精神科实施保护性约束规范化流程的临床意义

徐　英， 张建惠， 邢　强

(1乌鲁木齐军区总医院神经外科， 乌鲁木齐　830000； 2乌鲁木齐市安宁医院精神科， 乌鲁木齐　830023)



精神科实施保护性约束规范化流程的临床意义

徐英1， 张建惠2， 邢强2

(1乌鲁木齐军区总医院神经外科， 乌鲁木齐830000；2乌鲁木齐市安宁医院精神科， 乌鲁木齐830023)

目的探讨保护性约束规范化流程在精神科的临床意义。方法选择实施保护性约束规范化流程前5个月(2015年1月1日-5月31日)住院期间被约束的患者和实施保护性约束规范化管理后5个月(2015年6月1日-10月31日)住院期间被约束的患者，对进行约束时间、频次等进行比较。结果规范化流程实施前保护性约束病人297例482例次(162.3%)，实施后保护性约束病人223例310例次(130.0%)，保护约束总时间由实施前的4 981 h下降为1 547 h。其保护性约束时间、约束次数及不良事件发生率均低于规范化流程实施前，差异有统计学意义(P<0.05)；保护性约束原因以暴力攻击为主，除自杀、外逃外，其余3项差异均有统计学意义(P<0.05)。结论精神科实施保护性约束规范化流程可有效降低保护性约束使用率，提高护士执行保护性约束的规范性，减少不良事件的发生，符合时代要求。

保护性约束； 规范化流程； 临床意义

精神科保护性约束是利用约束用具保护精神疾病患者及周围环境免遭损害的一项特殊护理操作技术[1]。约束不当极可能导致激烈行为或医患纠纷，因此使用过程中必须遵循一定的医疗护理程序[2]。乌鲁木齐市安宁医院在对精神病患者进行保护性约束过程中存在一定问题，通过对存在问题进行分析和总结以及参照 《中华人民共和国精神卫生法》中相关条例[3]，在精神科实施保护性约束规范化工作流程，取得了良好的效果，现报道如下。

1　对象与方法

1.1对象选择实施保护性约束规范化流程前5个月(2015年1月1日-5月31日)住院期间被约束的患者297例和实施护性约束规范化流程后5个月(2015年6月1日-10月31日)住院期间被约束的患者223例。两组患者诊断均符合国际疾病分类第10版(ICD-10)诊断标准，且无保护性约束禁忌证。

1.2方法根据病人原始病历记录、保护约束记录单及医、护交班报告对被约束患者进行回顾性调查。对规范化流程实施前、后保护性约束原因、保护性约束行为及不良事件发生情况等进行比较。

1.3统计学处理应用SPSS17.0对数据进行统计学分析，采用均值、百分比统进行一般性描述，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，检验水准α=0.05。

2　结果

2.1规范化流程实施前、后保护性约束行为比较规范化流程实施前保护性约束病人297例482例次，规范化流程实施后保护性约束病人223例310例次。保护约束总时间由实施前的4 981 h下降为1 547 h，约束时间明显下降。平均每人约束例次、时间、保护性约束使用率明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，入院当天约束比率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　规范化流程实施前、后保护性约束行为比较

2.2规范化流程实施前、后保护性约束原因比较规范化流程实施前、后保护性约束原因以暴力攻击为主，除自杀、外逃外，其余3项差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2　规范化流程实施前、后保护性约束原因比较[n(%)]

2.3规范化流程实施前、后保护性约束期间不良事件发生情况比较规范化流程实施前、后保护性约束期间不良事件发生情况，以局部肿胀或淤血的发生占首位，规范化流程后除骨折外，其余3项差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

3　讨论

本次调查结果显示，规范化流程实施前保护性约束病人297例482例次，流程实施后保护性约束病人223例310例次。保护约束总时间由实施前的4981 h下降为1547 h。规范化流程实施后平均每人约束例次、时间，保护性约束使用率明显下降。分析认为：在实施保护性约束规范化流程前对患者是否需要实施保护性约束和约束的时间上均没有相对统一和明确的标准，往往出现护士在执行保护与不保护之间通常会选择保护性约束。等到保护后的病人稍安静之后护理人员在解除保护与不解除保护之间更多的是选择不解除约束[4]。其原因大致有害怕病人解除了约束后会再出现危害自己或他人的行为。这种宽泛的选择势必会出现保护范围的扩大和保护时间延长。本院为最大限度地保护患者的合法权利，提高医疗护理质量，减少医患纠纷，规范医护人员的行为，采取了实施保护性约束规范化流程。进一步规定对病人尽量不实施保护性约束，确需保护性约束时时间为4 h。继续实施保护性约束时必须重新评估后才能进行再次约束，因此调查显示有的病人虽保护次数增多了，但保护时间缩短了，所以实施保护性约束规范化管理保护病人权利的同时，提醒护理人员要仔细观察病情，不断评估，结合实际实时采取保护性约束，不能硬性自我规定。

表3规范化流程实施前后保护性约束期间不良事件发生情况比较(%)

时间例数皮肤破损局部肿胀或淤血骨折伤及医务人员实施前2979(3.0)17(5.7)1(0.3)8(2.6)实施后2233(1.3)2(0.9)0(0.0)3(1.3)χ2值5.4710.984.154.47P值<0.05<0.01>0.05<0.01

通过此流程不仅规范护理人员行为，同时改善了护患关系。本调查结果显示，暴力攻击、治疗护理不合作占多数。暴力攻击行为发生率最高，与施忠英等[5]报道的结果一致。国内相关资料报道暴力行为是理论上公认的适应证。周敏等[6]等报道最常见的约束适应证是患者的非暴力性行为，认为由于疾病的特殊性使这类患者无论在临床管理中，还是沟通过程中都存在一定的困难，存在缺乏更好的替代措施。Sailas等[7]认为，过度依赖保护约束来管理暴力行为，还可诱发患者的对立情绪，甚至可能触发激越以及交往中的攻击行为，对患者及其家属带来了更大的伤害。通过规范化流程的实施可以进一步规范护理人员的行为，加强病情观察能力的培养，保障患者的安全。在工作中不能有不服管理就采取约束措施的心理。《中华人民共和国精神卫生法》中第三十七条例[3]中明确规定：实施约束、隔离等保护性措施，应当遵守诊疗技术规范。不得利用约束、隔离等保护性医疗措施惩罚精神障碍患者。护理人员对保护性约束患者要学会观察，教会护理人员如何正确观察约束患者的方法，告知护理人员工作重点，指导护理人员正确处理异常情况，以避免对患者造成伤害。规范化管理进一步规范了护理人员行为，提高了护理质量，从而改善了护患关系。

本研究规范化流程明确制订了约束规范与操作程序，实施后保护性约束期间不良事件发生率明显低于实施前。本研究结果显示不良事件的发生以皮肤肿胀或淤血为多见，共发生19例(3.3%)，其次为皮肤破损和伤及医务人员，说明在精神科开展保护性约束规范化流程工作可大大降低不良事件发生率，降低患者伤及医护人员的风险。护士在临床护理工作中不仅要按照规范约束患者，落实安全护理，每15分钟巡视登记1次，护士长进行有效的监督和管理，对患者的病情变化进行详细准确的记录 ，每班对约束患者进行床旁交接，包括病情变化、皮肤血运以及约束情况。做好基础护理，保证患者的饮食饮水护理服务及保持床单的整洁，病室内无其它异物，确保患者安全。在实施约束过程中还要注重心理护理，加强与病人的沟通与交流，做好解释疏导工作，尽可能实施人性化护理服务模式。

精神科实施保护性约束规范化有利于规范保护性约束的工作流程和执行标准；确保患者在实施保护性约束期间的安全护理及基础护理工作有效落实；缩短了患者保护性约束的时间；降低了患者保护性约束不良事件的发生率，从而提高了患者保护性约束的护理质量。值得深思的是保护性约束在精神科的使用率仍很高，不当的约束将会带来更多的风险。

[1]施忠英.精神科保护性约束现状与发展[J].上海精神医学，2009，21(5)：301-302.

[2]施忠英，张菊英，许德君，等．精神病患者家属对保护性约束的态度及护理需求[J]．中华护理杂志，2005，40(9)：682-684.

[3]第十一届全国人民代表大会常务委员会．中华人民共和国精神卫生法[M]．北京：法律出版社,2012:14.

[4]胡景荣，宗艳红，孙秀丽，等.精神卫生法实施前后女性住院精神障碍病人保护性约束分析[J].护理研究，2014，28(10)：3745-3746.

[5]施忠英，陆 惠，李 萍,等.住院精神病病人保护性约束现状及其相关因素调查[J].护理研究，2009，23(12)：3212-3215.

[6]周敏，张婕文，卞茜.精神科使用约束与隔离措施的现状与改进策略[J]. 临床精神医学杂志，2010，20(2):131-133.

[7]Sailas E, Wahlbeck K．Restraint and Seclusion in psychiatric inpatient wards[J]．Curt Opin Psyehiat，2005，18：555-559．

(本文编辑张巧莲)

The clinical significance of the standard protective constraint process being used in psychiatric department

XU Ying1, ZHANG Jianhui2, XING Qiang2

(1DepartmentofNerveSurgery,MilitaryRegionGeneralHospital,Urumqi830000,China;2DepartmentofPsychiatric,AnningHospital,Urumqi830023,China)

ObjectiveTo explore the clinical significance of the standard protective constraint process used in psychiatric department. MethodsBefore the standard protective constraint process was implemented, inpatients who have been used the protective constraint process for five months were enrolled as the first group from January 1, 2015 to May 31, 2015. From June 1, 2015 to October 31, 2015, inpatients who have been used the standard protective constraint process for five months were enrolled as the second group. The protective constraint time and frequency of two groups of patients were compared. ResultsBefore carrying out the standard protective constraint process, total protective constraint ratio was 162.3% and total protective constraint time were 4 981 hours. After implementing the standard protective constraint process, total protective constraint ratio decreased to 130.0% and total protective constraint time decreased to 1 547 hours. The ratio of protective constraint， time and the incidence rate of undesirable events were decreased obviously in the second group, and the differences had statistical significance (P<0.05). The main reason for protective constraint was violent attacks, except the suicide and escaping, the other three differences had the statistical significance (P<0.05). ConclusionFor psychiatric department, implementing the standard protective constraint process can reduce the protective constraint ratio and regulate the nurses' protective constraint and reduce the undesirable events, too. This is a technique which is conform to the requirements of the times.

protective constraint; standard process; clinical significance

新疆乌鲁木齐市卫生局科学技术规划项目(201508)

徐英(1973-),女，副主任护师，本科，研究方向：神经外科护理。

邢强，男，副主任医师，研究方向：临床精神卫生,E-mail:58584151@qq.com。

R19

A

1009-5551(2016)10-1326-03

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.10.028

2016-03-10]