经内镜分为以下几类：脑室内镜（如脑积水、颅内囊肿以及脑室肿瘤等）、颅底内镜（包括垂体瘤、颅咽管瘤、脊索瘤、鞍结节脑膜瘤等）、经颅内镜（包括高血压脑出血、三叉神经痛等）和脊柱内镜（包括Chiari畸形、颈、胸、腰椎疾病等）[2］。

2 以神经系统解剖为核心和手术入路为切入点的神经内镜教学

在临床神经外科研究生带教中，我们体会到，神经系统解剖和神经外科手术入路是研究生最感兴趣的地方和对手术理解的前提及核心问题。

2.1 脑室内镜的手术入路和定位标志

2.1.1 侧脑室内镜入路 神经内镜经脑室额角进入侧脑室后，可以观察到侧脑室的重要结构。在侧脑室额角可见内侧壁是透明膈，外侧壁是尾状核头。向后移动内镜可观察到侧脑室体部结构，其内壁是透明膈，其下壁为穹窿体和丘脑，外侧壁为尾状核。丘纹静脉主干是尾状核和丘脑的分界标志，另外，脉络丛为脑室系统的重要标志，它向前穿入室间孔，向后达侧脑室三角区进入颞角；内镜向下移动可以看到室间孔，它是侧脑室进入第三脑室的主要标志，前部是穹窿柱，后部是丘脑的前极。在室间孔后缘可见透明膈前静脉，丘纹静脉及脉络丛汇合成典型的 “Y”形结构[3］（见图1）。内镜沿侧脑室体部向后移动可以看到侧脑室三角区和枕角。内镜经室间孔进入三脑室后，可看到前壁结构是由前联合和终板构成，通过半透明终板，有时可透视前交通动脉，神经内镜向下由前向后依次可看到视交叉隐窝、视交叉、漏斗隐窝、灰结节、三脑室底和乳头体（见图2）。脑积水时三脑室底变薄，有时可看到基底动脉搏动及其分支。通过更换不同角度观察镜，再向后可看到中脑导水管上口、后联合、松果体隐窝和缰联合。这些结构均为侧脑室和三脑室手术时的重要定位标志，普通显微镜是无法观察到，因此更加无法给学生或研究生进行教学。但在神经内镜下，这些结构变化清晰可见，可以很好地对学生或研究生进行直观的讲解和教学，让他们对脑室的结构有一个系统的理解。

2.1.2 四脑室神经内镜入路 Matula在1996年报道[4］了神经内镜下的四脑室解剖研究，提出了在标本上神经内镜到达第四脑室有3种入路的可能：第一是侧脑室-三脑室-中脑水管入路；第二是经第四脑室外侧孔入路；第三是经第四脑室正中孔入路。临床上最为常用的是脑积水患者中脑水管扩张时经导水管入路和经正中孔入路。神经内镜经正中孔进入第四脑室可以观察四脑室腹侧的正中沟和中间向两侧横行的髓纹结构，是脑桥与延髓的分界线。在正中沟上方可以观察到左右对称的4个隆起，分别是面丘与内侧隆起，继续向上观察即可发现中脑水管下口。在四脑室的上背部可以观察到呈“T”或“M”形的脉络丛，它向两侧伸入侧隐窝达到四脑室的侧孔。在腹侧沿着正中沟向下观察，可发现左右对称的内上方的舌下神经三角与外下方的迷走神经三角，顺着髓纹向两侧观察可观察到外侧隐窝和侧孔，正中沟的最下方就是第四脑室正中孔。这些结构可以作为解剖定位标志，用于治疗梗阻性脑积水、四脑室内囊虫、脑干出血与中脑水管的探查等手术。

图1 神经内镜下可以清晰地在活体中观察到侧脑室和室间孔的结构，在室间孔后缘可看到透明隔前静脉、丘纹静脉和脉络丛组成的典型的“Y”结构，是内镜下三脑室底造瘘治疗脑积水的标志性结构和必经通路

图2 神经内镜下可以清晰地观察到三脑室底的典型结构，前方是视交叉，其后是橘红色的漏斗隐窝，再往后是灰结节和三脑室底，最后是乳头体，透过三脑室底可观察到基底动脉

图3 神经内镜下清除脑内血肿时可以清晰地观察到血肿、脑组织和血管，可在直视下止血

图4 神经内镜下治疗后颅凹区病变时可清晰地观察到脑干、小脑、面听神经和小脑前下动脉及其血管与神经的关系

2.2 颅底和经鼻蝶内镜的手术入路和定位标志

颅底内镜中最为常用的手术入路是经鼻-蝶窦-蝶鞍入路，内镜进入鼻腔后先确蝶窦开口，开放蝶窦前壁的位置选择中鼻甲后端上方的部位最好。内镜下扩大蝶窦口，开放蝶窦前壁进入蝶窦腔，切除窦黏膜，咬除蝶窦内骨性分隔，此时可清晰显示蝶窦后壁的结构：鞍底位于中央，鞍结节和蝶骨平台位于上方，海绵窦位于两侧，斜坡及斜坡隐窝位于下方；调整内镜方向可观察到蝶窦上后壁的颈内动脉凸起、视神经凸起和视神经颈内动脉隐窝等重要解剖标志[5］。行垂体瘤切除时，要严格按中线部位磨除骨质；蝶窦发育不良时，在无导航的情况下，首先要找到斜坡隐窝，以此为标志在从下往上寻找鞍底骨质，切开鞍底硬膜进入垂体窝。垂体瘤切除后，内镜可进一步伸入肿瘤腔内观察有无肿瘤残留及隐形脑脊液漏，这在显微镜下是无法完成的。此入路中，颈内动脉凸起、视神经凸起、视神经颈内动脉隐窝和斜坡隐窝等解剖标志极重要，特别是颈内动脉凸起，一旦损伤颈内动脉，易导致致命性大出血。该手术入路不仅可以治疗鞍区肿瘤：垂体腺瘤、鞍内颅咽管瘤等病变，其扩大的手术入路可治疗侵犯海绵窦的垂体腺瘤、脊索瘤、海绵窦内的岩斜区肿瘤[6-8］。由于显微镜光线是直线照射，且进入蝶窦后衰减明显，无法有效观察到上述结构，安全系数较内镜差，更加无法对上述重要结构和手术入路进行讲解和教学。

2.3 经颅内镜的手术入路和定位标志

经颅内镜目前主要应用在脑内血肿清除和后颅凹病变手术中。在内镜清除脑内血肿中，内镜可有效观察到血肿、脑组织和血管之间的关系，可以有效清除血肿并进行止血处理（见图3）。桥小脑角区的病变依然是神经外科领域一大难题，主要是因为该区域有脑干、颅神经及深部动静脉等重要的神经和血管结构。桥脑小脑角是位于桥脑、小脑和颞骨岩部之间的间隙，解剖复杂，范围狭窄，位置深，视野小，又有迷路、乳突等骨性结构的阻挡，因而显露困难[9］。神经内镜下可以清晰显示三叉神经、外展神经、面听神经、后组颅神经在脑内的走行；也可观察小脑上动脉、小脑下前动脉以及小脑小后动脉、岩静脉及其分支的走行及与脑干之间的关系和毗邻（见图4）。

显微镜下进行该区手术时多存在盲区，神经内镜下深部术野清晰程度明显优于手术显微镜，在配备多角度镜头的情况下，可弥补了手术显微镜单一管状视野的限制与视觉死角的不足。神经内镜可不需要过多牵拉神经及血管组织即可清楚地显示神经、血管的位置关系，从而避免损伤面听神经、脑干及小脑梗死等并发症。而且所有手术者及研究生都是在同一个屏幕下看到相同的手术过程和解剖结构，手术操作过程中通过内镜成像等能使学术和研究生能够更为直观地观察到手术的操作步骤，更充分地观察到解剖结构，同时可以随时与手术者进行交流。

由此可见，神经内镜在显示神经系统活体解剖上具有独特优势和不可替代的作用，能够很好地弥补传统教学的不足，促进了临床教学的方法的发展，这样可以大大提高研究生学习兴趣及临床技能，可以使学生以更为立体、真实的方式进行解剖结构观察学习，对基本解剖结构知识更易于理解，对神经外科的临床教学起到了十分重要的作用。

[1]周凯，范雁东，吉文玉，等. 神经内镜手术初级培训的教学实践研究[J］. 课程教育研究，2016（5）：228.

[2]桂松柏，张亚卓，李储忠. 神经内镜手术初级培训方法教学实践[J］. 继续医学教育，2012，26（5）：29-32，36.

[3]陈功勋，闫东明，马斯奇，等. 神经内镜下三脑室底造瘘术治疗交通性脑积水[J］. 河南医学研究，2016，25（5）：880-881.

[4]Matula C，Reinprecht A，Roessler K，etal. Endoscopic exploration of the IVth ventricle[J］. Minim Invasive Neurosurg，1996，39（3）：86-92.

[5]贾磊，孙淑华，李明德，等. 神经内镜在神经外科手术中的应用[J］. 腹腔镜外科杂志，2014，19（6）：473-475.

[6]孙维晔，王富元，李爱民，等. 42例神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤的临床分析[J］. 重庆医学，2012，41（31）：3327-3329.

[7]周庆九，付强，更·党木仁加甫，等. 神经内镜辅助切除岩斜区脑膜瘤[J］. 中外医学研究，2013，11（16）：30.

[8]王清，鲁晓杰. 神经内镜下经鼻入路的研究进展[J］. 临床神经外科杂志，2016， 13（4）：316-318.

[9]计颖，凌士营. 神经内镜在桥脑小脑角区临床教学中的应用[J］.安徽卫生职业技术学院学报，2011，10（4）：94-95.

Application of Nerve Endoscope in Clinical Teaching in Department of Neurosurgery

CAI Qiang WANG Long CHEN Zhibiao CHEN Qianxue Neurosurgery Department， Renmin Hospital of Wuhan University， Wuhan Hubei 430060，China

Due to the complex anatomy， important structures and adjacent relationship of the central nervous system， and the narrow operation field， difficult and high risk of the operation， it is very difficulty of clinical teaching in neurosurgey. Neuroendoscope can provide real-time，living， multi-angle and "zero distance" to the anatomical structure of the nervous system， which make it plays an irreplaceable and unique role in neurosurgery clinical teaching.

Neurosurgery， Neuroendoscopy， Clinical teaching

R 651

A

1674-9308（2016）26-0017-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.26.010

武汉大学人民医院神经外科，湖北 武汉 430060

陈谦学，E-mail：chenqx666@sohu.com