运用PDCA循环模式提高放射科造影剂过敏反应预防及急救能力的效果评价

2016-10-25颜晓苗成启华徐益群

中国卫生标准管理 2016年16期

郑晔颜晓苗成启华徐益群郭岗

郑晔颜晓苗成启华徐益群郭岗

目的评价运用PDCA循环模式提高放射科造影剂过敏反应预防及急救能力的效果。方法对放射科造影剂过敏反应预防及急救能力情况采取造影剂知识问卷调查、急救演练考核及患者知情问卷调查等进行PDCA前后合格率比较。结果实行PDCA后三项评估指标合格率明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 PDCA质量控制管理办法能够有效提高放射科造影剂过敏反应的急救和预防能力。

PDCA；造影剂过敏反应；急救

【Abstract】

Objective To evaluate the ability of prevention and emergency treatment of contrast agent allergic reaction by means of PDCA circulation model.

Methods The qualified rate of the questionnaire investigation including contrast agent knowledge and patient informed， and first aid exercise test was compared before and after PDCA，respectively. Results The difference in the qualified rate of contrast agent knowledge questionnaire，first aid exercise，and patient informed before and after PDCA was statistically significant（P＜0.05）. After implementation of PDCA circulation model，the qualified rate of those three factors increased obviously. Conclusion Applying PDCA circulation model will effectively improve the ability of prevention and first aid of the contrast agent allergic reaction in the department of radiology.

CT、MRI造影剂增强已经成为放射影像学不可或缺的检查方法，在病灶性质鉴别、脏器代谢功能等方面有较准确的辅助作用，为影像科医生更准确地判读结果提供了很大帮助，进而为临床疾病救治提供了有价值的信息。伴随造影剂广泛的应用，造影剂过敏反应成为放射科较为常见的紧急救护疾病，需要严格的质量管理控制。2015年8月～2016年5月，我放射科使用“鱼骨图查因，PDCA循环解题”的方法，进行了一系列造影剂过敏反应预防和急救方面的持续质量改进，取得了良好的效果，现报道如下。

1　方法

1.1 使用“鱼骨图”查找原因，发现不足

回顾我科在使用造影剂及应对造影剂过敏反应的急救流程等方面，发现诸多不足：（1）医务人员对造影剂使用指南相关知识认识不足；CT、MRI造影剂增强检查是我科日常检查项目，然而临床医生和影像科医生对使用造影剂相关知识了解程度不对等，造成临床医生不能准确判断哪些患者不适合做造影剂增强检查，同时临床医生一味地依赖“碘过敏试验”，给我科临床工作增加了一定负担。（2）我科在接诊增强检查患者时对患者告知程度及检查准备存在不足；患者检查前准备不充分，对患者基础病情了解不足，对一些过敏反应高危患者不够重视，存在隐患。造影剂增强检查知情同意书内容过于宽泛，使用注意事项说明不足，CT检查使用的碘对比剂与MRI检查使用的钆对比剂在原理上有明显不同，但知情同意书没有分开说明，容易混淆概念。（3）全科医务人员对急救流程不熟练，从准确判断患者过敏症状，到对患者进行对症处理各环节流程不顺畅。医师、技师、护士三方应急救助协调性不足。急救通道落实不到位，紧急转诊患者时各临床科室与放射科配合存在缺陷（图1）。

图1　“鱼骨图”分析PDCA前放射科造影剂过敏反应急救质控存在不足

1.2 使用PDCA循环制定对策，解决问题

1.2.1 计划针对上述问题，我科由主治医师、护师组成放射科造影剂过敏反应预防及急救PDCA管理小组，制定目标及解决方案如下。（1）医务人员对造影剂性质及使用指南相关知识认识不足。全科医务人员急救流程认识不足：采用问卷及实际操作形式对我科医务人员造影剂使用指南相关知识及急救相关知识情况进行摸底评估。内容包含造影剂使用指南相关内容、常用造影剂过敏反应表现及急救措施等情况。PDCA实施前发放问卷32份，回收32份，回收率100%。（2）我科在接诊增强检查患者时患者告知及检查准备存在不足。PDCA实施前，管理小组随机问卷调查患者病情及造影剂知情情况。发放问卷80份，回收80份，回收率100%。结合问卷调查结果和科室PDCA随机管理小组对各方面实践环节检查、抽查结果，将每个方面评估结果分2级：合格（理论分≥80分，实际操作规范）与不合格（理论分＜80分，实际操作不规范）。同时，管理小组根据我科实际情况对造影剂知情同意书进行分析，提出修改意见。总结调查结果，对不足之处进行原因分析，制定质控培训计划。

1.2.2 实施（1）深入开展全员培训，组织全科医务人员学习《造影剂使用指南》及《危重症急救》等，并要求医务人员重点掌握与造影剂过敏反应相关疾病的急救措施。（2）制作造影剂相关知识解读课件，向全院医务人员讲解造影剂相关知识。明确造影剂使用禁忌证。（3）根据管理小组修改意见，重新制定针对性强的“造影剂知情同意书”，分别说明碘剂和钆剂的原理及注意事项，并附造影剂使用前后说明。（4）加强医务人员告知意识，详细询问患者基础病情，遇到过敏史患者及时与接诊临床医生沟通，确保检查安全，做到早准备、早预防。（5）向我院申请加强放射科与相关临床科室之间的合作，完善急救通道，提高患者转诊效率，邀请急诊科医务人员针对我科急救情况进行实地培训，加强医生、技师、护士紧急救助协调性并进行模拟演练。

1.2.3 检查 PDCA管理小组对我科造影剂增强检查相关工作进行检查及督导。小组成员对检查结果进行总结和讨论，同时在科务会上进行经验分享与交流，对出现的问题进行鱼骨图分析，并记入下一轮的质量改进方案中。在日常工作及急救演练中不断对相关措施的执行情况进行分析、改进，修订标准，完善运作程序，进入新的PDCA管理循环。

1.2.4 总结通过执行计划，本实践以3个月设定为一个循环周期，在总结会上公开和总结上一个循环质量控制的情况。针对每个循环周期积累的问题共同讨论改进的方法，PDCA管理小组成员进行总结，将得出的结果落实到下一个循环中去，在总结和反馈中不断提高预防造影剂过敏反应和急救能力。PDCA实施三个循环后，再进行一次方法和主题相同的问卷调查，同时科室PDCA管理小组对各方面实践环节进行检查、抽查，然后对PDCA实施前后两次结果进行比较分析。

表1　造影剂使用指南相关知识问卷、急救演练、患者知情问卷合格率（%）

1.3 统计学方法

调查数据以百分率形式表示，PDCA实施前后合格率之间的比较采用χ2检验进行分析，应用SPSS 19.0统计软件完成，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

向医务人员进行造影剂知识问卷调查32人次，进行急救演练考核32人次，随机向患者进行造影剂增强检查知情情况问卷调查80人次。实施PDCA前，以80分为合格标准，造影剂知识问卷合格率56.25%，实施PDCA后合格率93.75%；实施PDCA前，急救演练合格率53.13%，实施PDCA后合格率90.63%；实施PDCA前，患者知情问卷合格率58.75%，实施PDCA后合格率92.50%。见表1。

3　讨论

CT、MRI造影剂增强是目前影像学诊断较为常用且非常重要的检查项目之一，CT造影剂主要以含碘造影剂为主，MRI最常用的是以钆为主要成分的造影剂。然而使用碘造影剂之前的皮内试验并不能十分准确的预测是否出现不良反应，且皮内试验本身存在风险［1］。从目前国内研究可见，关于碘过敏试验方法的主张仍不统一，主要是没有与金标准进行同步盲法比较，无测定各试验方法的敏感性和特异性［2］。根据美国放射学会2010年版造影剂使用指南，不推荐使用碘造影剂皮试。对于钆对比剂，有研究表明，有过敏史者不良反应发生率增加了2.6%；有碘过敏病史者，注射Gd-DTPA（钆喷酸葡胺）后出现不良反应的危险性是无过敏反应病史者的3.7倍［3］。在这种情况下，对患者病情知晓程度、对造影剂使用禁忌证掌握程度对于预防造影剂过敏反应的发生显得尤为重要。因此，放射科医务人员有必要加强造影剂使用相关知识认知度，有必要提高自身应急急救能力，有义务强化患者及临床医务人员对造影剂过敏反应的认识。

PDCA循环法是美国管理学家戴明先生提出的一种程序化、标准化、科学化的基本管理方法，又称戴明循环法，是质量管理的标准化、科学化管理体系，即通过计划（plan）、实施（do）、检查（check）、处理（action），该循环呈螺旋式不断上升，使工作质量在不断循环中得到提高［4］。我科根据实际情况，将造影剂过敏反应急救及预防作为重点质量控制目标，经过3个PDCA循环后发现放射科整体造影剂过敏反应急救及预防能力明显提高。主要表现在以下方面：

3.1 应用PDCA循环后放射科全体医务人员造影剂相关业务能力明显提高

运用鱼骨图、PDCA循环，发现问题，解决问题。在造影剂相关知识方面，PDCA前知识问卷合格率仅56.25%，PDCA后，全体医务人员将过去被动学习模式改变为主动学习模式，知识问卷合格率达93.75%（表1）。并且能学以致用，在日常工作中熟练运用造影剂相关知识主动与患者沟通，告知造影增强检查相关注意事项，解决患者疑虑。同时，能主动询问患者过敏史等相关疾病情况。有学者研究认为，在使用碘对比剂前要详细询问患者的既往史、现病史及过敏史，了解是否属于高危人群，如严重甲亢、肾功能不佳、患有过敏性疾病及药物过敏史等情况［5］。以上措施较好地预防了造影剂过敏反应的发生。

3.2 应用PDCA循环加强了放射科与患者及临床科室的沟通，更好地避免高危患者造影剂过敏反应的发生

经过PDCA循环后，我科对造影剂患者知情同意书内容进行了严格规范，从硬件上提高了患者的知情程度。统计结果显示PDCA前随机发放的患者知情问卷合格率仅58.75%，PDCA后合格率达92.5%（表1）。比如，我们对增强患者尤其是高龄患者，明确告知检查前后饮水的重要性。有研究表明，增强前加强3 h内饮水护理可减少造影剂对高龄老年患者肾损害［6］。这较大程度地提高了影像科增强检查工作质量。同时，临床科室也能主动提供患者的基础病情，与放射科医生形成了良好的沟通，形成的这一良性循环大大减少了临床医师对造影剂过敏试验的依赖性，并且能有效地降低高危患者造影剂增强检查的风险性。

3.3 应用PDCA循环有效地提高了放射科工作协调性，较好地完善了影像科与院内临床科室紧急救助及转运通道

PDCA前，影像科医生、技师、护士三个团队在工作中协调性不够，尤其是应对紧急救助方面，经常出现相互推诿责任的现象。经过PDCA循环发现问题后，医、技、护三方能够主动查找自身原因，针对工作中出现的问题积极解决、处理，在紧急救助患者过程中能够自觉分清角色，各司其职，准确及时地对患者进行病情判断及应急处理。有学者通过PDCA实践得出，在实施PDCA循环管理过程中，大家互相交流和学习，不但促进了护士与其他相关医学救援人员之间的感情，而且增强了集体归属感和责任感［7-8］。同时，患者在以往做检查过程中出现紧急情况时临床主管医生由于各种原因不能及时到现场给予协助急救。这一情况在PDCA循环后得到了有效地改善，经过院内主管领导及各科室相互协调，建立了以患者急诊科为一线，患者主管科室、心内科为二线的紧急救助梯队，较好地协助影像科应急处理并转运患者，大大降低了患者急救风险。

增强影像学检查使用的造影剂所产生的过敏反应是放射科最主要的紧急救治疾病，作为放射科医务人员有责任和义务及时并准确判断患者病情，实行抢救并紧急转运患者，予以高级生命支持。通过PDCA质量控制管理办法我们发现，良好地掌握造影剂使用相关知识是医务人员加强自身业务能力的重要环节；对患者及临床科室进行造影剂相关知识的说明和解读，督导患者在增强检查前后做好充分准备能够有效预防造影剂过敏反应发生；同时影像科医生、技师、护士三方团结协作，加上临床科室的积极配合是有效急救并转运患者的必要条件。由此可见，PDCA质量控制管理办法能够有效提高放射科造影剂过敏反应的急救和预防能力。

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［5］张淑慧. CT室碘过敏反应的护理预防措施分析［J］. 中国医药指南，2010，10（30）：656-657.

［6］王书彩，王亚芹，孙芳毅，等. 水化治疗对增强CT检查高龄老年患者肾功能的影响及护理［J］. 护理实践与研究，2010，7（17）：9-10.

［7］张芳，张红. PDCA改善循环法在放射科护理安全管理中的应用分析［J］. 中国卫生产业，2015，12（10）：77-78.

［8］叶政君，童丽，张雪晴. 应用PDCA循环提升应急救援质量的实践［J］. 中国护理管理，2014，14（7）：734-736.

Using PDCA Circulation Model to Evaluate the Ability of Prevention and Emergency Treatment of Contrast Agent Allergic Reaction

ZHENG Ye YAN Xiaomiao CHENG Qihua XU Yiqun GUO Gang Department of Radiology，the No.2 Hospital of Xiamen，Xiamen Fujian 361021，China

PDCA， Allergic reaction to the contrast agent， First aid

R981