乌鲁木齐市社区全科医师签约制服务发展现状及对策研究

王淑霞， 杨晓萍， 吴建荣 ，李　娜， 姚　华

(新疆医科大学第一附属医院, 乌鲁木齐　830054)



乌鲁木齐市社区全科医师签约制服务发展现状及对策研究

王淑霞， 杨晓萍， 吴建荣 ，李娜， 姚华

(新疆医科大学第一附属医院, 乌鲁木齐830054)

目的分析乌鲁木齐市社区全科医师签约制服务发展现状，探讨乌鲁木齐市全科医师签约制服务发展的相关对策。方法通过整群抽样方法从乌鲁木齐市7个区59个社区卫生服务中心中随机抽取5个符合标准的社区卫生服务中心，分别对303名社区医务人员和3 762名社区居民展开问卷调查，了解乌鲁木齐社区全科医师签约制服务发展现状。结果医务人员对签约制服务的知晓率为88.0%，64.4%的医务人员愿意开展签约制服务。46.0%的社区所辖居民知晓全科医师签约制服务，80.6%的社区居民愿意开展此项服务。全科医师签约制服务的相关因素按重要程度进行排名，最重要的是获得政策支持(44.2%)。33.7%的医务人员参加过健康管理师职业技能培训，仅28.7%的医务人员有过带教经历，29.1%的社区居民把全科医师服务水平作为签约制服务的主要因素。结论社区医务人员及所辖居民对签约制服务意愿尚可，政策支持、技能培训及资源配置是影响医务人员的主要因素，全科医师服务水平是影响社区居民签约制服务的首要因素，应切实优化资源配置、配套激励机制；加强宣传教育，建立医院-社区联动服务。

全科医师； 签约服务； 现状； 发展； 对策

全科医师签约制服务是以社区卫生服务机构为平台、全科医师为主体、全科医师签约制服务团队为依托，以社区为范围、家庭为单位，全面实施健康管理为具体目标，通过责任制签约服务的形式，为社区居民建立健康档案，为家庭成员提供基本医疗卫生服务及基本公共卫生服务，同时根据社区的具体情况，为社区卫生服务机构所辖居民提供全面、高效、连续、综合、个性化的健康管理服务形式。我国于2000年启动了社区卫生服务体系建设，2006年已明确提出社区卫生服务发展的总方向、基本原则及执行框架。此后，北京、上海、杭州等内地城市也相继开始了创新新一轮的社区卫生服务改革[1-3]。

目前新疆社区卫生服务仍处于初级阶段，普遍存在着补偿体系不够健全、医疗保险制度不够完善、基本医疗服务以及基本公共卫生服务功能不到位、双向转诊制度不健全、群众信任度较低等诸多问题[4-5]。本研究旨在分析乌鲁木齐市社区全科医师签约制服务发展现状，探讨全科医师签约制服务发展的相关对策。

1　对象和方法

1.1调查对象采用整群抽样方法从乌鲁木齐市7个区59个社区卫生服务中心中随机抽取5个符合标准的社区卫生服务中心，分别以303名社区医务人员和3 762名社区居民为研究对象。

1.2方法对5个符合标准的社区卫生服务中心的社区医务人员和社区居民进行问卷调查。调查表设计参照文献[5]的问卷内容。经检验，社区医务人员的调查问卷Cronbach’s α系数为0.853，问卷效度为0.749；社区居民的调查问卷Cronbach’s α系数为0.792，问卷效度为0.772，调查问卷具备较好的信度和效度。

1.3统计学处理数据统一采用Epidata3.1软件双人录入，分类变量描述各分类频次及比例，数据均采用SPSS 19.0软件进行分析，所有检验均为双侧，显著检验水准α=0.05。

2　结果

2.1调查对象的基本情况303名医务人员中，男性76名(25.1%)，女性227名(74.9%)；18～30岁者79名(26.1%)，31～45岁者139名(45.9%)，46～60岁者78名(25.7%)，年龄>60岁者7名(2.3%)；汉族245名(80.9%)，维吾尔族28名(9.2%)，其他民族30名(9.9%)；高中/中专学历62名(20.5%)，大专学历146名(48.2%)，本科及以上学历95名(31.4%)；全科医师69名(22.8%)，预防保健专业医师26名(8.6%)，护理人员87名(28.7%)，其他121名(39.9%)；职称以初级131名(43.2%)和中级109名(36.0%)为主。

3 762名社区居民中，男性1 582名(42.4%)，女性2 150名(57.6%)；15～30岁者585名(15.8%)，31～45岁者724名(19.6%)，46～60岁者634名(17.2%)，年龄>60岁者1 749名(47.4%)；汉族3 196名(85.0%)，维吾尔族299名(7.9%)，其他民族267名(7.1%)；主要为初中及以下学历，所占比例为54.1%；职业主要以自由职业者/离退休(31.7%)、工人(22.3%)和企事业单位人员(11.2%)为主。

2.2医务人员和社区居民对签约制服务的知晓情况和意愿医务人员对签约制服务的知晓度为88.8%，但签约服务意愿相对较低，为64.4%。46.0%的社区所辖居民知晓全科医师签约制服务，80.6%的社区居民愿意开展此项服务(表1)。

表1社区卫生服务中心医务人员和社区居民对签约制服务的知晓度和意愿

变量医务人员例数比例/%社区居民例数比例/%是否知晓签约制服务 知晓/部分知晓26988.8171146.0 不知晓3411.2200554.0签约服务意愿 愿意19564.4299080.6 无所谓8728.759716.1 不愿意216.91233.3

2.3社区医务人员对全科医师签约制服务相关因素的认识及知识技能培训情况全科医师签约制服务的相关因素按重要程度进行排名，最重要的是获得政策支持(44.2%)，其次分别为具备全科医学相关知识与技能(33.3%)和具备健康管理相关知识与技能(9.2%)(表2)。在社区医务人员知识技能培训方面，33.7%的医务人员参加过健康管理师职业技能培训，仅28.7%的医务人员有过带教经历(表3)。

表2　社区医务人员对全科医师签约制服务相关因素的认识

2.4社区居民在社区卫生服务中心的就诊行为29.1%的社区居民把全科医师服务水平作为签约制服务的主要因素，其次考虑的是服务态度(25.7%)和沟通能力(15.8%)；77.8%的社区居民能够接受以全科医师为核心的社区首诊；708名(19.1%)社区居民有转诊上级医疗的经历(表4)。

表3　社区医务人员知识技能培训情况

表4　社区居民在社区卫生服务中心的就诊行为

3　讨论

3.1乌鲁木齐市社区全科医师签约制服务发展现状及措施本研究调查结果显示，医务人员对签约制服务知晓度尚可(88.8%)，但签约服务意愿相对较低(64.4%)。通过积极转变社区医务人员固有观念，探索签约制服务保障范围和服务费标准及按签约居民数获得服务费为基础的激励机制，在社区卫生服务机构实施全科医师签约制服务模式方面都做出了富有成效的探索和实践[6-7]。社区居民对签约制服务知晓度较低(46.0%)，但意愿较高(80.6%)。对乌鲁木齐地区居民而言，这种服务模式运行时间相对较短，尚未形成规范与制度，社区居民并不了解其服务内容，特别是对签约制服务的益处的知晓率较低。由于居民对改善基层医疗服务水平有迫切愿望，基本上能够接受社区全科医师签约制服务。

本研究结果显示，政策支持(44.2%)是全科医师签约制服务的重要影响因素，社区全科医师签约制服务模式属于一种新型的医疗服务模式，要坚持政府主导，强化政府责任。因此迫切需要健全财政保障机制、调整完善医保制度、建立绩效考核和激励机制、健全基层卫生信息化体系、推进优质医疗资源共享、加强基层卫生队伍建设等措施，为更好地开展社区全科医师签约制服务提供保障。本研究结果还显示，具备全科医学相关知识与技能(33.3%)和具备健康管理相关知识与技能(9.2%)是仅次于政策支持的影响全科医师签约制服务的因素。29.1%的社区居民把全科医师服务水平作为签约制服务的主要因素。在全科医师培训方面，乌鲁木齐市在按照我国的培训体系的基础上，借助国家“手拉手”健康管理社区行-城市社区全科医师公益性培训活动，开展社区常见慢性病防治与管理相关知识培训，搭建全科医师与大医院专家技术交流、帮带平台，提高社区医师对常见慢性病防治的理论水平和基本医疗技能，培养一批高素质及能够满足城乡居民健康需求的全科医师，为推进社区全科医师签约制服务提供人力资源保障。在社区医务人员知识技能培训方面，33.7%的医务人员参加过健康管理师技能培训，自治区卫生计生委2014年新卫妇社发[2014]30号“关于印发自治区城市社区家庭医生签约式服务实施方案(试行)的通知[8]”要求合理设置全科医师签约制服务团队，原则上全科医师需具备三级以上健康管理师资质。将健康管理技能培训与全科医学知识有机结合，树立全生命周期的健康管理理念，推广早期预警、预测、干预及跟踪随访的健康管理适宜技术，为居民提供连续的、无缝化、一体化的综合性健康管理服务。

3.2乌鲁木齐市全科医师签约制服务发展的可行策略

3.2.1获取配套的绩效或激励政策支持本课题对乌鲁木齐市社区卫生服务中心全科医师签约制服务的影响因素分析提示，政策支持是影响工作人员签约服务最重要的因素之一。乌鲁木齐市卫生局试运行全科医师签约制服务，为促进新疆社区全科医师签约制服务工作的稳步开展提供政策保障。社区全科医师签约制服务注重公益性，新疆虽然已建立补偿机制，但缺乏成熟的激励机制，为更好地开展社区医师签约制服务，还需以签约制服务为前提，探索全科医师、健康管理师在社区卫生服务中的岗位设置，提供签约制服务长效机制的人才、方法与政策的保障。与此同时，争取更多配套卫生政策，为社区居民建立与全科医师签约首诊制度、推动有序转诊形式，并逐步完善医疗保险制度，推进全科医师签约制服务的科学化、规范化发展。

3.2.2组建签约制服务团队，体现社区服务特色医师签约制服务是以全科医师为主体、全科医师团队为载体，依托中心内部资源、社区资源和卫生纵向资源的支撑，为签约居民提供主动、不间断、综合的健康管理与责任制服务。签约制服务团队以重点人群(老年人、慢性病患者、残疾人、孕产妇和儿童、精神病人等)健康管理为切入点，不同专业医务人员、不同专长的签约团队合作分工，有针对性地提供签约服务，提高全科服务团队服务效能。开展创新型社区医师签约制服务工作，把已有的社区卫生服务在业务上向健康管理工作拓展，使其对慢性病患者和一些定期复诊患者起到“提醒功能”；对签约居民的健康状况或病情发展趋势起到“预测功能”；对加强居民自身健康管理起到“监督功能”；为签约居民建立健康信息档案，提供危险因素评估、健康干预、制定个性化健康管理计划等全方位的健康管理服务。

3.2.3推进全科医学知识与健康管理技能的一体化培训医师作为开展签约制服务工作中不可或缺的中坚力量，是适应以疾病治疗为主的医疗模式转向以预防和健康管理为主的医疗模式的新型医生[9-10]。为适应全科医师服务的需要，加强全科医师人才队伍建设，依托医学院校和三甲医院平台发展全科医学，在按照我国培训体系的基础上，首先转变全科医师培养模式，建立规范、统一的培训体系和培训标准，注重签约制服务团队全员全科医学理论知识培训，提高常见慢性病防治理论水平和基本医疗技能。作为新疆全科医师培训基地及全国7家有健康管理培训资质机构之一，借助国家“手拉手”培训平台，将全科医学知识与健康管理适宜技术有机结合，建立长效机制，为社区开展全科医师签约制服务提供人才保障，为实施全科医师、健康管理师、专科医师组成的“三师共管、上下联动”签约制服务模式奠定基础。

3.2.4完善医院-社区联动服务，满足社区居民需求全科医师签约制服务对健全医院与社区联动机制起到“连线功能”。依托三级甲等医院人力及技术保障平台，为社区开展签约制服务提供技术与模式的指导[11]。签约服务团队根据签约社区居民健康现状，与专科医院专家直接对接，开展特色义诊与专家讲座，为社区居民提供双向转诊及就医服务等绿色通道。同时，三甲医院与社区联动建立糖尿病、高血压健康小屋，倡导健康生活方式，普及疾病防治知识，提高社区居民慢性病健康管理自我管理水平，使社区医师与居民建立长期、稳定的健康服务与被服务关系，提高居民对社区卫生服务的信任度，更好的满足居民的健康需求、提高居民健康素养，让居民真正享受到质优、价廉、便捷、高效的医疗服务。

[1]朱小颖, 夏海晖, 匡莉,等.社区全科医生转诊服务体系的现状和问题与发展对策研究[J].中国全科医学,2015,18(16):1888-1892.

[2]李冰.上海某社区就医居民签约家庭医生意愿及影响因素[J].中国初级卫生保健,2014,28(4):27-30.

[3]赵影.上海市闸北区实施家庭医生制度研究[D].河南大学,2013.

[4]倪莉,黄凤.少数民族地区发展社区卫生服务的对策及思考[J].医学理论与实践,2013,26(15):2098-2100.

[5]张民生,杨红.新疆城市社区卫生服务队伍建设的思考[J].新疆医学,2009,39(10):137-139.

[6]孟仲莹,杜兆辉.某社区开展家庭医师签约服务的实践成效和问题[J].中国初级卫生保健,2012,26(10):26-28.

[7]上海市人民政府.关于印发上海市深化医药卫生体制改革近期重点实施方案的通知(沪府发[2011]18号).

[8]自治区卫生计生委.关于印发自治区城市社区家庭医生签约式服务实施方案(试行)的通知(新卫妇社发[2014]30号).

[9]Weller C, Evans S.Venous leg ulcer management in general practice-practice nurses and evidence basedguidelines[J].Aust Fam Physician,2012,41(5):331-337.

[10]Tonglin Sun. Standardized training for resident doctors in China[J]. 生物医学研究杂志:英文版,2014,(3):155-156.

[11]Organization WH. WHO|Global health expenditure database[J]. World Health Organization, 2011.

(本文编辑王艳)

Study on the development and countermeasure of GPSS in Urumqi CHSC

WANG Shuxia, YANG Xiaoping, WU Jianrong, LI Na, YAO Hua

(TheFirstAffiliatealHospital,XinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China)

ObjectiveTo analyze the development present situation of community general practitioner contract system service in Urumqi, and to discuss the countermeasure research of the development of the general practitioner contract system in Urumqi. Methods5 communities were selected randomly by cluster sampling method from the 59 health service centers in Urumqi, and than expanded a questionnaire to community medical staff and community residents, to further understand the development present situation of community general practitioner contract system service in Urumqi. Results303 community medical staff and 3 762 residents who under the jurisdiction of the community, the awareness rate of contract service of medical staff was 88%; 64.4% medical staff wanted to carry out contract system services. 46% community residents are awared of the general practitioner contract system services, 80.6% wanted to carry out this service. According to the importance to rank the related factors of the general practitioner contract system, the most important was to get policy support 44.2%. In the knowledge and skills training for community physicians, this study showed that 33.7% of the medical staff participated in health management skills training, and only 28.7% of the medical staff had a teaching experience, 29.1% community residents took the general practitioner service level as the main factors of contract system. ConclusionCommunity medical staff and residents under the jurisdiction satisfied with contract system ,and policy support, skill training and resource allocation are the main factor that affects the medical staff. general practitioner service level is the primary factor on the impact of community residents contract system services, we should optimize the allocation of resources, support incentive mechanism, strengthen publicity and education and establish hospital-community service.

general practitioner; contract signing; the current; development; countermeasure

新疆维吾尔自治区科技计划软科学项目(2016D07014);乌鲁木齐市科学技术计划项目(F131310001); 中华医学会医学教育分会中国高等教育学会医学教育专业委员会医学教育研究课题(2016B-QK022)

王淑霞(1967-)，女，管理主任医师，副教授，硕士生导师，研究方向：健康体检与健康管理。

姚华，主任医师，教授，博士生导师，研究方向：健康管理，E-mail:TJZX111@sina.com。

R197.1

A

1009-5551(2016)10-1322-04

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.10.027

2016-01-06]