管理型医疗保健制度下公立医院改革的伦理思考

秦素兰郑爱华付茂军

管理型医疗保健制度下公立医院改革的伦理思考

秦素兰1郑爱华2付茂军3

人类疾病谱的重大变化，世界各国不断实践，管理型医疗保健服务模式得到推崇。现代中国特色管理型医疗保健的伦理关系，已经不局限于医患之间，而是由政府、医保、医药、医疗卫生服务机构及工作者、患者及其近亲属等共同构成伦理关系网。公立医院具备技术、管理、人力资源与能力优势，积极融入医联体，通过三医联动，实施为患方提供符合现行医院等级标准、符合现行诊疗技术规范与服务操作指南的基本医疗技术服务的服务承诺，处理好与现代医学伦理关系网中其他主体间的关系，将有助于推进医改进程，解决看病贵、看病难的社会难题，更好实现公立医院应有的社会伦理责任。

管理型医疗保健制度；公立医院改革；伦理关系

1　背景与现状

自二十世纪中叶以来，人类疾病谱发生了重大变化，出现了非传染性疾病为主、非传染性疾病与传染病共存局面，对各国医疗卫生保障系统和临床诊疗服务模式提出了极大挑战。经过半个世纪的实践与发展，以美国凯撒模式为代表的管理型医疗保健制度在医疗卫生领域得到推崇，成为当今世界医疗卫生体制改革的实践模型［1］。

中国不断完善的基本药品保障制度，覆盖全民的基本医疗保险制度，城乡一体化的三级医疗卫生服务体系，全面深化的公立医院改革等，新医改取得了举世瞩目的成绩，中国特色的四梁八柱顶层设计管理型医疗保健制度已初步形成。解决“看病难，看病贵”，“三医联动”仍有待进一步推进［2］，政策导向和改革实践将其伦理关系暴露无遗，一系列伦理相关问题亟待厘清。

2　管理型医疗保健制度的伦理价值与关系

2.1 凯撒模式的形成与伦理价值

在二十世纪30年代经济大萧条时期的美国，一位不知名的年轻医生面向贫病交加的工地工人提供了一种小额预付、免费医疗的服务模式，为了维持诊所生计，他不得不想方设法使其服务对象少生病、不生大病，通过积极的防治手段和低成本运营方式，不但满足了其服务对象的健康保障需求，而且获益丰厚。该服务模式后来融入凯撒家族企业，并发展成为凯撒保险集团、医院集团和医生集团，三足并举、相互制衡又自成一体的商业化医疗保健服务模式，奉为管理型医疗保健的典范［3］。

凯撒模式是一套基于预付费机制的医疗保健服务保障方式，运用医疗保险应当基于预付费原理和大数法则-小概率事件原理，有机整合医疗和保险资源。医生是医疗保健活动的决策者、执行者，有足够的独立性通过一整套全程、连续的积极管理性措施，使服务对象少生病、不生大病，满足身体健康需求，保障社会劳动力的同时，节约社会医疗成本，体现医疗保健活动最终的至高社会伦理价值。

2.2 管理型医疗保健市场模型

经过大量改革实践，目前已形成了一套先进的管理型医疗保健制度体系和医疗保健市场模型［4］，如图1所示。在本模型中，卫生监管方行使监管职能；服务需求方按需享有服务提供方的服务；采购支付方、技术/资源渠道和服务提供方三方形成非零和博弈关系，协调实现最终的资源配给、供需平衡和价值分配。非零和博弈论是保证市场经济良性循环的理论基石，凯撒模式和管理型医疗保健市场都体现了其基本原理。

图1　管理型医疗保健市场模型

2.3 管理型医疗保健制度下的三医联动

以预付费机制为基础的管理型医疗保健市场，可供博弈三方分配的利益总额为当地卫生预算总支出，经过博弈协调后，会形成一些必然趋势：即技术/资源渠道被迫缩短，甚至消失；采购支付方为将卫生支出增长率控制在合理范围，要求服务提供方减少对技术/资源的过度依赖，鼓励采取积极措施降低人群发病率和控制大病的发生；因预期最大化收益是当地卫生支出总额，服务需求量过大反而降低实际效益，服务提供方除了会自愿减少技术/资源消耗支出，更会主动通过促进健康或引导诊疗，以避免服务需求方的过度需求。以上趋势共同作用，形成理想的三医联动。

2.4 管理型医疗保健制度的伦理关系网

与传统医疗保健服务市场不同，在管理型医疗保健市场中，服务需求方由个体直接购买服务转变为按需获得服务；服务提供方则成为响应采购支付方采购的服务传递者；卫生监管方的准入-监管行为、采购支付方的评价-支付行为、技术/资源方的生产-流通行为、服务提供方的服务保障-传递行为以及医患共同决策-参与中的患方行为，都统一指向了服务需求方。由此可见，管理型医疗保健制度中的伦理关系，已不局限于医患之间，而是由政府、医保、医药、医疗卫生服务机构、医疗保健服务工作者、患者及其近亲属构成的“患方”等利益相关方共同构成，在医疗保健服务环节中，形成有传递与转嫁现象的伦理关系网。

3　公立医院在医改中的伦理要求

3.1 医联体服务模式中的伦理价值

管理型医疗保健的根本目标是用合理的社会总成本，最大化保障和提高全民健康水平。经过国内试点，医联体不仅是服务提供者成员间聚合趋势的内在要求，也是管理型医疗保健的外在要求。通过医联体服务模式，不仅能实现疾病诊疗康复需求，做好预防保健的全人全程健康管理；还可调动一切社会积极因素，实现健康促进、需求引导和资源能力整合。管理型医疗保健的预付费机制，使病例分型、需求分层、资源分级、服务分阶段的医联体服务模式，更具有效率与绩效优势。政府实施集中带量采购、配送等医药分开策略［5-6］，技术/资源成本降低，医疗保健服务的专业人员的价值回报得以实现，积极性得以提升，从而达到管理型医疗保健服务的根本目的。

3.2 公立医院的伦理要求

在管理型医疗保健制度下的医疗保健市场中，公立医院是服务提供者之一，为体现其公益性［5］，公立医院不仅要明确与患方的伦理关系和服务准则，还必须明确与伦理关系网中其他方的伦理关系与行为准则。

公立医院与其他服务提供方，如独立的个体诊所、民营医院、社区卫生服务机构以及健康管理技术服务机构等，共同面对卫生监管方、采购支付方、技术/资源渠道，都必须满足服务需求方的医疗保健需求，提供的服务存在交叉和协同。因而，公立医院与其他服务提供方之间，是现实的利益共同体，具有通过医联体模式，实现资源能力整合和抱团发展的内驱力。

中国已经基本建立覆盖全民的基层公共卫生服务体系和城乡一体的三级医疗服务体系，公立医院具备技术、管理、人力等资源与能力优势，积极参与、主导医联体模式，具有现实性，更是公立医院应有的社会责任与担当。

3.3 “一句承诺”体现公立医院诊疗服务伦理

依据服务质量差距模型理论，服务质量水平取决于顾客质量感知与顾客期望的差距，通过改进质量提升顾客感知、顾客教育降低顾客期望，服务承诺则是达成共识的基本手段。公立医院及其医务工作者，作为医疗保健服务传递环节的中坚力量，应当主动去明确自身职责定位和服务质量保证，把自身的职责定位和服务质量保证明确为“一句承诺”，承诺为患方提供符合现行医院等级标准、符合现行诊疗技术规范与服务操作指南的基本医疗技术服务，主动化解与患方和其他伦理关系主体之间的差距。

3.4 践行承诺，公立医院与相关方的现代伦理思考

3.4.1 公立医院与患方 患方有责任参与到自身医疗保健管理之中，并对自身行为负责。媒体报道的伤医事件中侩子手个案，除了表明现有医学水平与诊疗技术的局限，还反映出患方普遍期望过高或不切实际的现象。公立医院主动申明公立身份和基本医疗职能定位，强调诊疗技术规范与服务操作指南的现行质量标准，有利于合理回归患方的期望，同时患者的喜好、需要与价值观应当得到尊重和回应。符合现行医院等级标准，可引导患方对分级诊疗的认同与信任。引入患方概念，除了表明患方责任，避免参与医患共同决策的患者亲属转嫁其内部矛盾；还传递了个别患者的过度医疗，就是在侵占或浪费区域内诊疗服务资源的伦理主张。

3.4.2 公立医院与医药方 长久以来，医药器械等技术/资源厂商及其渠道商构成的医药方，其生产流通成本通过医院转嫁给患方，增加营收的重要手段，也是诱导医院和患方对技术/资源的低价值需求或过度消耗，由此产生了一系列不合理、甚至违法乱纪的市场行为。在管理型医疗保健制度下，公立医院对诊疗技术/资源的采纳，既要经过医保方的评价认可，又要考虑单病种或诊断相关组付费。所以，明确现行诊疗技术规范、服务操作指南的基本医疗技术，就会反向重构医药方市场行为及伦理关系。

3.4.3 公立医院与医保方 中国的医保方由基本医疗保险、补充大病险、商业健康险以及医疗责任险等构成，是真正的支付方，有最直接的风险控制诉求。生命质量、有效寿命、成本效用是医保方和医疗方在诊疗方案决策中强调的指标［6］。在诊疗服务过程中，有要求公立医院共同承担资金风险，实现社会利益共赢的需求。在支付过程中，公立医院做出承诺的服务和质量保证，成为充分维持信任关系与良性循环的基石。

3.4.4 公立医院与政府 从某种意义上，政府已经没有对公立医院的投入义务，因为政府已经通过基本公共卫生专项投入和基本医疗保险专项补助，完成了转移支付，可能仅保有对管理型医疗保健的市场监管义务。为此，管办分离［7］，甚至公立医院被放任自生自灭，并苛以绩效指标有其合理性。公立医院自我重塑与主动变革，践行并做到“一句承诺”是锁定生存与发展空间的权宜之计。

随着运营管理变革和运行机制的重塑，诊疗服务重塑已是必然，“新三医联动”的探索［8］。在探索、重塑过程中暴露出各利益方的伦理问题，不仅仅是医务人员和医药从业人员职业道德，根源往往在于医疗体制、社会制度与法制的不健全，这将有待通过《基本医疗卫生法》、《管理型医疗保健制度》，以及与之相适应的《诊疗服务伦理准则》的确立与践行来厘清。

4　结语

综上所述，结合现有政策、制度、规范和多年实践，提出医疗卫生中管理型医疗保健市场模型及其机制，引起新医改中公立医院职能定位和诊疗服务重塑做出伦理思考。同时反映出的其他伦理关系问题，需要更多从业者和专家的深入研究与探讨，以期早日实现中国医改目标和人民的健康无忧。

［1］ 马伟杭，张俊华，晏波. 美国管理型、整合型医疗卫生保健服务模式初探［J］. 中国卫生人才，2012，10（1）：78-80.

［2］ 胡善联. 中国医改的焦点、难点和痛点［J］. 卫生经济研究，2015，6（12）：3-7.

［3］ 刘瀚洋，穆云庆，冯泽永. 美国管理型医疗对我国社区健康管理的启示［J］. 医学与哲学，2015，35（9A）：74-77.

［4］ 代宝珍，周绿林，余悦. 管理型医疗保险方案与补偿型健康保险方案的比较研究［J］. 中国卫生事业管理，2013，23（9）：663-664，673.

［5］ 陈云，范艳存，张楠. 医护人员和患者对公立医院公益性的认知及评价［J］. 医院管理论坛，2014，31（11）：29-30，50.

［6］ 袁洪斌，邱鹏芳，陈静平. 医保应对公立医院改革调整补偿机制的思考［J］. 卫生软科学，2015，29（12）：777-782.

［7］ 万奇灵，马爱敏. 政府主导公立医院公益性与效益性制衡的思考［J］. 中国当代医药，2013，20（3）：169-170.

［8］ 赵云. 新三医联动模式下的医疗体制改革探讨［J］. 医学与社会，2015，28（11）：16-19.

Ethical Thinking about Managed Health Care System Reform of Public Hospitals

QIN Sulan1ZHENG Aihua2FU Maojun31 Department of Anesthesiology，People’s Hospital of Guang'an City， Guang'an Sichuan 638000， China，2 Department of Clinical Laboratory， Guang'an Sichuan 638000，China，3 Party Committee Office， Guang'an Sichuan 638000，China

【Abstract】

There are significant changes in the spectrum of human diseases up to days. Continuous practices were performed to best the medical care model all over the world， while the managed health care model has been respected. The ethical relationship in Chinese characteristic management medical care is not limited to doctors and patients， but a web of the government， health insurance， medicine， medical care technical， workers，patients and their relatives. Public hospitals with advantages in technology， management， human resources and capacity， should merge into the Joint Medical Facilities actively， resort linkage of Medical Insurance， Hospital and Drug Industry， comform the promise that providing the basic medical technology services which in corroding with the hospital level standards， in line with current standards of medical care andservice operations guide. It’s necessary to deal with the relationship of the main bodies of the ethics web， because it is valuable to promote the progress of the medical reform， to solve the social problem of difficult medical services and expensive medical cost， to compromise its social ethical responsibility excellently.

Managed health care system， Reform of public hospital， Ethical relationship

R197.3

A

1674-9316（2016）16-0015-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.16.010

1四川省广安市人民医院麻醉科，四川 广安 638000；2检验科，四川 广安 638000；3党委，四川 广安 638000